第十三章產(chǎn)前檢查與孕期保健

產(chǎn)前檢查與孕期保健包括對孕婦的定期產(chǎn)前檢查、指導(dǎo)妊娠期營養(yǎng)和用藥、及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。對胎兒宮內(nèi)情況進行監(jiān)護、保證孕婦和胎兒的健康直至安全分娩。目前一頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點?產(chǎn)前保健(prenatalcare)定義為：從妊娠開始到分娩前的整個時期，對孕婦及胎兒進行健康檢査以及對孕婦進行心理上的指導(dǎo)，包括早孕診斷、首次產(chǎn)前檢査和隨后的產(chǎn)前檢査及胎兒出生缺陷的篩査與診斷。

?圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)(perinatology)是研究在圍產(chǎn)期內(nèi)對圍產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健的一門科學(xué)，對降低圍產(chǎn)期母兒死亡率和病殘兒發(fā)生率、保障母兒健康具有重要意義。

?圍產(chǎn)期(perinatalperiod)指從妊娠滿28周（即胎兒體重≥1000g或身長≥35cm）至產(chǎn)后1周。目前二頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點3第一節(jié)產(chǎn)前檢查目前三頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點

產(chǎn)前檢查是監(jiān)測胎兒發(fā)育和宮內(nèi)生長環(huán)境，監(jiān)護孕婦各系統(tǒng)變化，促進健康教育與咨詢，提高妊娠質(zhì)量，減少出生缺陷的重要措施。規(guī)范和系統(tǒng)的產(chǎn)前檢查是確保母兒健康與安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前四頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點重點提示?妊振各期產(chǎn)前檢查的次數(shù)與內(nèi)容不同，首次檢查應(yīng)從確診妊娠早期開始。?預(yù)產(chǎn)期按末次月經(jīng)第l日推算。?四步觸診法是檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎方位及胎先露最基本方法。?骶恥外徑和坐骨結(jié)節(jié)間徑是骨盆外測量了解骨盆入口與出口的主要徑線。目前五頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點產(chǎn)前檢查(一）產(chǎn)前檢查的時間與次數(shù)（二）首次產(chǎn)前檢查1.病史2.全身檢查3.健康教育（三）妊娠中晩期檢查1.詢問孕婦2.全身檢査3.產(chǎn)科檢査（1）腹部檢査1）視診2）觸診3）聽診（2）骨盆測量4.胎兒情況5.輔助檢查6.進行孕婦衛(wèi)生宣教（3）陰道檢査（4）肛門指診檢査2）骨盆內(nèi)測量1）骨盆外測量①對角徑①骼棘間徑②骼嵴間徑③骶恥外徑④坐骨結(jié)節(jié)間徑⑤出口后矢狀徑⑥恥骨弓角度②坐骨棘間徑③坐骨切跡目前六頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點（一）產(chǎn)前檢查的時間與次數(shù)?從確診早孕時開始?首次檢查時間應(yīng)在6~8周為宜?妊娠20~36周期間：每4周檢查1次?妊娠37周后：每周檢查1次?共行產(chǎn)前檢查9~11次?高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)目前七頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點（二）首次產(chǎn)前檢查1.病史:（1）年齡（2）職業(yè)（3）本次妊娠過程（4）推算預(yù)產(chǎn)期(expecteddateofconfinement，EDC)：按末次月經(jīng)(lastmenstrualperiod，LMP)第1日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。（5）月經(jīng)史和孕產(chǎn)史（6）既往史和手術(shù)史（7）家族史（8）配偶情況：2.全身檢查

3.健康教育

目前八頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點（三）妊娠中晩期檢查

1.詢問孕婦有無異常情況出現(xiàn)，如頭痛、眼花、水腫、陰道流血、陰道分泌物異常、胎動變化、飲食、睡眠、運動情況等，經(jīng)檢査后給予相應(yīng)的處理。2.全身檢査測量血壓、體重(包括增長速度)，評估孕婦體重增長是否合理；檢察有無水腫及其他異常。復(fù)査血常規(guī)和尿常規(guī)，有無貧血和尿蛋白。目前九頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點3.產(chǎn)科檢査包括腹部檢查、產(chǎn)道檢査、陰道檢査及胎兒情況(胎心率、胎兒大小、胎位、胎動及羊水量)。適時行B型超聲檢査。（1）腹部檢査：孕婦排尿后仰臥在檢査床上，頭部稍墊高，暴露腹部，雙腿略屈曲稍分開，使腹肌放松。檢査者應(yīng)站在孕婦的右側(cè)。1）視診：2）觸診：先用軟尺測子宮長度及腹圍，子宮長度是從宮底到恥骨聯(lián)合上緣的距離，腹圍是平臍繞腹一周的數(shù)值。