第九章第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理

《內(nèi)科護(hù)理》（第3版）第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理目前一頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理福建省閩東衛(wèi)生學(xué)校楊建生

目前二頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握腦血管疾病病人的身心狀況和主要護(hù)理措施熟悉腦血管疾病病人的危險(xiǎn)因素、影像學(xué)檢查特點(diǎn)、治療要點(diǎn)及常見護(hù)理診斷/問題了解常見腦血管疾病的病因與發(fā)病機(jī)制、護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理評價(jià)第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理目前三頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)

重點(diǎn)各種腦血管病特點(diǎn)、護(hù)理措施難點(diǎn)身體狀況，吞咽障礙、腦疝及用藥護(hù)理第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理目前四頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)【概述】腦血管疾病依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間，不足24小時(shí)者稱短暫性腦缺血發(fā)作，超過24小時(shí)者稱腦卒中。分為缺血性卒中和出血性卒中，前者又稱為腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞；后者包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理目前五頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)血管壁病變:以動脈粥樣硬化為最常見血液成分及血液流變學(xué)異常:如血液粘稠度增高、凝血機(jī)制異常心臟病和血流動力學(xué)改變:如血壓的急驟波動、心瓣膜病、心房顫動病因目前六頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)危險(xiǎn)因素?zé)o法干預(yù)的因素如年齡、性別、種族和遺傳因素等?？筛深A(yù)的因素高血壓、心臟病、糖尿病是最重要的危險(xiǎn)因素；其次有高脂血癥、血黏度增高、無癥狀性頸動脈雜音、吸煙、飲酒、肥胖、眼底動脈硬化、口服避孕藥、飲食因素（鹽攝入量、肉類和含飽和脂肪酸的動物油食用量）等。目前七頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容短暫性腦缺血發(fā)作

二腦梗死三

一腦出血四蛛網(wǎng)膜下腔出血第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理目前八頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景：馬女士，61歲。3小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，每次持續(xù)數(shù)分鐘，有時(shí)伴左側(cè)肢體無力，每次持續(xù)約1-2分鐘，自行緩解。診斷為“短暫性腦缺血發(fā)作”。工作任務(wù)：1．觀察病情2．做好健康指導(dǎo)第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——短暫性腦缺血發(fā)作

目前九頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)概述護(hù)理評估護(hù)理診斷/問題護(hù)理措施第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——短暫性腦缺血發(fā)作目前十頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)【概述】短暫性腦缺血發(fā)作是由顱內(nèi)動脈病變致腦動脈一過性供血不足引起的腦或視網(wǎng)膜短暫性、局灶性功能障礙發(fā)作一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，最長不超過24小時(shí)好發(fā)于中老年人，男性多于女性，與高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病、血液成分改變及血流動力學(xué)變化等多種因素有關(guān)第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——短暫性腦缺血發(fā)作目前十一頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)動脈粥樣硬化病史，高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥、頸椎病及嚴(yán)重貧血等病史發(fā)病前有無血壓明顯升高、急性血壓過低、急劇的頭部轉(zhuǎn)動和頸部伸屈及嚴(yán)重失水等血流動力學(xué)改變（一）健康史

【護(hù)理評估】

第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——短暫性腦缺血發(fā)作目前十二頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)多突然起病，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失的癥狀和體征，歷時(shí)短暫，數(shù)分鐘達(dá)到高峰，持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘緩解，可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀相似，不遺留后遺癥。

