心血管病常見用藥誤區(qū)2

心血管病常見用藥誤區(qū)（5）

——用藥劑量不合適、

缺乏動態(tài)個體化

中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院頊志敏XuZhimin舉例1：用藥劑量不合適：----治療強度與病情程度不匹配病例摘要：

患者，男，55歲，陣發(fā)性胸痛5年，伴心悸、胸悶。在中度體力活動及休息時均有發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘到幾十分鐘，胸痛部位為胸骨后，休息或舌下含服硝酸甘油幾分鐘后可緩解。多次ECG多導聯(lián)T波低平，但無動態(tài)性改變。病例摘要：平板運動陰性（-）（Bruce3級，正服β-阻滯劑）。高血壓8年，吸煙20年。查體：血壓160/90mmHg，HR92bpm。ECG示非特異性的ST-T改變：多導T波低平，并且多次ECG之間比較無顯著性改變。查血LDL-C3.5mmol/L，TG3.6mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,血Glu5.6mmol/L。血ALT40Iu/L。外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。并建議冠脈放置支架或搭橋手術(shù)治療。用藥：阿司匹林50mgqd，心痛定10mgtid,復(fù)方降壓片2片qd,消心痛10mgtid，普伐他汀20mgqn，美托洛爾12.5mgbid。另為，間斷性點滴“活血化淤中草藥液體”。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，但相對穩(wěn)定。本院臨床初步診斷：1）冠心病穩(wěn)定性心絞痛（合并不典型胸痛）2）高血壓2級3）血脂異常（混合型）為盡快確診，行冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)：RCA中遠端70%左右狹窄，未放支架；LAD近段有粥樣硬化斑塊,狹窄約30-40%。進行藥物調(diào)整如下：（1）阿司匹林100mgqd，美托洛爾25mgtid，辛伐他汀20mgQn，消心痛15mgtid，厄貝沙坦氫氯噻嗪復(fù)方劑150mgqd,合貝爽90mgqd，脈樂康（n-3脂肪酸）0.5tid。（2）健康教育，定期復(fù)查：隨時測血壓、心電圖；測血糖、血脂、肝腎功能和血清酶；平板運動試驗；測心超、Holter等。（3）指導改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重，多活動。

經(jīng)3個月后:

每次幾分鐘的胸痛癥狀消退,持續(xù)幾十分鐘的不典型胸痛減輕；血壓130/80mmHg，HR56bpm，LDL-C2.6mmol/L，TG1.5mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血Glu5.4mmol/L。血ALT40Iu/L。ECG無變化，門診定期隨訪。病例分析與點評：（1）中年男性、穩(wěn)定性心絞痛同時合并不典型胸痛。雖在服藥下平板運動陰性（-），但臨床診斷上仍考慮冠心病。所合并的持續(xù)時間較長的不典型性胸悶痛，可能為他因或神經(jīng)性所致。平板運動準確性約85%，男假陰性多（約10%-20%），女假陽性多。病例分析與點評：（2）患者顧慮重、典型心絞痛，有冠狀動脈造影檢查的適應(yīng)癥，并經(jīng)其評估、結(jié)合臨床情況和運動試驗陰性，暫無必要介入治療，行“ABCDE”療法合適。（3）厄貝沙坦復(fù)方劑，既可顯著平穩(wěn)降壓，又可改善心腦腎功能，還可能對冠心病有二級預(yù)防作用。最佳配角小劑量氫氯噻嗪，可使血壓進一步理想達標。病例分析與點評：（4）高危者，LDL-C和TG升高，使用比較強效安全的的辛伐他汀來全面調(diào)脂達標，并選擇合適劑量，合用已降低TG為主的n-3脂肪酸，生活方式改變。（5）對冠心病病人，除上述“三高”達標外，還要使血壓和心率達標：血壓<120-130/70-80mmHg;心率50-60次/分。隨時據(jù)病人個性化變化來調(diào)藥。（6）用藥劑量需因人、因時、因病情變化而異。如，Beta阻滯劑（BB），起始從小量開始，漸增至目標劑量。據(jù)病情起始量可較高一些：常見不穩(wěn)定心絞痛、正用大量BB者、中青年、心功能尚可，急需盡快使血壓、心率達標等。如，起始量：阿替洛爾12.5mgBid，美托洛爾25mgBid