隨后進行四步觸診法(fourmaneuversofLeopold)檢査子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及胎先露是否銜接。目前十頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點四步觸診法目前十一頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點3）聽診：胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。枕先露時，胎心在臍右(左)下方；臀先露時，胎心在臍右(左)上方；肩先露時，胎心在靠近臍部下方聽得最清楚(圖13-2)。聽診部位取決于先露部和其下降程度。目前十二頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點（2）骨盆測量：骨盆大小及其形狀對分娩有直接影響，是決定胎兒能否順利經(jīng)陰道分娩的重要因素。產(chǎn)前檢査時應(yīng)作骨盆測量。骨盆測量分外測量和內(nèi)測量兩種：1）骨盆外測量(externa1pelvimetry)：產(chǎn)前檢查應(yīng)常規(guī)行骨盆外測量，能間接判斷骨盆大小及其形狀，操作簡便，用骨盆測量器測量以下徑線：目前十三頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點①骼棘間徑(interspinaldiameter，IS)：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂前上棘外緣的距離，正常值為23~26cm。目前十四頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點②骼嵴間徑(intercristaldiameter，IC)：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩骼嵴外緣最寬的距離，正常值為25~28cm。目前十五頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點③骶恥外徑(externalconjugate，EC)：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為18~20cm。目前十六頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點④坐骨結(jié)節(jié)間徑(intertuberousdiameter，IT)或稱出口橫徑(transverseoutlet，TO)：孕婦取仰臥位，兩腿向腹部彎曲，雙手抱雙膝，測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5~9.5cm。目前十七頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點⑤出口后矢狀徑(posteriorsagittaldiameterofoutlet)：為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度。檢査者戴手套的右手示指伸入孕婦肛門向骶骨方向，拇指置于孕婦體外骶尾部，兩指共同找到骶骨尖端，用骨盆出口測量器一端放在坐骨結(jié)節(jié)間徑中點，另一端放在骶骨尖端處，即可測量出口后矢狀徑，正常值為8~9cm。目前十八頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點⑥恥骨弓角度(angleofpubicarch)：兩手拇指指尖斜著對攏放置在恥骨聯(lián)合下緣左右兩拇指平放在恥骨降支上，測量所得兩拇指間角度為恥骨弓角度，正常值為90°，小于80°為不正常。目前十九頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點2）骨盆內(nèi)測量(internalpelvimetry)：測量時孕婦取仰臥截石位。妊娠24~36周、陰道松軟時測量為宜，過早測量陰道較緊，近預(yù)產(chǎn)期測量容易引起感染。主要測量的徑線有：①對角徑(diagonalconjugate，DC)：為骶岬上緣中點到恥骨聯(lián)合下緣的距離，正常值為12.5~13cm，此值減去1.5~2cm為骨盆入口前后徑的長度，稱為真結(jié)合徑(trueconjugate)，正常值為11cm。目前二十頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點檢査者將一手食、中指伸入陰道，用中指指尖觸到骶岬上緣中點，示指上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣，另一手示指標記此接觸點，抽出陰道內(nèi)的手指，測量其中指尖到此接觸點的距離，即為對角徑目前二十一頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點②坐骨棘間徑(biischialdiameter)：測量兩坐骨棘問的距離，正常值為10cm。方法為一手食、中指放入陰道內(nèi)，觸及兩側(cè)坐骨棘，估計其間的距離。也可用中骨盆測量器，所得數(shù)值較精確。目前二十二頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點③坐骨切跡(incisuraischiadica)寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動(圖13-12)，能容納3橫指(5.5~6cm)為正常，否則為中骨盆狹窄。