（二）身體狀況目前十三頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作病變對側(cè)發(fā)作性單癱、輕偏癱、對側(cè)面部輕癱，可伴有對側(cè)偏身感覺障礙和對側(cè)同向性偏盲。頸內(nèi)動脈分支眼動脈缺血——病變側(cè)單眼一過性黑蒙或失明；優(yōu)勢半球缺血時(shí)——失語和失用椎-基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作常見癥狀有眩暈、嘔吐及平衡障礙，眼球運(yùn)動異常和復(fù)視。特征性癥狀為跌倒發(fā)作、短暫性全面性遺忘、雙眼視力障礙發(fā)作（二）身體狀況第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——短暫性腦缺血發(fā)作目前十四頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)病人易產(chǎn)生緊張、焦慮和恐懼；部分病人因缺乏相關(guān)知識而麻痹大意（三）心理-社會狀況頭顱CT或MRI檢查多正常數(shù)字減影血管造影(DSA)及彩色經(jīng)顱多普勒（TCD）可見動脈狹窄血脂、血液流變學(xué)檢查，血黏度增高及血小板聚集性增加（四）輔助檢查第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——短暫性腦缺血發(fā)作目前十五頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)（五）治療要點(diǎn)治療原則是去除病因和誘因，減少及預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)腦功能藥物治療多采用抗血小板聚集藥：阿司匹林、氯吡格雷和雙嘧達(dá)莫；抗凝藥物：肝素、低分子肝素和華法林等擴(kuò)容、溶栓、降纖酶治療或應(yīng)用活血化瘀性中藥制劑頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、頸動脈血管成形和支架植入術(shù)第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——短暫性腦缺血發(fā)作目前十六頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)【常見護(hù)理診斷/問題

】

有跌倒的危險(xiǎn)與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)及一過性失明等有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦卒中知識缺乏：缺乏疾病的防治知識第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——短暫性腦缺血發(fā)作目前十七頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)【護(hù)理措施】

（一）一般護(hù)理（二）病情觀察（三）用藥護(hù)理（五）健康指導(dǎo)（四）心理護(hù)理

第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——短暫性腦缺血發(fā)作目前十八頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)合理休息與運(yùn)動，并采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施，避免跌倒和受傷。發(fā)作時(shí)臥床休息，枕頭不宜太高（以15°～20°為宜）；仰頭或頭部轉(zhuǎn)動時(shí)應(yīng)緩慢、動作輕柔，轉(zhuǎn)動幅度不宜過大。頻繁發(fā)作的病人應(yīng)避免重體力勞動，必要時(shí)入廁、沐浴及外出活動時(shí)應(yīng)有家人陪伴。一般護(hù)理

目前十九頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)頻繁發(fā)作的病人應(yīng)注意觀察和記錄每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間和伴隨癥狀。觀察病人肢體無力或麻木是否減輕或加重，有無頭痛、頭暈或其它腦功能受損的表現(xiàn)，警惕完全性缺血性腦卒中的發(fā)生。

病情觀察

目前二十頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)用藥護(hù)理遵醫(yī)囑應(yīng)用抗血小板聚集藥阿司匹林或氯吡格雷，主要不良反應(yīng)有惡心、腹痛、腹瀉和皮疹，偶可出現(xiàn)可逆性粒細(xì)胞減少，應(yīng)定期監(jiān)測血常規(guī)與凝血機(jī)制抗凝藥首選肝素，用藥過程中應(yīng)觀察有無出血傾向，有消化性潰瘍和嚴(yán)重高血壓者禁用第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——短暫性腦缺血發(fā)作目前二十一頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)疾病知識指導(dǎo)：說明積極治療病因，避免危險(xiǎn)因素的重要性；介紹吸煙、酗酒、肥胖及飲食因素與腦血管病的關(guān)系；對頻繁發(fā)作的病人應(yīng)盡量減少獨(dú)處時(shí)間，避免發(fā)生意外飲食指導(dǎo)：選擇低鹽、低糖、低脂、豐富維生素及少刺激性的食物，戒煙酒用藥指導(dǎo)：堅(jiān)持長期服用抗血小板聚集健康指導(dǎo)目前二十二頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景：陳女士，45歲，風(fēng)濕性心臟病伴房顫9年。今日下午突然左側(cè)肢體癱瘓、失語、偏身感覺障礙，查腦脊液正常。急診以“腦栓塞”收入院。入院后護(hù)士判斷該患者可經(jīng)口進(jìn)食，但吞咽困難。工作任務(wù)：

1．密切觀察病情2．做好病人吞咽困難的護(hù)理第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——腦梗死

目前二十三頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)護(hù)理評估護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理診斷/問題護(hù)理評價(jià)第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——腦梗死目前二十四頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)腦梗死是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，又稱缺血性腦卒中。定義目前二十五頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)

