造血祖細胞培養(yǎng)

造血祖細胞培養(yǎng)第1頁/共77頁學習目標：1．簡述造血功能障礙性貧血的概念和分型。2．說出再生障礙性貧血分類和病因及發(fā)病機制。3．歸納再生障礙性貧血的實驗室檢查。4．列出再生障礙性貧血診斷標準。5．綜合再生障礙性貧血的鑒別診斷。6．概括先天性再障的實驗室檢查。7．列舉再障危象的實驗室檢查結(jié)果。8．分析純紅再障的實驗室檢查。第2頁/共77頁

造血功能障礙性貧血是由于造血干（祖）細胞增生、分化障礙和/或骨髓造血微環(huán)境發(fā)生異?；蚱茐?導致以貧血為主要表現(xiàn)的造血功能障礙性疾病。再生障礙性貧血純紅細胞再生障礙性貧血再生障礙危象第3頁/共77頁任務12再障的骨髓象和血象檢查

簡稱再障（aplasticanemia，AA）是一組化學物質(zhì)、生物因素、電離輻射及不名原因引起的骨髓造血功能衰竭周圍血一系、二系或全血細胞減少為特征的造血干細胞疾病。臨床表現(xiàn)為貧血，出血和感染發(fā)熱。

概念第4頁/共77頁分類（一）再生障礙性貧血獲得性再障原發(fā)性再障繼發(fā)性再障藥物和化學因素生物因素物理輻射內(nèi)分泌因素（多見）先天性再障（Fanconianemia）（罕見）第5頁/共77頁繼發(fā)性再障的病因1.化學因素包括藥物和化學物質(zhì)，其中藥物是引起AA最常見的病因。2.生物因素可能與多種病毒感染有關3.物理因素骨髓是對電離輻射最敏感的組織，如X線、放射性同位素等均可導致其損傷。4.內(nèi)分泌因素如腺-腦垂體功能減退癥、妊娠并發(fā)再障（歐美國家多見）。第6頁/共77頁分類（二）再生障礙性貧血急性再障(AAA)重型再障-Ⅰ型（SAA-Ⅰ）慢性再障(CAA)輕型再障起病急病程短，大多1年內(nèi)死亡貧血、出血、感染嚴重起病慢病程長，4年以上貧血為主，出血、感染輕惡化：重型再障-Ⅱ型(SAA-Ⅱ)第7頁/共77頁問題（單選）：1.區(qū)別急性與慢性再生障礙性貧血,下列哪項是錯的

A．病程長短

B．起病急慢

C．骨髓檢查特點

D．發(fā)病原因第8頁/共77頁概述第9頁/共77頁CompanyLogo發(fā)病機制表現(xiàn):造血干(祖)細胞量和質(zhì)的改變

CD34＋細胞↓

G-CFU、CFU-E、CFU－GM集落形成能力↓骨髓移植可使部分患者造血重建

1.造血干/祖細胞缺陷（種子學說）第10頁/共77頁

表現(xiàn):

骨髓基質(zhì)細胞培養(yǎng)生長差血竇破壞骨髓基質(zhì)細胞受損的病人骨髓移植后植入的細胞不能很好增殖，故認為患者的發(fā)病可能與造血微環(huán)境缺陷有關。

2.造血微環(huán)境損傷（土壤學說）

發(fā)病機制第11頁/共77頁

表現(xiàn):

Th1細胞、CD8＋T抑制細胞↑

CD25＋T細胞、γδTCR＋T細胞↑

IL－2、IFN－γ、TNF↑多數(shù)患者免疫抑制治療有效。

3.T細胞介導的骨髓免疫損傷（蟲子學說）發(fā)病機制第12頁/共77頁問題（單選）：

2.再生障礙性貧血與下列哪些關系不顯著：

A．化學因素

B．飲食習慣因素

C．放射因素

D．生物因素

E．免疫因素第13頁/共77頁問題（單選）：3.不屬再生障礙性貧血的發(fā)病機理是

A．造血干細胞損傷

B．造血干細胞缺乏

C．造血微環(huán)境損傷

D．免疫性造血抑制E.DNA合成障礙

第14頁/共77頁

病例李XX,男，22歲，皮膚淤斑10天,發(fā)熱、咳嗽、氣促5天。10天前無明顯誘因出現(xiàn)足背部、上肢、軀干、頭面部皮膚出血點，當時未注意，5天前始漸出現(xiàn)鼻衄，牙齦出血，肉眼血尿，暗紅色大便，成形，每日1次。發(fā)熱，體溫達39℃，伴咳嗽、氣促。第15頁/共77頁查體:急性重病面容，貧血貌全身皮膚瘀斑，淺表淋巴結(jié)無腫大，面色、結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染.

