脊髓損傷后的康復(fù)護(hù)理

脊髓損傷后的康復(fù)護(hù)理脊髓損傷是由于各種不同致病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺、自主功能改變，導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙。根據(jù)致病因素不同可分為外傷性脊髓損傷和非外傷性脊髓損傷。 脊髓損傷主要是因直接暴力（砸傷、摔傷、刺傷、槍傷等）造成脊柱過度屈曲骨折、脫位傷及脊神經(jīng)，其次是因脊髓感染、變性、腫瘤侵及脊髓因損傷水平和程度差異，可見損傷水平以下軀干、肢體、皮膚感覺、運(yùn)動(dòng)反射完全消失、大小便失禁等癥狀。脊髓損傷多造成嚴(yán)重癱瘓致殘，胸、腰髓損傷引起雙下肢和軀干的全部或部分癱瘓稱截癱，頸脊髓以上損傷，上肢受累則稱四肢癱。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)SCI原因主要是高處墜落、砸傷、交通事故等。一、主要功能障礙脊髓損傷因損傷部位、損傷程度不同，引起的功能障礙也不同。常見的功能障礙有運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺障礙、括約肌功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙等。部分患者常有并發(fā)癥，出現(xiàn)深靜脈血栓形成、疼痛、異位骨化、壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮等。二、康復(fù)工作內(nèi)容脊髓損傷急性期的康復(fù)治療目的是搶救患者生命，預(yù)防及減少脊髓功能喪失，預(yù)防及治療并發(fā)癥，應(yīng)用各種方法最大限度地利用殘存的功能，最大限度使患者重新開始自理、創(chuàng)造性的生活。其康復(fù)治療手段/10文檔可編輯有入院前處理與院后急救、外科手術(shù)治療、藥物治療、康復(fù)護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、呼吸保障。脊髓損傷恢復(fù)期的康復(fù)治療目的是為了讓患者適應(yīng)新的生活，提高患者的生活自理能力，能夠借助輪椅獨(dú)立或步行。其康復(fù)治療手段有肌力訓(xùn)練、肌肉牽張訓(xùn)練、坐位及平衡訓(xùn)練、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練、站立和行走訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練、生物反饋療法等。三、康復(fù)護(hù)理措施（一）配合搶救配合醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)搶救時(shí)，必須持續(xù)固定脊柱，保持脊柱的穩(wěn)定性，同時(shí)確保呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰，防止窒息。保持靜脈通道通暢，嚴(yán)密觀察患者的神智、呼吸、心率、血壓等病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。（二）盡早開始治療脊髓損傷后早期（即傷后6~12小時(shí)）的改變往往局限于中央灰質(zhì)，而白質(zhì)尚無明顯改變。此后由于出血壓迫、水腫缺氧以及伴發(fā)的神經(jīng)化學(xué)改變，使脊髓損傷逐漸加重。因此，應(yīng)爭(zhēng)取在6小時(shí)內(nèi)開始治療，如局部冷凍、脊髓減壓、高壓氧、激素及其他藥物的運(yùn)用等，以減少繼發(fā)性損害，從而有利于脊髓損傷后患者的康復(fù)。（三）體位處理為防止攣縮畸形，患者宜臥于有墊褥的硬板床上。身體要保持正確位置，其要點(diǎn)是按照疾病的特點(diǎn)，將肢體安放在與攣縮傾向相反方向的位置上，而且癱瘓肢體不要受壓。仰臥膝下不宜放枕踝足要用尺板、沙袋或小腿后夾板保持于功能性/10文檔可編輯中間位，并注意被褥下壓的影響。要鼓勵(lì)病人多采取俯臥位，逐漸增加俯臥時(shí)間，直到能在俯臥位睡眠，還不僅能防止和矯治下肢屈屈攣縮，亦有助于預(yù)防褥瘡發(fā)生和促進(jìn)膀胱的排空。對(duì)痙攣較明顯的患者，還要在臥床或長(zhǎng)時(shí)間坐位時(shí)經(jīng)常用枕頭、軟墊等將兩膝適當(dāng)分開。