腦梗死臨床最常見的類型為腦血栓形成和腦栓塞腦血栓形成以動脈分叉處多見，最常見最基本的病因?yàn)槟X動脈粥樣硬化。易在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常等情況下，由于心排血量減少、血壓下降、血流緩慢及血液黏稠度增加而形成腦栓塞栓子來源可分為心源性、非心源性和來源不明性栓子三大類，最常見的原因是心源性栓子【概述】第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——腦梗死目前二十六頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)目前二十七頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)黃色區(qū)域?yàn)槟X血栓好發(fā)部位目前二十八頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)動脈粥樣硬化、高血壓、高脂血癥、糖尿病及短暫性腦缺血發(fā)作病史風(fēng)濕性心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎及心肌梗死，心臟手術(shù)、長骨骨折、血管內(nèi)介入治療等病史誘因失水、大出血、心力衰竭及心律失常等長期攝入高鈉、高脂飲食、煙酒嗜好、腦卒中家族史（一）健康史【護(hù)理評估】

第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——腦梗死目前二十九頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)腦血栓形成好發(fā)于中老年人，發(fā)病前可有等前驅(qū)癥狀常在安靜狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病，多在幾小時(shí)或1～2天內(nèi)發(fā)展達(dá)到高峰，重者病情進(jìn)展快，可出現(xiàn)昏迷、顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥，甚至死亡神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)視病變部位和病變范圍而定（二）身體狀況腦栓塞以青壯年多見，多在活動中急驟發(fā)病意識障礙常較輕且很快恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)局灶表現(xiàn)與腦血栓形成相似部分病人可伴有腎、脾、腸、肢體及視網(wǎng)膜等血管栓塞的表現(xiàn)第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——腦梗死目前三十頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)幾種步態(tài)目前三十一頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)常出現(xiàn)自卑、消極或急躁心理（三）心理-社會狀況頭顱CT是最常用的檢查，發(fā)病24小時(shí)后顯示低密度梗死灶數(shù)字減影血管造影(DSA)是腦血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)附壁血栓（四）輔助檢查第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——腦梗死目前三十二頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)頭部CT掃描低密度梗死區(qū)目前三十三頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)1．腦血栓形成急性期治療原則為超早期治療，個體化治療，對癥治療，支持療法，防治并發(fā)癥的整體化治療。早期治療以溶栓治療為主，酌情選用改善腦循環(huán)、保護(hù)腦組織、防治腦水腫、降低顱內(nèi)壓等治療；恢復(fù)期治療原則為促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。(五)治療要點(diǎn)目前三十四頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)腦血栓形成具體治療包括：①溶栓治療：發(fā)病后6h內(nèi)應(yīng)用尿激酶、鏈激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑等溶栓，盡快恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)。②改善腦血液循環(huán)：常用低分子右旋糖酐。③降低顱內(nèi)壓：常用20％甘露醇或同時(shí)使用地塞米松。(五)治療要點(diǎn)目前三十五頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)④調(diào)整血壓：病后24～48h血壓過高（收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞120mmHg）時(shí)，可用卡托普利、鈣通道阻滯劑降壓藥物。⑤抗凝及抗血小板聚集：可應(yīng)用肝素、阿司匹林。⑥高壓氧艙治療：病人呼吸正常、無抽搐及血壓正常者，應(yīng)盡早進(jìn)行高壓氧治療。(五)治療要點(diǎn)目前三十六頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)2．腦栓塞：原則上與腦血栓形成相同。積極治療原發(fā)病，消除栓子來源，防止復(fù)發(fā)，是防治腦栓塞的重要環(huán)節(jié)。

(五)治療要點(diǎn)目前三十七頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)【常見護(hù)理診斷/問題

】

軀體活動障礙與腦細(xì)胞或錐體束缺血、軟化及壞死導(dǎo)致偏癱有關(guān)語言溝通障礙與語言中樞損害有關(guān)吞咽障礙與意識不清或延髓麻痹有關(guān)有失用綜合征的危險(xiǎn)與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)焦慮與肢體癱瘓、感覺障礙、語言溝通困難等影響工作和生活，或家庭照顧不周及社會支持差有關(guān)第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——腦梗死目前三十八頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)【護(hù)理目標(biāo)】