咽充血(++)，胸骨無壓痛，雙肺底可聞及濕性啰音，心界不大，心率120次/分，律整齊，心尖區(qū)可聞及Ⅱ級收縮期雜音。

腹軟，無壓痛，肝脾未觸及第16頁/共77頁血象：Hb66g/L，RBC1.8×1012/L，Plt3.0×109/L，WBC0.2×109/L。胸片:肺炎表現(xiàn)初步診斷：1.肺部感染2.貧血、出血、白細胞減少查因：繼發(fā)感染？再障？白血??？第17頁/共77頁再生障礙性貧血1、再障診斷及鑒別診斷2、急性再障與慢性再障的區(qū)別第18頁/共77頁診斷臨床特征血象骨髓象骨髓組織學第19頁/共77頁一、急、慢性再障的臨床特征主要區(qū)別急性型慢性型起病多急性，常以感染首發(fā)多慢性，常以貧血首發(fā)貧血進展迅速，貧血呈進行性加劇，病人不能耐受進展慢，病人能耐受出血癥狀部位多，程度重，內(nèi)臟出血多見部位少，程度輕，多限于體表感染多見，且較嚴重，常合并敗血癥少見，且較輕預后病程短，多于半年內(nèi)死亡病程較長，經(jīng)過治療約33%治愈或緩解，33%進步，33%遷延不愈，少數(shù)死亡。第20頁/共77頁紫癜面色蒼白血腫瘀點、淤斑第21頁/共77頁第22頁/共77頁問題（單選）：4.下列哪項不是再生障礙性貧血的臨床表現(xiàn)A．貧血

B．出血

C．脾腫大

D．感染

E．發(fā)熱選我第23頁/共77頁二、實驗室檢查（一）血象1以全血細胞減少，RET絕對值降低為特征。2貧血多為正細胞性，少數(shù)為輕、中度大細胞性。3各類白細胞都減少，其中以中性粒細胞減少尤為明顯，而淋巴細胞比例相對增加。4血小板減少，體積小和顆粒減少。急性AA：網(wǎng)織紅細胞低于1%，絕對值低于15×109/L;中性粒細胞絕對值常低于0.5×109/L；血小板低于20×109/L。慢性AA：各項指標較急性再生障礙性貧血為高。第24頁/共77頁再障血象（低倍鏡）全血細胞減少，L↑第25頁/共77頁第26頁/共77頁淋巴細胞相對增多第27頁/共77頁RET降低第28頁/共77頁二、實驗室檢查（二）骨髓象1三系增生不良或極度不良，有核細胞明顯減少。2粒系、紅系、巨核系細胞明顯減少，早期幼稚細胞減少或不見，特別是巨核細胞減少。3無明顯的病態(tài)造血。非造血細胞（包括淋巴細胞、漿細胞、肥大細胞等）比例增高，大于50%。慢性AA：骨髓中仍有殘存散在的增生灶，故常因不同的穿刺部位，骨髓象表現(xiàn)也不一致，但巨核細胞均減少。第29頁/共77頁再障骨髓象（低倍鏡）骨髓非造血細胞明顯增多，如網(wǎng)、漿、肥大細胞等第30頁/共77頁再障骨髓象（油鏡）以淋巴、組織嗜堿等非造血細胞增生為主第31頁/共77頁晚幼紅-炭核樣改變第32頁/共77頁骨髓代償性增生活躍第33頁/共77頁問題（單選）：5.下列屬于增生不良性貧血的是A．缺鐵性貧血

B．鐵粒幼細胞性貧血

C．巨幼細胞性貧血

D．再生障礙性貧血

E．溶血性貧血選我第34頁/共77頁問題（單選）：

6.下列哪項檢查符合再生障礙性貧血的診斷

A．肝、脾及淋巴結(jié)腫大

B．骨髓增生明顯活躍

C．DNA合成障礙D．巨核細胞減少

E.外周血可見有核紅細胞選我第35頁/共77頁問題（單選）：

7.下列哪項檢查符合再障的紅系表現(xiàn)

A．核老漿幼

B．核幼漿老

C．多核D．炭核樣變

E.多見H-J小體選我第36頁/共77頁二、實驗室檢查（三）骨髓活檢骨髓增生減低造血組織與脂肪組織容積比降低（小于0.34）造血細胞減少，非造血細胞比例增加可出現(xiàn)間質(zhì)水腫、出血甚至脂肪壞死急性再障較慢性再障更加顯著骨髓活檢對再障的診斷比骨髓涂片更有價值。