（四）皮膚護(hù)理必須經(jīng)常保持皮膚清潔，避免身體局部長(zhǎng)時(shí)間受壓，要定時(shí)為病人翻身，已坐輪椅者要經(jīng)常自己撐起身體。對(duì)有皮膚障礙者，尤其要注意預(yù)防褥瘡，要經(jīng)常視皮膚有無變紅破壞。褥瘡一旦出現(xiàn)，必須及時(shí)處理，防止擴(kuò)大，并促進(jìn)早日愈合。已允許起床的患者，要注意在治療和活動(dòng)過程中避免燙傷和挫傷、擦傷。使用支具或夾板者要警惕壓迫和摩擦損傷局部皮膚。（五）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力基本恢復(fù)之前，必須經(jīng)常給患肢各關(guān)節(jié)作全范圍被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)動(dòng)度和牽伸軟組織。 傷后早期開始每日一次作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，能防止下肢浮腫的發(fā)生或使其迅速消散。后期痙攣嚴(yán)重者，通過反復(fù)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以降低肌能力， 以便于接著進(jìn)行功能運(yùn)動(dòng)。 已形成異生骨者，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)更是保存動(dòng)度所必需， 否則靜止會(huì)加快動(dòng)度喪失。當(dāng)下肢恢復(fù)部分肌力時(shí)，仍須進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但要先將關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)至最大可能范圍。然后再被動(dòng)活動(dòng)至全范圍。由于截癱患者易發(fā)生跟腱攣縮與下肢內(nèi)收攣縮，必須重點(diǎn)牽伸跟踺，與將下肢外展，使兩膝分開，以利于日后進(jìn)行站走訓(xùn)練。（六）并發(fā)癥的預(yù)防和處理（1）尿路感染：/10文檔可編輯脊髓損傷或脊髓橫斷時(shí)引起脊髓休克，運(yùn)動(dòng)反射受到抑制膀胱松弛，出現(xiàn)充盈性尿失禁。此期病人因排尿力不足，致大量殘留尿。而長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿也是造成膀胱上行感染的因素。為了使截癱病人排尿功能得到恢復(fù)，護(hù)理人員要對(duì)病人進(jìn)行排尿訓(xùn)練，外力壓迫逼尿時(shí)要正確應(yīng)用腹壓，以免因膀胱過度充盈下加壓引丐腎盂積水及逆行感染。采用每隔4小時(shí)導(dǎo)尿一次的間歇導(dǎo)尿法可降低泌尿系感染率。有條件的醫(yī)院也可應(yīng)用體位移動(dòng)床使病人在病情允許的情況下定時(shí)站立位，可以增加膀胱內(nèi)沉淀物排出， 使殘留尿相對(duì)減少而預(yù)防尿路感染。 （2）褥瘡；這是截癱病人的終身注意的問題。在臥床期除按皮膚護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理外還要注意足趾也可因被子的壓力造成褥瘡的可能。對(duì)恢復(fù)期病人護(hù)理人員要教會(huì)病人檢查受壓皮膚的方法，雙手撐起減壓的方法及預(yù)防褥瘡的措施。3）解除消化道常見癥狀，如便秘、大便失禁、腸脹氣，腸梗阻也可以應(yīng)用干擾電療法及中醫(yī)按摩針灸技術(shù)。4）深部靜脈血栓及肺栓塞：常發(fā)生在脊髓損傷后一個(gè)月內(nèi)，護(hù)理上要注意觀察患者兩側(cè)下肢的腿圍，看是否有水腫出現(xiàn)，盡早應(yīng)用彈力襪和彈力繃帶，早期斜床站立訓(xùn)練，可使截癱的肢體血管神經(jīng)舒縮功能得到恢復(fù)。（5）肺部感染：截癱病人長(zhǎng)期臥床或呼吸肌運(yùn)動(dòng)障礙， 呼吸量減少，咳嗽動(dòng)作減弱或消失 ，大量呼吸道分泌物排出不暢，引起肺部感染。為預(yù)防這一/10文檔可編輯并發(fā)癥，護(hù)理人員要指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，幫助病人排痰時(shí)，護(hù)理人員用雙手緊壓患者脅下部，運(yùn)輸和要隨患者呼吸節(jié)奏，可以使病人將痰咳出。力量不宜過大，以免加重?fù)p傷脊神經(jīng)或?qū)е录怪钦邸?）