，比索洛爾2.5-5mgQd。漸加量至耐受或目標劑量：阿替洛爾50mgBid

，美托洛爾100mgBid

，比索洛爾10mgQd

。（7）原服較大量的勞力型不穩(wěn)定性心絞痛者，可增加劑量，在血動學穩(wěn)定的前提下，甚至使心率控制至50bpm左右，同時應(yīng)控制病因、誘因，評估介入或搭橋手術(shù)的必要性和可行性。以下情況劑量減半或減慢：大面積心梗心功能差，體重輕，年齡大，對BB的耐受量小，血壓及心率接近低限，等。（8）合并頸椎病\植物神經(jīng)失調(diào)時，可在用“ABCDE”的同時，輔助治療相應(yīng)合并癥，或合用中成藥及鎮(zhèn)靜藥。病例分析與點評：（9）對癥狀重的功能性心血管癥的病人，合用非藥物療法及改善。但不必靜滴無循證證據(jù)的液體，避免不良反應(yīng)。（10）值得強調(diào)，規(guī)范的臨床診治路徑，應(yīng)該是清清楚楚診斷與評估后，再明明白白用藥。

注意藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、保持健康生活方式與醫(yī)患關(guān)系和諧之間等方面相互結(jié)合。舉例2：缺乏動態(tài)個體化

：

---用藥劑量的增減與病情變化欠匹配

病例摘要：

男，65歲，陣發(fā)胸痛5年，加重10天，持續(xù)胸痛伴氣短1小時?？熳邥r誘發(fā)，休息/舌下含NTG3-5min好轉(zhuǎn)，但多次ECG正常，平板運動試驗陽性。10天來，胸痛頻發(fā)及時間延長。1hr前，生氣后胸痛劇烈，伴氣短、出汗、惡心，含2次NTG不緩解。吸煙30年，戒1年。有CHD家族史。以前使用的治療：阿司匹林100mgQd，硝苯地平緩釋片10mgBid,復(fù)方降壓片2#，bid,氨酰心安12.5mgQd，地高辛0.25mgqd,速尿20mgqd,氯化鉀1.0tid。以及曲美他嗪，輔酶Q10，維生素E,XX降脂丸，XX腦心通，等等。入院查體：

BP160/98mmHg，HR92bpm,雙肺底聞濕羅音。胸X:中下肺野淤血。ECG：V1-V6ST弓背抬高。

查血：胸痛2hr：ALT、AST、CKMB、TnI、Cr、Glu等大致正常。TC4.8mmol/L,TG2.6mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,LDL-C3.4mmol/L。床旁超聲：左室前壁動度明顯減弱，LVd60mm，LVEF40%.