目前二十三頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點（3）陰道檢査：在妊娠早期初診時，可作盆腔雙合診檢査。妊娠24周左右首次產(chǎn)前檢査時需測量對角徑。妊娠最后1個月內(nèi)應(yīng)避免陰道檢査。（4）肛門指診檢査：可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動度，并測量出口后矢狀徑。目前二十四頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點4.胎兒情況胎產(chǎn)式、胎方位、胎心率、胎兒大小(包括生長速度)、胎動及羊水量，必要時行B型超聲檢査。5.輔助檢查常規(guī)檢查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值、血細胞比容、白細胞總數(shù)及分類、血小板數(shù)、肝功能、腎功能、糖耐量、宮頸細胞學(xué)檢査、陰道分泌物、尿蛋白、尿糖、尿液鏡檢，根據(jù)具體情況作下列檢査：①出現(xiàn)妊娠合并癥，按需要進行血液化學(xué)、電解質(zhì)測定以及胸部X線透視、心電圖、乙型肝炎抗原抗體等項檢查；目前二十五頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點②對胎位不清、聽不清胎心者，應(yīng)行B型超聲檢査；③對高齡孕婦、有死胎死產(chǎn)史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病的孕婦，應(yīng)作唐氏篩査、檢測血甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、羊水細胞培養(yǎng)行染色體核型分析等。6.進行孕婦衛(wèi)生宣教，并預(yù)約下次復(fù)診日期。目前二十六頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點27第二節(jié)胎兒健康狀況評估目前二十七頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點重點提示?電子胎兒監(jiān)護通過連續(xù)觀察胎心及其與胎動和宮縮間的關(guān)系，評估胎兒宮內(nèi)安危情況。?無應(yīng)激試驗和縮宮素激惹試驗用以了解胎兒儲備能力。?於兒生物物理監(jiān)測包括無應(yīng)激試驗與超聲檢查，用以了解胎兒宮內(nèi)缺氧和酸中毒情況。?胎盤功能檢查可以間接了解胎兒宮內(nèi)健康狀況。目前二十八頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點胎兒健康狀況評估一、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的監(jiān)護（一）確定是否為高危兒（二）胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的內(nèi)容

1．妊娠早期2．妊娠中期3．妊娠晚期（1）定期產(chǎn)前檢查（2）胎動計數(shù)（3）胎兒影像學(xué)監(jiān)測及血流動力學(xué)監(jiān)測（4）電子胎兒監(jiān)護1）胎兒影像學(xué)監(jiān)測2）血流動力學(xué)監(jiān)測1）監(jiān)測胎心率①胎心率基線②胎心率一過性變化早期減速變異減速晚期減速2）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力①無應(yīng)激試驗②縮宮素激惹試驗3）胎兒生物物理監(jiān)測二、胎盤功能檢查1．胎動2．孕婦尿雌三醇值3．孕婦血清人胎盤生乳素測定三、胎兒成熟度檢査四、胎兒先天畸形及其遺傳性疾病的產(chǎn)前診斷1.羊水卵磷脂/鞘磷脂比值2.羊水泡沫試驗或震蕩試驗?zāi)壳岸彭揬總數(shù)七十五頁\編于十七點一、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的監(jiān)護（一）確定是否為高危兒①孕齡<37周或≥42周；②出生體重<2500g；③巨大兒(≥4000g)；④出生后l分鐘Apgar評分≤4分；⑤產(chǎn)時感染；⑥高危孕產(chǎn)婦的胎兒；⑦手術(shù)產(chǎn)兒；⑧新生兒的兄姐有新生兒期死亡；⑨雙胎或多胎兒。目前三十頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點（二）胎兒宮內(nèi)監(jiān)護的內(nèi)容

1．妊娠早期行婦科檢査確定子宮大小及是否與孕周相符；B型超聲檢査在妊娠第5周見到妊娠囊；妊娠6周時，可見到胚芽和原始心管搏動；妊娠9~13+6周B型超聲測量胎兒頸項透明層(nucha1translucency，NT)和胎兒發(fā)育情況。2．妊娠中期借助手測宮底高度或尺測子宮長度和腹圍，判斷胎兒大小及是否與孕周相符；監(jiān)測胎心率；應(yīng)用B型超聲檢測胎頭發(fā)育、結(jié)構(gòu)異常的篩査與診斷；胎兒染色體異常的篩査與診斷。3．妊娠晚期除產(chǎn)科檢查外還應(yīng)詢問孕婦自覺癥狀，監(jiān)測心率、血壓變化，下肢水腫及必要的全身檢査。目前三十一頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點（1）定期產(chǎn)前檢查：手測宮底高度或尺測子宮長度和腹圍，了解胎兒大小、胎產(chǎn)式、胎方位和胎心率。（2）胎動計數(shù)：胎動監(jiān)測是通過孕婦自測評價胎兒宮內(nèi)情況最簡便有效的方法之一。隨著孕周增加，胎動逐漸由弱變強，至妊娠足月時，胎動又因羊水量減少和空間減小而逐漸減弱。