避免抽血氣分析后

避免抽血氣分析后第1頁/共14頁PDCA改進案例

抽血氣分析后動脈瘤形成第2頁/共14頁警訓事件2009年5月11日科內(nèi)一患者行動脈血氣檢查，第二天采血處出現(xiàn)4*6CM瘀斑，未于重視。5月13日瘀斑未消退，給予硫酸鎂濕敷。5月14日情況未改善，查B超提示局部假性動脈瘤形成，予加壓包扎等處理。24小時后復查無假性動脈瘤形成。給病人造成痛苦，形成警訓事件。第3頁/共14頁事件發(fā)生后反應運用PDCA法，分析該事件產(chǎn)生原因，及整改辦法第4頁/共14頁一-計劃

分析原因原有抽動脈血過程中主要操作進針護士選動脈（橈動脈）消毒抽到動脈血后拔針指導家屬按壓（用棉簽）P第5頁/共14頁環(huán)境機器方法結(jié)果人材料因果圖P病人未意識到延長按壓重要性N醫(yī)務人員意識淡薄X家屬按壓時間不夠X未在事件發(fā)生后及時查B超N沒統(tǒng)一抽動脈血操作規(guī)范X動脈血難抽N科內(nèi)從未發(fā)生過次類事件N無棉球X工作忙N宣教不到位X巡視病房不積極X沒有此類相關事件的正規(guī)處理文件N棉簽太小C按壓方法不確定XC=常量X=可控N=噪音抽動脈血后未動態(tài)觀察抽血部位X病人在用抗凝藥C按壓部位不準確X第6頁/共14頁找到主要原因X1沒統(tǒng)一抽動脈血操作規(guī)范X2按壓方法不確定X3宣教不到位X4家屬按壓時間不夠X5醫(yī)務人員意識淡薄X6巡視病房不積極X7按壓部位不準確X8抽動脈血后未動態(tài)觀察抽血部位X9無棉球PP第7頁/共14頁二-執(zhí)行

根據(jù)主要原因制定整改計劃X1沒統(tǒng)一抽動脈血操作規(guī)范X2按壓方法不確定X3宣教不到位X1

成立規(guī)范抽血氣分析質(zhì)量管理小組，擬定心內(nèi)科抽動脈血操作規(guī)范X2找資料確定最好按壓方法X3明確需向病人及家屬交待要點，并確定其執(zhí)行D第8頁/共14頁關于按壓方法A按壓方法拋棄原來用棉簽的方法，因為病人用棉簽的話他可能會手拿在棉簽的桿上，沒有對穿刺點直接用力，而且棉簽小，對皮膚接觸單位小，所以我們用敷貼B大拇指個頭最大，力量最大，所以我們要求用大拇指按壓，確保穿刺點在按壓范圍之內(nèi)C按壓的時間，根據(jù)文獻，我們定為10分鐘。D第9頁/共14頁對病人及家屬的宣教向病人及家屬講明動脈血與靜脈血的區(qū)別，用抗凝藥付作用，不長時間按壓后果。特別交待兩句話：1請用大拇指按2請一定要按10分鐘以上D第10頁/共14頁動脈血標本采集法評分標準D第11頁/共14頁D第12頁/共14頁三-檢查1科內(nèi)抽動脈血操作正規(guī)2有效控制抽動脈血后穿刺部位出