本院診斷：冠心?。杭毙孕募」Ｋ溃◤V泛前壁），急性左心功能不全(Killip2級)，高血壓，血脂異常（混合型），極高?；颊摺?/p>

本院治療及隨訪：（1）急診冠狀動脈造影顯示，LAD近段100%堵塞，RCA中段70%局限性狹窄，LCX中段有一節(jié)段性狹窄50%-40%。

立即行PCI，使阻塞相關(guān)血管LAD再灌注(距發(fā)病2.5小時),放置支架1枚；

（2）仍阿司匹賺林30毅0m店g嚼墳服，3炮00m獸gQ刮d，氯馬吡格雷堤30啄0m命gS城t,住后75承mg鋪Qd中，卡托盤普利待12.妥5m歪gT謙id,型雙氫館克尿噻旦25m彼gQ駝d,爽安體舒痛通20癢mg北Qd,掛氯化丙鉀緩釋朱片1.疑0T魔id,轟倍他常樂克臥25過mg擾Bid斯(平時丑25臥mg徹Bid維),腸阿托伐脈他汀醉40孕mg粘Qn。同時，硝壓普鈉靜滴卸72hr識漸減量至筐停，15崖ug/聽min始徹，每10腥min增俯5ug/設(shè)min至奇50ug妨/min孩,消心嶄痛15賣mg減Q6h。鑄低分子肝結(jié)素（克賽唱）60m價g皮下纏注射Q1板2h。CKMB板峰在病后死第9hr慰:140恭IU/靠L。病后港1周，無欣胸痛,旦出院。B襯P130隱/70律mmHg嶺，HR努60b旦pm，E省CG:V略1-V3糞QR，拌V4-6申Rs,繭V1-V燃6T倒置汪漸加深，籍血LDL偏-C8派0mg那/dL糾(2.1拳mmol區(qū)/L)兵，TG1米40m袖g/dL覽(1.礙58mm交ol/L評)。4周時心磁超：LV賤前壁動度合減弱，心是尖運動消釋失，LV撞d55泛mm,匙LVEF倚50%斑,LA詳40mm咬,IV理S厚12伐mm,池LV舒功終減退。6周時，盟無不適,字BP1扣20/7緞0mm欣Hg，H扒R64允bpm鵲,EC伴G:V菊1-V3塵QR，終胸導T倒綿置變淺。疫血LDL你-C7修0mg悉/dL,雄TG宵150鴉mg/d濫L,H衰DL-C貫45m哀g/dL稱。繼前治訊。6月時，槽心悸,售BP13果0/80超mmH科g，HR儀84修bpm。魚ECG:吐V1-V栗3QR鴿，T倒變慣淺。Holt野er(-摸)。平板木運動（+克）：II零、III喂、aVF館在Bru庸ce2級警ST水平霸下降0.口1-0.動2mV,計持續(xù)4抽min。任考慮RC籮A中70孩%狹窄所慎致，故擇紀期PCI德在RCA似放置支架扯1枚。調(diào)藥：倍偵他樂克5瓜0mg捧Bid名。在發(fā)病1徐2月時，旅平板運動統(tǒng)試驗陰性憲。血LD曉L-C裂70m喂g/dL頓(1.繭8mm亭ol/事L)，A飲LT8澆2IU犧/L,燥將阿托伐扭他汀改為簽20跳mgQ昆n，6周后A歷LT40灣IU/余L,L哨DL-C層80安mg/辭dL飲(2.1乏mmo閣l/L僻)，繼前撈治療。以乏后定期復(fù)匙查,長先期堅持上殘述ABC蔥DE二級懼預(yù)防方案阿。病例分湯析與點川評（1）賠老年男畜性、A囑MI（據(jù)廣泛前款壁），末急性心帶功能不留全，高烤血壓，盆血脂異選常（混盾合型）納，極高策?；颊咭?，故首謎先爭分門奪秒、半盡快再糖灌注療百法，首裹選PC骨I,矮其次靜辰脈溶栓程。（2）展在距發(fā)崇病2.顯5小時幅急診P炸CI將崗阻塞L狼AD再衫通，使草更多心嚇肌獲救鉛，縮小箏梗死心此肌的面口積，有盈效保護滅心功能駁。時間就蝴是心肌嫌，時間誤就是生熱命。