若胎動計數(shù)≥6次/2小時為正常，<6次/2小時或減少50%者提示胎兒缺氧可能。（3）胎兒影像學(xué)監(jiān)測及血流動力學(xué)監(jiān)測目前三十二頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點1）胎兒影像學(xué)監(jiān)測：B型超聲是目前使用最廣泛的胎兒影像學(xué)監(jiān)護儀器，可以觀察胎兒大小(包括胎頭雙頂徑、腹圍、股骨長)、胎動及羊水情況；還可以進行胎兒畸形篩查，發(fā)現(xiàn)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和胎兒體表畸形，且能判定胎位及胎盤位置、胎盤成熟度。對可疑胎兒心臟異常者可應(yīng)用胎兒超聲心動診斷儀對胎兒心臟的結(jié)構(gòu)與功能進行檢查。2）血流動力學(xué)監(jiān)測：彩色多普勒超聲檢查能監(jiān)測胎兒臍動脈和大腦中動脈血流。臍動脈血流常用指標有收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值(S/D)、搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)，隨妊娠期增加，這些指標值應(yīng)下降。尤其在舒張末期臍動脈無血流時，提示胎兒將在1周內(nèi)死亡。目前三十三頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點（4）電子胎兒監(jiān)護：電子胎兒監(jiān)護儀在臨床廣泛應(yīng)用，能夠連續(xù)觀察和記錄胎心率(fetalheartrate，F(xiàn)HR)的動態(tài)變化，也可了解胎心與胎動及宮縮之間的關(guān)系，評估胎兒宮內(nèi)安危情況。監(jiān)護可在妊娠34周開始，高危妊娠孕婦酌情提前。1）監(jiān)測胎心率①胎心率基線(FHR-baseline，BFHR)：指在無胎動和無子宮收縮影響時，10分鐘以上的胎心率平均值。正常變異的胎心率基線由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)共同調(diào)節(jié)。目前三十四頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點胎心率基線包括每分鐘心搏次數(shù)(beatsperminute，bpm)及FHR變異(FHRvariability)。正常FHR為110~160bpm；FHR>160bpm或<110bpm歷時10分鐘，稱為心動過速(tachycardia)或心動過緩(bradycardia)。FHR變異指FHR有小的周期性波動。胎心率基線擺動(baselineoscillation)包括胎心率的擺動幅度和擺動頻率。擺動幅度指胎心率上下擺動波的高度，振幅變動范圍正常為6~25bpm。擺動頻率是指1分鐘內(nèi)波動的次數(shù)，正常為≥6次。目前三十五頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點基線波動活躍則頻率增高，基線平直則頻率降低或消失，基線擺動表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失，提示胎兒儲備能力喪失(圖13-13)。目前三十六頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點②胎心率一過性變化：受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢，隨后又能恢復(fù)到基線水平，稱為胎心率一過性變化，是判斷胎兒安危的重要指標。加速(acceleration)指宮縮時胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)時間>15秒，是胎兒良好的表現(xiàn)，原因可能是胎兒軀干局部或臍靜脈暫時受壓。散發(fā)的、短暫的胎心率加速是無害的。但臍靜脈持續(xù)受壓則發(fā)展為減速。減速(deceleration)指隨宮縮時出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢，分3種：目前三十七頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點i）早期減速(earlydeceleration，ED)：特點是FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時開始，F(xiàn)HR曲線最低點與宮縮曲線高峰相一致，即波谷對波峰，下降幅度<50bpm，持續(xù)時間短，恢復(fù)快(圖13-14)目前三十八頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點ii）變異減速(variabledeceleration，VD)：特點是胎心率減速與宮縮無固定關(guān)系，下降迅速且下降幅度大(>70bpm)，持續(xù)時間長短不一，但恢復(fù)迅速(圖13_15)。一般認為宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。目前三十九頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點iii）晚期減速(latedeceleration，LD)：特點是FHR減速多在宮縮高峰后開始出現(xiàn)，即波谷落后于波峰，時間差多在30~60秒，下降幅度<50bpm，胎心率恢復(fù)水平所需時間較長(圖13-l6)。晩期減速一般認為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)。圖13-16胎心率晚期減速目前四十頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點