肌肉攣縮，關(guān)節(jié)變形：對(duì)脊髓損傷早期康復(fù)護(hù)理極為重要。合理的功能體位，適當(dāng)?shù)脑缙诒粍?dòng)運(yùn)動(dòng)，不僅能促進(jìn)血液循環(huán)，還能防止因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的肌肉攣縮和變形。對(duì)于使患者發(fā)生痛苦或影響生活能力， 影響康復(fù)訓(xùn)練的痙攣性肌肉疼痛給予松弛劑治療。（7）植物神經(jīng)紊亂：頸髓6以上損傷致四肢癱瘓的病人，病程中可因損傷以下不良刺激（膀胱充盈、褥瘡、肌肉痙攣、便秘）、胃腸道惡性刺激引起患者頭痛、大汗、皮膚潮紅、心動(dòng)過速或心率徐緩、血壓增高等植物神經(jīng)反射增加癥狀，可繼發(fā)腦血管意外或失明，護(hù)理上要注意觀察以上癥狀的出現(xiàn)，積極采取預(yù)防措施。給以降壓藥物，排除誘因和采用病人直立體位的處理。（8）異位骨化：多發(fā)生在損傷后1～4個(gè)月,患者可出現(xiàn)不明原因的低熱,軀干及四肢皮下組織質(zhì)地較硬的團(tuán)塊,局部炎癥反應(yīng).一般發(fā)病后2周X線才可見陽性結(jié)果.可給病人在病后20天左右服didrond,以防止軟組織鈣化.9）預(yù)防直立性低血壓：幫助患者適應(yīng)體位的變換。在體位變換前后，需分別測(cè)量患者的血壓，一般收縮壓不低于80mmHg。/10文檔可編輯指導(dǎo)患者起床時(shí)應(yīng)緩慢坐起，避免突然起身。體位變換時(shí)，應(yīng)密切觀察有無體位性低血壓的表現(xiàn)，如頭暈、面色蒼白、視物模糊甚至?xí)炟实?。如出現(xiàn)上列癥狀應(yīng)立即降低床頭，囑病人深呼吸，待緩解后恢復(fù)原位。（七）中醫(yī)康復(fù)護(hù)理脊髓損傷患者常用推拿療法、針灸療法、中藥療法等手段來改善患者的功能障礙。（八）心理護(hù)理（1）抑郁型：在發(fā)生截癱后，患者一時(shí)不適應(yīng)，產(chǎn)生抑郁狀態(tài)，輕者安靜，抑制不愉快，對(duì)周圍環(huán)境不感興趣，較嚴(yán)重者持久悶悶不樂、憂愁、沮喪、注意力記憶力減退，還有些患者自卑、自責(zé)，帶有自殺念頭。（2）焦慮型：有些患者對(duì)自己殘疾產(chǎn)生焦慮情緒，以至出現(xiàn)植物神經(jīng)系亂癥狀，如便秘、心悸、早搏、賁門幽門痙攣癥、顏面潮紅、雙手、面部出汗，嚴(yán)重可出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀。（3）憤怒攻擊型：患者對(duì)自己殘疾不壓抑而是攻擊行為，大吵大鬧，摔打物品，撞擊他人或毫無顧忌的行動(dòng)（4）依賴型：患者自以為自己是個(gè)廢人，完全依賴別人生活，不去做任何訓(xùn)練，或因訓(xùn)練時(shí)發(fā)生挫折而放棄中斷鍛煉。 在整個(gè)康復(fù)治療計(jì)劃實(shí)施中，不可忽視患者的精神因素的影響，更不能忽視患者心理上的安慰和支持，如果病人缺乏改善病情，認(rèn)識(shí)現(xiàn)實(shí)，重新生活的愿望，即使再完備的康復(fù)治療計(jì)劃也要落空，因此，醫(yī)護(hù)人員要以/10文檔可編輯滿腔熱情進(jìn)行心理支持療法，誠(chéng)懇、耐心、同情、鼓勵(lì)病人改善各種情緒的影響，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和自我鍛煉的決心，使病人在參與康復(fù)訓(xùn)練中發(fā)揮主動(dòng)性、創(chuàng)造性。護(hù)理人員還要關(guān)心病人的生活，隨時(shí)解決存在的困難，創(chuàng)造和諧友好的環(huán)境氣氛。并以實(shí)是求事的方法將病人經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練所能達(dá)到的恢復(fù)功能水平告訴家屬及病人本人。以在不斷實(shí)現(xiàn)的護(hù)理目標(biāo)中取得病人信任。為使病人在出院后能適應(yīng)殘疾人的生活，要幫助病人接受現(xiàn)實(shí)，尋求新的生活，新的職業(yè)，平衡社會(huì)地位變化后的心理。還要在康復(fù)訓(xùn)練中訓(xùn)練好家屬使其成為一個(gè)有助于病人的人，解決家庭成員中由病人癱患造成家庭成員不平衡及煩惱心理，指導(dǎo)他們對(duì)患者做具體事情時(shí)的種種要求及患者出現(xiàn)各種生活問題的處理方法。