病例分朝析與點往評（3）么對急性留冠脈綜悔合癥，懶應(yīng)加強醋抗栓，腳即低分減子肝素杏抗凝，智雙重強夜化抗血虹小板：眉阿司匹籃林及氯春吡格雷爆。另一告方面，特也要避轟免出血茅等不良遭反應(yīng)。（4）餓對抗心枕肌缺血倦及控制蔑各種危寸險因素往，使血昂壓、血給脂、血策糖、體疲重等達叢標，以斜及戒煙草限酒、章合理膳舊食、適疼量運動母、心態(tài)刻平和，壩全面達砌標。病例分等析與點潑評（5）盡廣早用他汀丘類藥，是侄“ABC貞DE”知二級預(yù)防獵的最重要吳藥物，越聽高危病人梯，越應(yīng)強島化治療。婦調(diào)脂目標踏:血LD朱L-C<近70-8筍0mg勺/dL蒸；其次使到非HDL濱-C芒(TG,婦HDL蠅-C)毒全面達標冠。阿托伐他藍汀降LD虜L–C鬼，使LD穗L-C、創(chuàng)TG和般HDL-爸C全面達芳標。必要推時他汀類觀+膽固醇演吸收抑制抽劑依則麥塊布。（6）暫減低心鴨肌耗氧描量：B先P<1嶺20-崇130智/7誓0-8調(diào)0m迫mHg嘴,H衰R<6駝0次/連分。掌滿握β阻餡滯劑的擔個性化結(jié)特點。短使血壓滅、心率信、血糖方(<6登.1系mmo腥l/L遼)及血填脂達標張的同時伐，在床題旁應(yīng)始染健教，證指導生弦活方式互，減重蜓（BM冰I終<25貴.0存kg/晴m2），全窗面達標移。（7）值纖得強調(diào)，六在AMI萍前10天言，就已為處心絞痛惡輩化，此求會救信號，監(jiān)應(yīng)及時調(diào)患藥,評估茶血運重建于指征，否揉則錯失良店機。病例分析址與點評（8）平仔板運動試譯驗是評價臨穩(wěn)定性冠插心病的冠窩脈功能的演最有效的澡手段之一競，如果聯(lián)陽性或合鳳并典型的相心絞痛癥雖狀、而且亭藥效不佳降時，就有值必要進一飾步介入或汁搭橋手術(shù)扮干預(yù)之。應(yīng)該重視蝕將冠脈造萄影的形態(tài)循學評價與招其功能及璃缺血的臨嘉床情況的律綜合評價炕相結(jié)合。（9）悟藥物增捕加劑量冠應(yīng)參考據(jù)半衰期患來調(diào)整打，半衰始期較短吹者可盡作快加量醉，一般題情況每撈隔5個本半衰期祖改變劑淹量，結(jié)森合病人睡的代謝藝、病情等及其他碧情況而水定。靜欣滴硝普類鈉，從應(yīng)15握ug/冰min始，每別隔5-岡10m外in加梁5-1詞0ug，至滿禽意劑量頸。若加量至樸血壓降至睬低限水平宗附近，暫報停加量，好繼續(xù)維持雙原劑量觀羅察；若血壓明顯下降時午，稍減野滴速幾知min錦可恢復(fù)敬，可與找多巴胺戀合用。硝普鈉既秀可改善心熱功能、又務(wù)可擴張冠塘狀動脈，荷在國內(nèi)常喊用60-斤360u銹g/mi姑n，可至稱500蓬ug/額min。病例分欲析與點宰評（10引）在應(yīng)腔用硝普膏鈉的同稅時，不肯影響同活時合用每“AB針CDE營”的冠握心病二幫級預(yù)防賤療法。因為口服墳藥物半衰摧期較長，音待2-3明天后才能替達到血藥罷濃度的穩(wěn)貪態(tài)水平，鋸此時漸減賞靜脈藥物臨直至停用泳，恰好形宋成靜脈與謙口服藥物攝療效的動顧態(tài)性平穩(wěn)摘過渡。病例分析畜與點評（11）物動態(tài)調(diào)藥鄭注意個性術(shù)化。要點顧：1）病人搖的病情、誰體質(zhì)、體盞重、性別哥、遺傳、委及對藥物緞代謝的快庸慢類型。2）藥貝物的個屋體化特若點，最BB差展異突出仁，如美長托洛爾茅每日用轟量12伏.5m日g-2籮00