2）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力①無應(yīng)激試驗(non-stresstest，NST)：指在無宮縮、無外界負荷刺激下，對胎兒進行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒儲備能力。本試驗根據(jù)胎心率基線、胎動時胎心率變化(變異、減速和加速)等分為有反應(yīng)型NST、可疑型NST和無反應(yīng)型NST，見表13-2。目前四十一頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點表13-2NST的評估及處理(SOGC指南，2007年)參數(shù)反應(yīng)型NST可疑型NST無反應(yīng)型NST基線110~160次/分100~110次/分>160次/分<30分鐘基線上升胎心過緩<100次/分胎心過速>160次/分>30分鐘基線不確定變異6~25次/分(中等變異)≤5次/分(無變異及最小變異)≤5次/分≥25次/分>10分鐘正弦型減速無減速或者偶發(fā)變異減速持續(xù)短于30秒變異減速持續(xù)30~60秒變異減速持續(xù)時間超過60秒晚期減速加速(足月胎兒)20分鐘內(nèi)≥2次加速超過15次/分，持續(xù).15秒20分鐘內(nèi)<2次加速超過15次/分，持續(xù)15秒20分鐘<1次加速超過15次/分，持續(xù)15秒處理觀察或者進一步評估需要進一步評估(復(fù)査NST)全面評估胎兒狀況生物物理評分及時終止妊娠目前四十二頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點

②縮宮素激惹試驗(oxytocincha1lengetest，OCT)：又稱為宮縮應(yīng)激試驗(contractionstresstest，CST)，其原理為誘發(fā)宮縮，并用胎兒監(jiān)護儀記錄胎心率變化，了解胎盤于宮縮時一過性缺氧的負荷變化，測定胎兒的儲備能力。有兩種方法可以誘導(dǎo)宮縮產(chǎn)生：靜脈內(nèi)滴注縮宮素；乳頭刺激法，透過衣服摩擦乳頭2分鐘直到產(chǎn)生宮縮。CST/OCT的評估及處理(美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會，2009年)，見表13-3。目前四十三頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點表13-3CST/OCT的評估及處理I類滿足下列條件：胎心率基線110~160次/分基線變異為中度變異.沒有晩期減速及變異減速存在或者缺乏早期減速、加速提示觀察時胎兒酸堿平衡正常，可常規(guī)監(jiān)護，不需采取特殊措施。II類除了第I類和第III類胎心監(jiān)護的其他情況均劃為第II類。尚不能說明存在胎兒酸堿平衡紊亂，但是應(yīng)該綜合考慮臨床情況、持續(xù)胎兒監(jiān)護、采取其他評估方法來判定胎兒有無缺氧，可能需要宮內(nèi)復(fù)蘇來改善胎兒狀況。III類有兩種情況：1）胎心率基線無變異且存在下面之一復(fù)發(fā)性晚期減速復(fù)發(fā)性變異減速胎心過緩(胎心率基線<110次/分)2）正弦波型提示在觀察時胎兒存在酸堿平衡失調(diào)即胎兒缺氧，應(yīng)該立即采取相應(yīng)措施糾正胎兒缺氧，包括改變孕婦體位、給孕婦吸氧、停止縮宮素使用、抑制宮縮、糾正孕婦低血壓等措施，如果這些措施均不奏效，應(yīng)該緊急終止妊娠。目前四十四頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點3）胎兒生物物理監(jiān)測：1980年Manning利用電子胎兒監(jiān)護和B型超聲聯(lián)合檢測胎兒宮內(nèi)缺氧和胎兒酸中毒情況。綜合監(jiān)測比任何單獨監(jiān)測更準確。Manning評分法，見表13-4。滿分為10分，l0~8分無急慢性缺氧，8~6分可能有急或慢性缺氧，6~4分有急或慢性缺氧，4~2分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧。目前四十五頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點表13-4Manning評分法項目2分(正常)0分(異常)無應(yīng)激試驗(20分鐘)≥2次胎動伴胎心加速≥15bpm，持續(xù)≥l5秒<2次胎動，胎心加速<15bpm，持續(xù)<15秒胎兒呼吸運動(30分鐘)≥l次，持續(xù)≥30秒無或持續(xù)<30秒胎動(30分鐘)≥3次軀干和肢體活動(連續(xù)出現(xiàn)計l次)≤2次軀干和肢體活動無活動或肢體完全伸展肌張力≥1次軀干和肢體伸展復(fù)屈，手指攤開合攏無活動；肢體完全伸展；伸展緩慢，部分復(fù)屈羊水量最大羊水暗區(qū)垂直直徑≥2cm無或最大暗區(qū)垂直直徑<2cm目前四十六頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點二、胎盤功能檢查1．胎動與胎盤功能狀態(tài)關(guān)系密切，胎盤功能低下時，胎動較前期有所減少。2．孕婦尿雌三醇值用于評估胎兒胎盤單位功能。24小時尿>l5mg為正常值，10~15mg為警戒值，<10mg為危險值。也可測尿雌激素/肌酐比值，>15為正常值，10~15為警戒值，<10為危險值。有條件者還可測血清游離雌三醇值，正常足月妊娠時臨界值為40nmol/L，低于此值提示胎盤功能低下。