病人掌握康復(fù)訓(xùn)練方法，軀體活動能力逐漸增強(qiáng)能采取各種溝通方式表達(dá)自己的需要能安全進(jìn)食，保證營養(yǎng)成分的攝入無壓瘡、感染、肢體失用性萎縮和關(guān)節(jié)攣縮畸形等發(fā)生情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——腦梗死目前三十九頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)

【護(hù)理措施】

（一）一般護(hù)理（二）病情觀察（四）用藥護(hù)理（六）健康指導(dǎo)（五）心理護(hù)理第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——腦梗死（三）對癥護(hù)理目前四十頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)（一）一般護(hù)理急性期臥床休息，取平臥位，保持肢體良好位置，抑制患肢痙攣。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。頭部禁用冷敷（二）病情觀察監(jiān)測病人生命體征、意識狀態(tài)及瞳孔變化第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——腦梗死

目前四十一頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)

1、偏癱、感覺障礙者，注意保持癱瘓肢體功能位，防止關(guān)節(jié)變形，及早開始肢體功能鍛煉，避免損傷及給予其它相應(yīng)護(hù)理。（三）對癥護(hù)理

目前四十二頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)病人臥位目前四十三頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)防止肩下垂、手下垂目前四十四頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)踝足矯形器丁字鞋足下垂目前四十五頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)急性期后床上肢體被動運(yùn)動目前四十六頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)手部運(yùn)動訓(xùn)練目前四十七頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)橋式運(yùn)動目前四十八頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)2、吞咽障礙病人的護(hù)理：①了解病人進(jìn)食不同稠度食物的吞咽情況。②鼓勵能自行進(jìn)食病人選擇流食、半流食或軟食，避免刺激性食物，少量多餐。③面肌麻痹者，應(yīng)將食物送至口腔健側(cè)的舌根部，避免使用吸水管，進(jìn)食后應(yīng)保持坐位30～60min。④床旁備齊吸引裝置，一旦發(fā)生誤吸應(yīng)立即清除口鼻分泌物和嘔吐物。⑤不能進(jìn)食的病人，遵醫(yī)囑應(yīng)給予鼻飼，做好鼻飼的護(hù)理。（三）對癥護(hù)理

目前四十九頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)（1）溶栓、抗凝藥物：用藥前后應(yīng)監(jiān)測出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間；密切觀察病人意識和血壓變化，觀察有無出血征象，特別是顱內(nèi)出血傾向。（2）低分子右旋糖酐：用藥前做皮試，陽性禁用；部分病人用后可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹甚至過敏性休克等，應(yīng)密切觀察。（四）用藥護(hù)理目前五十頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)（3）脫水劑：長期大量應(yīng)用甘露醇，易出現(xiàn)腎損害及水電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)監(jiān)測尿常規(guī)和腎功能。（4）鈣通道阻滯劑：可出現(xiàn)頭部脹痛、顏面部發(fā)紅、血壓下降等，應(yīng)監(jiān)測血壓變化，調(diào)整輸液速度，一般為20～30滴/分。（四）用藥護(hù)理目前五十一頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)向病人解釋病情，幫助病人正視現(xiàn)實(shí)，說明積極配合治療和護(hù)理有助于病情恢復(fù)和改善預(yù)后。鼓勵病人主動獲取維持健康的知識，積極參與生活自理。充分利用家庭和社會的力量關(guān)心病人，消除病人思想顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。（五）心理護(hù)理目前五十二頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)1．疾病知識指導(dǎo)①向病人和家屬介紹本病的基本知識。②教會病人康復(fù)訓(xùn)練的基本方法。③遵醫(yī)囑服用藥物，定期復(fù)查，有異常表現(xiàn)及時(shí)就醫(yī)。（六）健康指導(dǎo)目前五十三頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)【護(hù)理評價(jià)】能否掌握康復(fù)訓(xùn)練方法，軀體活動能力是否逐漸增強(qiáng)是否能主動與人交談，語言、溝通能力是否改善能否安全進(jìn)食，進(jìn)食過程中有無嗆咳，營養(yǎng)狀況是否得到改善基本生活是否能自理焦慮是否減輕或消失第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——腦梗死目前五十四頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景：李女士，62歲，晨起鍛煉時(shí)時(shí)突然頭痛，意識喪失1小時(shí)。急診查體：血壓200/120mmHg，意識不清，左側(cè)鼻唇溝變淺；CT示“右側(cè)內(nèi)囊出血”，入院治療。工作任務(wù)：