第37頁/共77頁正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）骨髓活檢第38頁/共77頁二、實驗室檢查（四）其他檢驗1骨髓鐵染色顯示細胞內(nèi)、外鐵均增加。2中性粒細胞堿性磷酸酶活性增高。3造血祖細胞培養(yǎng):細胞集落明顯減少/缺如。4免疫功能檢查異常。5骨髓核素掃描可判斷整體造血功能。第39頁/共77頁三、診斷與鑒別診斷（一）診斷

1．全血細胞減少,網(wǎng)織紅細胞絕對值減少,淋巴細胞相對增加。根據(jù)上述標準診斷為再障后，再進一步分為急性或慢性型。

2．骨髓至少1個部位增生減低或重度減低(如增生活躍，須有巨核細胞明顯減少及淋巴細胞相對增加)，骨髓小粒非造血細胞增多(骨髓活檢顯示造血組織減少，脂肪組織增多)。

3．能除外引起全血細胞減少的其他疾病，如PNH、MDS、自身抗體介導的全血細胞減少、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病等。第40頁/共77頁急、慢性再障的診斷主要區(qū)別急性型慢性型臨床表現(xiàn)發(fā)病急，貧血呈進行性加劇，伴嚴重感染、內(nèi)臟出血發(fā)病慢，貧血、感染、出血相對較輕血象全血細胞減少嚴重，網(wǎng)織紅細胞＜15×109/L,N＜0.5×109/L,BPC＜20×109/L全血細胞減少輕，網(wǎng)織紅細胞可正常骨髓象多部位增生減低，非造血細胞增加有的部位增生活躍，有的部位增生減低，伴有巨核細胞減少，紅系中有晚幼紅（炭核）比例增加第41頁/共77頁鑒別診斷第42頁/共77頁鑒別診斷

（一）再障與PNH

1、相同點：①全血細胞↓②可呈骨髓增生低下③可無血紅蛋白尿的發(fā)作

第43頁/共77頁再障NAP積分（）RET計數(shù)（絕對值）鐵染色（細胞內(nèi)、外鐵）溶血試驗、蔗糖溶血試驗、尿含鐵血黃素試驗（陰性）PNH:①典型者有血紅蛋白尿發(fā)作史②溶血試驗陽性：酸溶血試驗、蛇毒因子溶血試驗、微量補體溶血敏感試驗③外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)CD55、CD59的細胞2、不同點：

第44頁/共77頁鑒別診斷（二）MDS-RA

1、相同點：①全血細胞↓②網(wǎng)織紅可↓

2、不同點：①病態(tài)造血②幼RBC糖原染色（+）③染色體核型異常第45頁/共77頁MDS病態(tài)造血Pelger-Hüet畸形環(huán)形中性桿狀核粒細胞雙核晚幼紅細胞第46頁/共77頁巨核系病態(tài)造血

淋巴樣小巨核細胞第47頁/共77頁鑒別診斷（三）FA（Fanconianemia）

又名先天性AA，是遺傳性干細胞異常性疾病

1、相同點：可全血細胞減少

2、不同點：①伴發(fā)育異常；皮膚色素沉著,骨骼畸形,器官發(fā)育不全。②可發(fā)現(xiàn)Fanconi基因第48頁/共77頁第49頁/共77頁鑒別診斷（四）自身抗體介導的全血細胞減少包含Evans綜合征和免疫相關性全血細胞減少不同點：