3．孕婦血清人胎盤生乳素(humanplacenta1lactogen，hPL)測定足月妊娠hPL值為4~11mg/L。若該值于足月妊娠時<4mg/L，或突然降低50%，提示胎盤功能低下。目前四十七頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點三、胎兒成熟度檢査測定胎兒成熟度(fetalmaturity)的方法，除計算胎齡、測子宮長度、腹圍[胎兒體重(g)=宮高(cm)×腹圍(cm)+200]及B型超聲測量(BPD>8.5cm)外，還可通過經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，進行下列項目檢測。1.羊水卵磷脂/鞘磷脂(lecithin/sphingomyelin，L/S)比值該值>2，提示胎兒肺成熟。能測出羊水磷脂酰甘油，提示胎兒肺成熟。此值更可靠。2.羊水泡沫試驗(foamstabilitytest)或震蕩試驗是一種快速而簡便測定羊水中表面活性物質(zhì)的試驗。若兩管液面均有完整的泡沫環(huán)，提示胎肺成熟。目前四十八頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點四、胎兒先天畸形及其遺傳性疾病的產(chǎn)前診斷見第十四章第三節(jié)“產(chǎn)前診斷”。目前四十九頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點50第三節(jié)孕婦管理目前五十頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點?孕婦系統(tǒng)保健實行三級管理，及早發(fā)現(xiàn)高危孕婦并及時轉(zhuǎn)診。?建立孕婦系統(tǒng)保健手冊制度，提高產(chǎn)科疾病防治與管理質(zhì)量。?系統(tǒng)產(chǎn)前檢查，篩查出具有高危因素的孕婦，及早評估與診治。重點提示目前五十一頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點1.實行孕婦系統(tǒng)保健的三級管理2.使用孕婦系統(tǒng)保健手冊3.對高危妊娠進行篩查、監(jiān)護和管理孕婦管理目前五十二頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點孕婦系統(tǒng)管理指從確診妊娠開始，到產(chǎn)后42日之內(nèi)，以母兒共同為監(jiān)護對象，按照妊娠各期所規(guī)定的一些必査和備査項目，進行系統(tǒng)檢査、監(jiān)護和保健指導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)高危情況，及時轉(zhuǎn)診治療和住院分娩及產(chǎn)后隨訪，以確保母嬰安全與健康的系統(tǒng)管理。目前五十三頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點1.實行孕婦系統(tǒng)保健的三級管理對孕產(chǎn)婦開展系統(tǒng)管理，做到醫(yī)療與預(yù)防緊密結(jié)合，加強產(chǎn)科工作的系統(tǒng)性以保證產(chǎn)科質(zhì)量，并使有限的人力物力發(fā)揮更大的社會和經(jīng)濟效益。現(xiàn)在我國城市開展醫(yī)院三級管理(市、區(qū)、街道)和婦幼保健機構(gòu)三級管理(市、區(qū)、基層衛(wèi)生院)，在農(nóng)村也開展了三級管理(縣醫(yī)院和縣婦幼保健站、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村婦幼保健人員)，實行孕產(chǎn)婦劃片分級管理，并健全相互間會診、轉(zhuǎn)診等制度，及早發(fā)現(xiàn)高危孕婦并轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進行會診和監(jiān)護處理。目前五十四頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點2.使用孕婦系統(tǒng)保健手冊建立孕婦系統(tǒng)保健手冊制度，是為了加強對孕婦系統(tǒng)管理，提高產(chǎn)科疾病防治與管理質(zhì)量，降低“三率”(孕產(chǎn)婦死亡率、圍產(chǎn)兒死亡率和病殘兒出生率)。保健手冊需從確診早孕時開始建冊，系統(tǒng)管理直至產(chǎn)褥期結(jié)束(產(chǎn)后滿6周)。手冊應(yīng)記錄每次產(chǎn)前檢査時的孕婦與胎兒情況及處理意見，在醫(yī)院住院分娩時應(yīng)提交孕產(chǎn)婦保健手冊，出院時需將住院分娩及產(chǎn)后母嬰情況填寫完整后將手冊交還給產(chǎn)婦，由產(chǎn)婦交至居住的基層醫(yī)療保健組織，以便進行產(chǎn)后訪視(共3次，分別是出院3日內(nèi)、產(chǎn)后14日、產(chǎn)后28日)，產(chǎn)后訪視結(jié)束后將保健手冊匯總至縣、區(qū)婦幼保健所進行詳細的統(tǒng)計分析。目前五十五頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點3.對高危妊娠進行篩查、監(jiān)護和管理通過系統(tǒng)的產(chǎn)前檢査，盡早篩查出具有局危因素的孕婦，及早給予評估與診治。