1．合理安排病人體位2．密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——腦出血

目前五十五頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)護(hù)理評估護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理診斷/問題護(hù)理評價(jià)第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——腦出血

目前五十六頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)系指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，多在活動狀態(tài)下突然發(fā)病，發(fā)病前多無先兆最常見的病因是高血壓合并細(xì)小動脈硬化，常因用力活動、情緒激動等而誘發(fā)第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——腦出血【概述】目前五十七頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)高血壓性腦出血好發(fā)部位為大腦基底節(jié)區(qū)（又稱內(nèi)囊區(qū)出血），此處豆紋動脈自大腦中動脈近端呈直角分出，受高壓血流沖擊最大，故此動脈最易破裂出血。目前五十八頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)腦出血好發(fā)部位目前五十九頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)高血壓、動脈粥樣硬化、先天性動脈瘤、顱內(nèi)血管畸形及血液病等病史家族史是否進(jìn)行降壓、抗凝等治療，目前用藥情況及治療效果發(fā)病前有無情緒激動、精神緊張、酗酒、用力活動及排便等誘發(fā)因素了解病人的性格特點(diǎn)、生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)等（一）健康史【護(hù)理評估】

第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——腦出血目前六十頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)發(fā)病前多無先兆，少數(shù)有頭昏、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀。常在情緒激動和活動時(shí)突然起病，常于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，出現(xiàn)劇烈頭痛，伴嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁。呼吸深沉帶有鼾音，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸臨床表現(xiàn)因出血量及出血部位不同而異。（二）身體狀況目前六十一頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)１．基底節(jié)區(qū)出血是最常見的腦出血。因病變累及內(nèi)囊，典型病人出現(xiàn)“三偏綜合征”，即病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺減退和雙眼對側(cè)同向偏盲。如果出血累及優(yōu)勢半球常伴失語；累及下丘腦可伴持續(xù)高熱、消化道出血等。出血量較大時(shí)，臨床癥狀重，可并發(fā)腦疝，甚至死亡。（二）身體狀況目前六十二頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)2．腦橋出血小量出血無意識障礙，表現(xiàn)為交叉性癱瘓，頭和雙眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)，呈“凝視癱肢”狀；大量出血迅速波及兩側(cè)腦橋后，出現(xiàn)雙側(cè)面部和肢體癱瘓，頭和雙眼回到正中位置，兩側(cè)瞳孔呈“針尖樣”縮?。X橋出血的特征性表現(xiàn)）。中樞性高熱，呼吸不規(guī)則。數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入深昏迷，多數(shù)在24～48h內(nèi)死亡。（二）身體狀況目前六十三頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)3．小腦出血：常表現(xiàn)為一側(cè)后枕部頭痛、眩暈及嘔吐，病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)等，無肢體癱瘓。（二）身體狀況目前六十四頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)出現(xiàn)情緒沮喪、悲觀失望心理；或產(chǎn)生苦悶、急躁心理，對自己的生活能力和生存價(jià)值喪失信心（三）心理-社會狀況第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——腦出血目前六十五頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)1．影像學(xué)檢查CT檢查，顯示均勻高密度影像，對腦出血有確診價(jià)值；MRI和腦血管造影能檢出更細(xì)微病變。2．腦脊液檢查只在無CT檢查條件，且臨床無明顯顱壓增高表現(xiàn)時(shí)進(jìn)行，腦脊液壓力常增高，多為血性腦脊液。（四）輔助檢查目前六十六頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)左上：基地節(jié)區(qū)出血右上：腦干出血