①前者成熟血細胞上有自身抗體,后者幼 稚細胞有自身抗體②網(wǎng)織紅不↑/↓③骨髓中易見到“紅系造血島”④T輔助細胞Ⅱ、CD5+

B細胞增多,血清 IL-4和IL-10增高⑤激素或丙球療效較好第50頁/共77頁鑒別診斷（五）急性造血功能停滯1、相同點：與SAA-I相似2、不同點：

①常在溶血、感染或接觸某些毒物時發(fā)生②骨髓涂片尾部可見到巨大的原紅細胞③積極支持治療下,常于一個月內(nèi)恢復第51頁/共77頁鑒別診斷（六）低增生性白血病1、相同點：全血細胞↓2、不同點：①骨髓的某種原始細胞（粒、淋或單）增多（＞30%）②染色體異常（七）惡組1、相同點：全血細胞減少及其相應表現(xiàn)2、不同點：①非感染性高熱②黃疸③骨髓中可找到異常組織細胞第52頁/共77頁治療支持治療保護措施預防感染、防止出血、杜絕接觸危險因素、心理護理對癥治療糾正貧血控制出血控制感染護肝治療第53頁/共77頁促造血治療雄激素——適用于全部AA司坦唑醇（康力龍）2mgtid.十一丙酸睪酮（安雄）40～80mgtid.達那唑0.2tid.丙酸睪丸酮100mg肌注qd.造血生長因素——適用全部AA，特別是SAA粒-單系集落刺激因素（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF）5ug/kg.d促紅細胞生成素（EPO）50～100u/(kg.d)免疫抑制劑環(huán)孢素A：3～5mg/(kg·d)

適合于全部再障其他：CD3單克隆抗體、環(huán)磷酰胺大劑量甲基強的龍、大劑量靜脈注射丙種球蛋白治療再障造血干細胞移植<40歲，無感染及其他并發(fā)癥第54頁/共77頁再生障礙危象簡稱再障危象（aplasticcrisis）是由于某種原因所致的骨髓造血功能急性停滯，血液中紅細胞及網(wǎng)織紅細胞減少或全血細胞減少再障危象患者在原有疾病，如慢性HA、非溶血性血液病或非血液系統(tǒng)疾病的基礎上出現(xiàn)急性造血功能停滯常先有短暫的感染（如上呼吸道感染或胃腸炎），病毒感染可能是本病的主要原因；某些藥物（如氯霉素、苯妥英鈉、磺胺類藥物、秋水仙堿等）也可引起再障危象一、概述第55頁/共77頁一、概述臨床表現(xiàn)

1.除原發(fā)疾病的癥狀外，當紅系造血停滯時，可突然出現(xiàn)貧血或原有的貧血加重、乏力加劇。

2.當粒系造血停滯和血小板減少時，可伴有高熱或原有發(fā)熱加重和有出血傾向。

3.本病預后良好，多數(shù)在去除病因后1～2周內(nèi)恢復，治療目的在于幫助患者度過危象期。因此，及時正確診斷至關重要。第56頁/共77頁二、實驗室檢查（一）血象

1.Hb、RBC、Hct明顯減少，Hb常低至30g/L，RET急劇下降或缺如，紅細胞形態(tài)取決于原發(fā)病。

2.伴有粒細胞減少時，淋巴細胞比例明顯升高，粒細胞胞質(zhì)內(nèi)可見中毒顆粒。有的可見異型淋巴細胞，偶見組織細胞。

3.當伴有巨核細胞造血停滯時，PLT明顯減少。

第57頁/共77頁第58頁/共77頁二、實驗室檢查（二）骨髓象

1.多數(shù)增生活躍，有的增生減低或重度減低。

2.當紅系造血停滯時，正常幼稚紅細胞少見，粒紅比值明顯增高，在骨髓涂片中可見巨大原始紅細胞（giantpro-erythroblast）是其突出特點。

3.粒系和巨核細胞系大致正常。第59頁/共77頁二、實驗室檢查4.當伴有粒系造血停滯時，正常粒細胞明顯減少，可見巨大早幼粒細胞。5.當伴血小板減少時，可見巨核細胞減少，以顆粒型巨核細胞多見，有退行性變。

6.如三系造血均停滯，骨髓增生重度減低，造血細胞明顯減少，非造血細胞增加。

第60頁/共77頁第61頁/共77頁非造血細胞團增多第62頁/共77頁二、實驗室檢查（三）診斷和鑒別診斷

本病的診斷須結(jié)合病史、用藥史、血象、骨髓象進行綜合分析。如骨髓中出現(xiàn)特征性的巨大原始紅細胞、早幼粒細胞，異型淋巴細胞和組織細胞增多等，具有提示性診斷價值。需與急性再生障礙性貧血、純紅細胞再生障礙性貧血進行鑒別。第63頁/共77頁純紅細胞再生障礙性貧血PRCA，簡稱純紅再障是由多種原因引起的骨髓以單純紅細胞造血衰竭為特征的一組異質(zhì)性綜合征。一、概述第64頁/共77頁一、概述純紅再障先天性獲得性急性型慢性型原發(fā)性繼發(fā)性自限性永久性第65頁/共77頁一、概述獲得性PRCA發(fā)病機制①免疫介導性PRCA②藥物相關性PRCA③病毒誘發(fā)性PRCA（B19微小病毒感染）獲得性PRCA臨床表現(xiàn)PRCA的貧血呈逐漸發(fā)展的緩慢過程