妊娠早期應(yīng)注意孕產(chǎn)史，特別是不良孕產(chǎn)史如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史，生殖道手術(shù)史，有無畸形胎兒或幼兒智力低下史；有無妊娠合并癥，如慢性高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎疾病、血液病、神經(jīng)和精神疾病等，及時請相關(guān)學(xué)科會診，不宜繼續(xù)妊娠者應(yīng)告知并及時終止妊娠；高危孕婦繼續(xù)妊娠者，應(yīng)評估是否轉(zhuǎn)診。對妊娠中晚期出現(xiàn)的異常情況，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎兒生長受限、胎盤和羊水異常等高危妊娠者應(yīng)加強管理及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，以確保每兒安全，不斷提高高危妊娠管理的“三率”(高危妊娠檢出率、高危妊娠隨診率、高危妊娠住院分娩率)，這是降低孕產(chǎn)婦死亡率、圍產(chǎn)兒死亡率和病殘兒出生率的重要手段。目前五十六頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點57第四節(jié)孕期營養(yǎng)目前五十七頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點重點提示?孕期營養(yǎng)與胎兒生長和智力發(fā)育密切相關(guān)，所需營養(yǎng)必須高于非任振期°?適時控制與監(jiān)測孕婦體重變化，有利于母兒健康。目前五十八頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點孕期營養(yǎng)1.熱量2.蛋白質(zhì)3.糖類4.微量元素（1）鐵（2）鈣（3）鋅（4）碘（5）硒（6）鉀5.維生素（1）維生素A（2）維生素B族（3）維生素C（4）維生素D妊娠期所需的營養(yǎng)必須高于非妊娠期妊娠期需監(jiān)測孕婦體重變化孕期營養(yǎng)目前五十九頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點妊娠期監(jiān)測孕婦體重變化妊娠期需監(jiān)測孕婦體重變化。較理想的增長速度為妊娠早期共增長1~2kg；妊娠中期及晚期，每周增長0.3~0.5kg(肥胖者每周增長0.3kg)，總增長10~12kg(肥胖孕婦增長7~9kg)。凡每周增重小于0.3kg或大于0.55kg者，應(yīng)適當調(diào)整其能量攝人，使每周體重增量維持在0.5kg左右。目前六十頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點孕期營養(yǎng)1.熱量妊娠期間每日至少應(yīng)增加100~300kca1熱量。按適當比例進食，蛋白質(zhì)占15%，脂肪占20%，糖類占65%。我國漢族飲食習(xí)慣，熱量主要來源于糧食占65%，其余35%來自食用油、動物性食品、蔬菜和水果。2.蛋白質(zhì)我國營養(yǎng)學(xué)會提出在妊娠4~6個月期間，孕婦進食蛋白質(zhì)每日應(yīng)增加15g，在妊娠7~9個月期間，每日應(yīng)增加25g。若在妊娠期攝取蛋白質(zhì)不足，會造成胎兒腦細胞分化緩慢，導(dǎo)致腦細胞總數(shù)減少，影響智力。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)主要來源于動物，如肉類、牛奶、雞蛋、奶酪、雞肉和魚，能提供最佳搭配的氨基酸，尤其是牛奶。3.糖類是機體主要供給熱量的食物。孕婦主食中糖類主要是淀粉，妊娠中期以后，每日進主食0.4~0.5kg，可以滿足需要。目前六十一頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點4.微量元素除了鐵，幾乎所有的微量元素均可在平時的食物中得到補充。（1）鐵：妊娠4個月后，約有300mg鐵進人胎兒和胎盤，500mg鐵儲存在孕婦體內(nèi)，有需要時合成血紅蛋白。我國營養(yǎng)學(xué)會建議孕婦每日膳食中鐵的供應(yīng)量為28mg，因很難從膳食中得到補充，故主張妊娠4個月開始口服硫酸亞鐵0.3g，每日1次。（2）鈣：妊娠晚期，孕婦體內(nèi)30g鈣儲存在胎兒內(nèi)，其余大部分鈣在孕婦骨骼中存儲，可隨時動員參與胎兒生長發(fā)育。妊娠期增加鈣的攝入，以保證孕婦骨骼中的鈣不致因滿足胎兒對鈣的需要而被大量消耗。我國營養(yǎng)學(xué)會建議自妊娠16周起每日攝人鈣1000mg，于妊娠晚期增至1500mg。（3）鋅：也是蛋白質(zhì)和酶的組成部分，對胎兒生長發(fā)育很重要。若孕婦于妊娠后3個月報人鋅不足，可導(dǎo)致胎兒生長受限、矮小癥、流產(chǎn)、性腺發(fā)育不良、皮膚疾病等。推薦孕婦于妊娠3個月后，每日從飲食中補鋅20mg。孕婦血鋅正常值為7.7~23.0μmol/L。（4）碘：妊娠期碘的需要量增加，若孕婦膳食中碘的供給量不足，可發(fā)生胎兒甲狀腺功能減退和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良。我國營養(yǎng)學(xué)會推薦在整個妊娠期，每日膳食中碘的供給量為l75μg，提倡在整個妊娠期服用含碘食鹽。（5）硒：是谷胱甘肽過氧化物酶的重要組成部分。若孕婦膳食中硒缺乏，會引起胎兒原發(fā)性心肌炎和孕婦圍產(chǎn)期心肌炎。（6）鉀：妊娠中期后，孕婦血鉀濃度下降約0.5mmol/L。若血鉀過低，臨床表現(xiàn)和非妊娠期相同，引起乏力、惡心、嘔吐、堿中毒。目前六十二頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點5.維生素參與機體重要的生理過程，是生命活動中不可缺少的物質(zhì)，主要從食物中獲取，分為水溶性(維生素B族、C)和脂溶性(維生素A、D、E、K)兩類。（1）維生素A：又稱為視黃醇。