左下：小腦出血右下：頂葉出血目前六十七頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)

腦出血急性期的治療原則是防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防止并發(fā)癥。①如果血壓明顯升高可選用溫和降壓藥物，如硫酸鎂等。②控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓，常用20%甘露醇快速靜脈滴入。③選用止血藥物，如6-氨基己酸等。④酌情采用手術(shù)療法。（五）治療要點(diǎn)目前六十八頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)【常見護(hù)理診斷/問題

】

軀體活動障礙與腦細(xì)胞或錐體束缺血、軟化及壞死導(dǎo)致偏癱有關(guān)語言溝通障礙與語言中樞損害有關(guān)吞咽障礙與意識不清或延髓麻痹有關(guān)有失用綜合征的危險(xiǎn)與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)焦慮與肢體癱瘓、感覺障礙、語言溝通困難等影響工作和生活，或家庭照顧不周及社會支持差有關(guān)第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——腦出血目前六十九頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)【護(hù)理目標(biāo)】

病人不因意識障礙而發(fā)生誤吸、窒息、感染和壓瘡能積極進(jìn)行日常生活能力的訓(xùn)練，自理能力是否增加無肢體失用性萎縮和關(guān)節(jié)攣縮畸形等發(fā)生并發(fā)癥得到有效防治第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——腦出血目前七十頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)

【護(hù)理措施】

（一）一般護(hù)理（二）病情觀察（四）用藥護(hù)理（七）健康指導(dǎo)（五）腦疝的護(hù)理第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——腦出血（三）對癥護(hù)理（六）心理護(hù)理目前七十一頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)1．休息與體位急性期應(yīng)絕對臥床休息，取側(cè)臥位，抬高床頭15°～30°以減輕腦水腫。若病人有面癱，可取面癱側(cè)朝上側(cè)臥位，有利于口腔分泌物的引流。發(fā)病后24～48h內(nèi)避免搬動。病室保持安靜，嚴(yán)格限制探視。對譫妄躁動病人加保護(hù)性床欄，由專人陪護(hù)，必要時(shí)給予約束帶。各項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行，動作輕柔。一般護(hù)理目前七十二頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)2．飲食護(hù)理發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)暫禁食，病人生命體征平穩(wěn)、無顱內(nèi)壓增高癥狀及嚴(yán)重消化道出血時(shí)，可進(jìn)食半流質(zhì)食物，保證進(jìn)食安全；進(jìn)食障礙者可鼻飼，做好鼻飼管的護(hù)理；消化道出血不能鼻飼者改為胃腸外營養(yǎng)。3．保持大便通暢避免用力排便，可進(jìn)行腹部按摩，為病人提供安全而隱蔽的排便環(huán)境，遵醫(yī)囑應(yīng)用導(dǎo)瀉藥物，但禁止灌腸。一般護(hù)理目前七十三頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)密切觀察并記錄病人的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化，及時(shí)判斷有無病情加重及并發(fā)癥的發(fā)生。若出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高、脈搏洪大、呼吸不規(guī)則、意識障礙進(jìn)行性加重及兩側(cè)瞳孔不等大等情況，常為腦疝先兆表現(xiàn)。若出現(xiàn)嘔血、黑糞或從胃管抽出咖啡色液體，伴面色蒼白、呼吸急促、皮膚濕冷、血壓下降和少尿等，應(yīng)考慮上消化道出血和出血性休克。病情觀察目前七十四頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)語言障礙的護(hù)理：①評估病人失語的性質(zhì)、語言障礙的程度。②鼓勵病人大聲說話，營造輕松的交流環(huán)境。③采取多種方式與病人進(jìn)行溝通，鼓勵病人采用多種方法表達(dá)需要，給予病人足夠的時(shí)間做出反應(yīng)。④向患者及其家屬介紹語言訓(xùn)練的方法，制定個體化的語言康復(fù)計(jì)劃，進(jìn)行發(fā)音肌群運(yùn)動及發(fā)音訓(xùn)練。對癥護(hù)理