（九）支具的應(yīng)用脊髓損傷水平面及程度決定了病人的功能恢復(fù)。 C7是關(guān)鍵的水平，C7以下?lián)p傷的病人能自由控制上肢活動(dòng)，生活基本能自理，而C4以上水平損傷，支配膈肌、呼吸肌的神經(jīng)受損，病人完全依賴呼吸肌維持生命。這種病人除頭部能自由活動(dòng)外，生活不能自理，在有條件的現(xiàn)代化康復(fù)醫(yī)療設(shè)施中，可為這類病人提供自動(dòng)化環(huán)境控制系統(tǒng)，可以訓(xùn)練患者利用他們口、舌、唇的殘存功能，操縱儀器，以維持他們基本的生活。 T1～T12水平損傷的患者上肢肌肉完好，背及軀干、腹肌均有不同程度的功能存在，可以訓(xùn)練起坐，在輪椅上活動(dòng)，如果配備支架可以站立和行拖步狀態(tài)相當(dāng)差的行走： T10～T12水平損傷的患者，屈髖肌、下腹肌和下部骶棘肌功能喪失，必須利用長(zhǎng)腿/10文檔可編輯支架，上附一骨盆帶，以穩(wěn)定髖部，這些病人盡量帶支帶支架和脅拐行走。T12～L2損傷，股四頭肌功能喪失，需用長(zhǎng)腿支架及膝關(guān)節(jié)固定帶以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，支架在膝部能交鎖，行走時(shí)支架交鎖使膝伸直，坐下時(shí)解鎖能使膝屈曲呈90°。L3～L4損傷由于脛前肌功能缺乏，病人需選用雙側(cè)短腿支架，或矯形鞋以穩(wěn)定和背屈踝關(guān)節(jié)，還需用單拐和雙拐。L5以下?lián)p傷導(dǎo)致腓腸肌、臀大肌損傷，功能喪失，病人可用單拐、雙拐輔助行走。（十）飲食護(hù)理脊髓損傷后，特別是外傷性截癱患者，消化系統(tǒng)會(huì)受到一定的影響，加上消極情緒，患者往往食欲不振，同時(shí)創(chuàng)傷后體內(nèi)分解代謝增強(qiáng)，蛋白質(zhì)和脂肪消耗量大。故應(yīng)盡快補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。臥床早期，為避免腹脹，應(yīng)適當(dāng)限制飲食，2~3周后代謝趨于正常，可給予高蛋白、高脂肪、高碳水化合物的食物；多食水果、蔬菜以防因臥床引起的便秘。（十一）功能鍛煉和功能重建1、早期鍛煉 用于臥床期患者，包括患者體位的變換、上肢、腰背肌的鍛煉、起坐、輪椅上移動(dòng)、電動(dòng)站立床的使用等。2、恢復(fù)期立位、行走鍛煉 在床上鍛煉的基礎(chǔ)上進(jìn)行離床鍛煉。在此基礎(chǔ)上還要指導(dǎo)患者進(jìn)行上下樓梯、 安全跌倒、重新爬起的能力訓(xùn)練。3、日常生活能力訓(xùn)練 在上肢活動(dòng)基礎(chǔ)上盡早鍛煉患者的日常生活自理能力。/10文檔可編輯四、康復(fù)教育1、將自我護(hù)理知識(shí)和技巧教給患者，以提高患者功能獨(dú)立性水平。如使用輪椅的技巧、體位轉(zhuǎn)移技巧、皮膚護(hù)理、二便護(hù)理等。2、飲食應(yīng)給予足夠熱量的多纖維食物，及時(shí)補(bǔ)充訓(xùn)練時(shí)機(jī)體消耗的能量；多吃蔬菜、水果，預(yù)防便秘；多食酸性食物，多飲水；少食高脂肪和堿性食物；防止長(zhǎng)骨脫鈣和尿路結(jié)石形成。3、對(duì)于需靠輪椅生活的患者，應(yīng)指導(dǎo)患者或家屬對(duì)家庭環(huán)境設(shè)施進(jìn)行改造。如門檻和臺(tái)階改為斜坡，在坐便器兩側(cè)或上方安上扶手；同時(shí)走道需有良好的燈光照明；地面需鋪設(shè)防滑地板；門和走道需有足夠輪椅轉(zhuǎn)移的空間。4、為使患者在出院后能適應(yīng)生活，要幫助患者接受現(xiàn)實(shí)，尋求新的生活和工作，正確對(duì)待社會(huì)地位變化后的心理。指導(dǎo)家屬正確看待患者做具體事情時(shí)的種種要求和患者出現(xiàn)各種生活問題的處理方法。5、定期隨診，注意全身情況，如有并發(fā)癥盡早治療，防止意外。便盆的使用清醒患者要做好解釋，取得患者配合，讓患者平躺在床上（能做起者除外） 墊好中單，操作者站于患者左或右側(cè) 能配合者：囑其雙腿屈曲，抬高臀部作拱橋狀，不能配合者：協(xié)助患者雙腿屈曲，手托起患者腰部，將便盆放入臀下 便后用柔軟的衛(wèi)生紙幫患者抹凈或外陰沖洗后用衛(wèi)生紙抹干 協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位 將大下便倒入污物間便池，