我國推薦每日膳食中孕婦視黃醇當量為1000μg。維生素A主要存在于動物性食物中，如牛奶、肝等。若孕婦體內(nèi)缺乏維生素A，孕婦發(fā)生夜盲、貧血、早產(chǎn)，胎兒可能致畸(唇裂、腭裂、小頭畸形等)。（2）維生素B族：尤其是葉酸供給量應(yīng)增加。我國推薦孕婦每日膳食中葉酸供給量為0.8mg，特別是在妊娠前3個月。妊娠早期葉酸缺乏，容易發(fā)生胎兒神經(jīng)管缺陷畸形。葉酸的重要來源是谷類食品。在妊娠前3個月最好口服葉酸5mg，每日1次。（3）維生素C：為形成骨骼、牙齒、結(jié)締組織所必需。我國推薦孕婦每日膳食中維生素C供給量為80mg。多吃新鮮水果和蔬菜，建議口服維生素C200mg，每日3次。（4）維生素D：主要是維生素D2和D3。我國推薦孕婦每日膳食中維生素D的供給量為l0μg。魚肝油含量最多，其次為肝、蛋黃、魚。若孕婦缺乏維生素D，可影響胎兒骨骼發(fā)育。目前六十三頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點64第五節(jié)產(chǎn)科合理用藥目前六十四頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點重點提示?著床前期用藥對胚胎影響不大。?囊胚著床后至12周是藥物的致畸期，不宜應(yīng)用C、D、X級藥物。?妊娠12周以后藥物致畸作用減弱，但對生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的影響還會存在。目前六十五頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點產(chǎn)科合理用藥1.妊娠期母體藥物或化合物代謝的特點（1）吸收（2）分布（3）生物轉(zhuǎn)化（4）排泄2.藥物對不同妊娠時期的影響3.孕產(chǎn)婦用藥原則4.藥物對胎兒的危害性等級目前六十六頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點1.妊娠期母體藥物或化合物代謝的特點（1）吸收：受妊娠期高雌、孕激素水平的影響，消化系統(tǒng)張力降低，動力下降，胃腸蠕動減慢，使吸收更加完全。胃酸和蛋白酶分泌減少，弱酸性藥物吸收率降低，弱堿性藥物吸收率增加。（2）分布：藥物在體內(nèi)的分布與藥物和組織、血漿蛋白的結(jié)合情況有關(guān)。從妊娠早期開始，血容量逐漸增加，妊娠32~34周達高峰并持續(xù)到分娩，使藥物分布容積增加，血藥濃度下降。血漿蛋白尤其是白蛋白減少，使游離狀態(tài)的藥物增多，一方面藥物活性增加，另一方面易通過胎盤擴散進入胎兒體內(nèi)，增加胎兒風(fēng)險。（3）生物轉(zhuǎn)化：妊娠晩期，肝酶系統(tǒng)活力降低；高雌激素水平使膽汁在肝內(nèi)淤積，影響藥物生物轉(zhuǎn)化與排泄。目前六十七頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點（4）排泄：腎臟是藥物排泄的主要器官，其次為腸道，很少部分通過唾液腺、汗腺排泄。從妊娠早期開始，腎臟血流量、腎小球濾過率逐漸增加，加速了藥物經(jīng)腎，臟的排泄，使藥物半衰期縮短。（5）胎盤屏障的作用：在藥代動力學(xué)上，胎盤的作用主要是轉(zhuǎn)運功能、受體表達以及生物轉(zhuǎn)化作用。隨著妊娠進展，這些功能也發(fā)生相應(yīng)變化。胎盤對藥物的轉(zhuǎn)運受藥物本身理化性質(zhì)影響，分子量小、脂溶性高、血漿蛋白結(jié)合率低、非極性的藥物容易到達胎兒。胎盤有多種內(nèi)源性、外源性受體表達，包括：β-腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、表皮生長因子、葉酸、胰島素、維甲酸類等多種受體。受體的存在增加了胎盤轉(zhuǎn)運量。胎盤的生物轉(zhuǎn)化作用使某些藥物的中間產(chǎn)物或終產(chǎn)物獲得致畸活性，如苯妥英、利福平、抗組胺藥、己烯雌酚等。目前六十八頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點2.藥物對不同妊娠時期的影響

妊娠期間，藥物可影響母體內(nèi)分泌、代謝等，間接影響胚胎、胎兒，也可通過胎盤屏障直接影響胎兒。最嚴重的藥物毒性是影響胚胎分化和發(fā)育，導(dǎo)致胎兒畸形和功能障礙，與用藥時的胎齡密切相關(guān)。著床前期是卵子受精至受精卵著床于子宮內(nèi)膜前的一段時期，指受精后2周內(nèi)。此期的受精卵與母體組織尚未直接接觸，還在輸卵管腔或?qū)m腔分泌液中，故著床前期用藥對其影響不大，藥物影響囊胚的必備條件是藥物必須進入分泌液中一定數(shù)量才能起作用，若藥物對囊胚的毒性極強，可以造成極早期流產(chǎn)。晚期囊胚著床后至12周左右是藥物的致畸期，是胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育、不斷形成的階段，首先是心臟、腦開始分化發(fā)育，隨后是眼、四肢等。此時孕婦用藥，其毒性能干擾胚胎、胎兒組織細胞的正常分化，任何部位的細胞受到藥物毒性的影響，均可能造成某一部位的組織或器官發(fā)生畸形。藥物毒性作用出現(xiàn)越早，發(fā)生畸形可能越嚴重。妊娠12周以后直至分娩，胎兒各器官已形成，藥物致畸作用明顯減弱。但對于尚未分化完全的器官，如生殖系統(tǒng)，某些藥物還可能對其產(chǎn)生影響，而神經(jīng)系統(tǒng)因在整個妊娠期間持續(xù)分化發(fā)育，故藥物對神經(jīng)系統(tǒng)的影響可以一直存在。分娩期用藥也應(yīng)考慮到對即將出生的新生兒有無影響。目前六十九頁\總數(shù)七十五頁\編于十七點3.孕產(chǎn)婦用藥原則