目前七十五頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)鼓腮目前七十六頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)吹吸訓(xùn)練舔舌訓(xùn)練目前七十七頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)１．硫酸鎂觀察呼吸、循環(huán)情況及昏迷程度，藥液不可漏出血管外，以免發(fā)生組織壞死。靜脈注射速度不可過快，以免導(dǎo)致一過性頭暈、頭痛和視物模糊。用藥護(hù)理目前七十八頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)2．甘露醇不能與電解質(zhì)溶液等混用，以免發(fā)生沉淀；低溫出現(xiàn)結(jié)晶時(shí)，需加溫溶解后再用。長期大量應(yīng)用易出現(xiàn)腎損害、水電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)注意尿常規(guī)和腎功能檢查。靜脈滴注過快，可致一時(shí)性頭痛、眩暈，應(yīng)向患者做好解釋工作。用藥護(hù)理目前七十九頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)3．6-氨基己酸應(yīng)持續(xù)給藥，保持有效血藥濃度，觀察病人有無消化道反應(yīng)及直立性低血壓等情況。用藥護(hù)理目前八十頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)1．誘因預(yù)防避免用力排便、煩躁、劇烈咳嗽、快速輸液、脫水劑滴注速度過慢等誘發(fā)因素。2．病情觀察嚴(yán)密觀察病人有無腦疝先兆表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)師。腦疝的護(hù)理目前八十一頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)3．配合搶救保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除嘔吐物和口鼻分泌物，迅速給予高流量吸氧。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速給予脫水、降顱壓藥物，如靜脈滴注20%甘露醇或靜脈注射50%高滲葡萄糖等。備好氣管切開包、腦室穿刺引流包、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)和搶救藥物。腦疝的護(hù)理目前八十二頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問題，進(jìn)行有針對性的護(hù)理。隨時(shí)向病人通報(bào)疾病好轉(zhuǎn)的消息，請康復(fù)效果理想的病人介紹康復(fù)成功經(jīng)驗(yàn)。鼓勵病人做自己力所能及的事情，減少依賴性。指導(dǎo)家屬充分理解病人，給予各方面的支持，解除病人心理障礙，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。心理護(hù)理目前八十三頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)1．疾病知識指導(dǎo)①介紹出血性腦卒中的基本知識，明確積極治療原發(fā)病對防止再次發(fā)病的重要性。②盡量避免情緒激動、血壓驟升驟降。③指導(dǎo)病人注意病情，每日定時(shí)測血壓，定期隨診，有不適及時(shí)就診。健康指導(dǎo)目前八十四頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)2．康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)向病人和家屬說明康復(fù)訓(xùn)練越早療效越好，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持長期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，并介紹康復(fù)訓(xùn)練的具體方法，做好指導(dǎo)。3．生活指導(dǎo)建立健康的生活方式，避免過度勞累。

健康指導(dǎo)目前八十五頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)【護(hù)理評價(jià)】病人意識障礙程度是否減輕，有無誤吸、窒息、感染和壓瘡發(fā)生能否積極進(jìn)行日常生活能力的訓(xùn)練，自理能力是否增加有無肢體失用性萎縮和關(guān)節(jié)攣縮畸形等發(fā)生并發(fā)癥是否得到有效防治第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——腦出血目前八十六頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景：胡先生，58歲,

2天前無明顯誘因突然出現(xiàn)頭部脹痛,陣發(fā)性加劇,在家自服“去痛片”后無緩解,今日凌晨頭痛加劇,伴惡心、噴射性嘔吐1次,為胃內(nèi)容物。急來我院就診,頭顱CT示“蛛網(wǎng)膜下腔出血”。工作任務(wù)：1．正確評估病人2．做好健康指導(dǎo)第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——蛛網(wǎng)膜下腔出血

目前八十七頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)概述護(hù)理評估護(hù)理診斷/問題護(hù)理措施第四節(jié)腦血管疾病病人的護(hù)理——蛛網(wǎng)膜下腔出血目前八十八頁\總數(shù)九十六頁\編于十六點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血通常為腦底部動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，又稱自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見病因?yàn)轱B內(nèi)動脈瘤，其次為腦血管畸形各年齡組均可發(fā)病，青壯年多見