腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的合理應用

（優(yōu)選）腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的合理應用目前一頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點01一、臨床營養(yǎng)概述目前二頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點臨床營養(yǎng)學是運用營養(yǎng)學知識來治療疾病,提高機

體免疫力,促進康復的科學。合理平衡的營養(yǎng),不僅可以增強患者的免疫能力,預防疾病發(fā)生和發(fā)展,而且還可以提高患者對手術和麻醉的耐受能力，減少術后并發(fā)癥，降低醫(yī)療成本，縮短住院時間，有顯著的社會和經(jīng)濟效益。合理使用營養(yǎng)治療是搶救危重患者的重要手段。

無論使用何種營養(yǎng)治療方式或是制劑，都要掌握

適應證、禁忌證、防治并發(fā)癥，促進患者康復。臨床營養(yǎng)的概念現(xiàn)代外科領域的重要進展：麻醉復蘇、營養(yǎng)支持、腫瘤根治、器官移植目前三頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點從“營養(yǎng)支持”到“營養(yǎng)治療”EN、PN本身就有治療作用：在認識腸道屏障功能之后，更意識到腸屏障功能障礙的危害性，可能導

致毒素與細菌移位，且與MODS和Sepsis發(fā)生相關采用“營養(yǎng)治療”一詞，旨在強調(diào)營養(yǎng)支持治療的重要性目前四頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點營養(yǎng)不良及其后果營養(yǎng)不良的類型：1、能量缺乏型（Marasmus）2、蛋白質(zhì)缺乏型（Kwashiorkor）3、混合型（Mixed）住院病人營養(yǎng)不良：住院病人調(diào)查52%病例中沒有記錄身高23%病例中沒有記錄體重61%病例中體重下降>6kg37%病例中白蛋白<3.0g/dl住院病人營養(yǎng)不良：10%重度營養(yǎng)不良21%中度營養(yǎng)不良69%輕度營養(yǎng)不良英國的研究顯示：入院時營養(yǎng)不良病人比例46%的一般內(nèi)科病人45%的呼吸系統(tǒng)疾病病人27%的外科病人43%的老年病人目前五頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點后果很嚴重

重要生命器官功能受損：肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸道，免疫功能營養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使病程延長呼吸功能正常營養(yǎng)不良心臟功能正常營養(yǎng)不良目前六頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點

體重下降傷口愈合延遲免疫功能下降住院時間延長治療費用增加死亡率上升%死亡率（%）

住院月數(shù)Reprintedfrom:AmericanJournalofMedicine(CederholmT,J?grénC,Hellstr?mK.OutcomeofProtein-EnergyMalnutritioninElderlyMedicalPatients,1995;98:67-74)withpermissionfromExcerptaMedicaInc.Copyright1995.

目前七頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點營養(yǎng)狀態(tài)人數(shù)ICU機械通氣住院死亡率氣管切開(天)(天)(天)(%)(%)正常143222312400輕微不良139108103313815中等不良232940284071361722嚴重不良184436413782402867PikulJ.,etal.Transplantation.1993;57(3):469~472術前營養(yǎng)不足的后果目前八頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點營養(yǎng)不良風險–住院費用

Pneumonia IntestinalSurgery Complications花費(美元)ReillyJetal.JPEN

1988

目前九頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點營養(yǎng)不良-住院時間重度輕度正常住院天數(shù)Robinsonetal.JPEN1987

目前十頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點營養(yǎng)需要量增加

食物正常攝入受限食物消化吸收障礙警示：重癥病人很易發(fā)生營養(yǎng)不良，往往存在較高的營養(yǎng)風險。重醫(yī)療、輕營養(yǎng)；重腸外營養(yǎng)、輕腸內(nèi)營養(yǎng)；腸外是治療，腸內(nèi)是吃飯，腸外簡單易操作，腸內(nèi)麻煩。湯為大補、湯有營養(yǎng)，以湯代主食自主服用保健品（蛋白粉、抗癌食品等）營養(yǎng)不良的原因疾病本身重醫(yī)療輕營養(yǎng)營養(yǎng)誤區(qū)目前十一頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點國內(nèi)外營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀國外EN：PN=10：1國內(nèi)EN：PN=1:5-15規(guī)范應用患者受益CSPEN目前十二頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點02二、PN、EN的合理應用目前十三頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的合理選擇路徑目前十四頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點腸外營養(yǎng)（PareteralNutrition,PN)是指從靜脈供應患者所需要的全部或部分營養(yǎng)素,包括能量，必需氨基酸和非必需氨基酸，脂肪酸，維生素，電解質(zhì)及微量元素。腸外營養(yǎng)（PN）PN分中心靜脈營養(yǎng)（centralparenteralnutrition，CPN）和周圍靜脈營養(yǎng)（peripheralparenteralnutrition，PPN），即腸外營養(yǎng)液通過中心和周圍靜脈途徑輸注。目前十五頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點

1.胃腸道梗阻

2.胃腸道吸收功能障礙

1）廣泛小腸切除術后（短腸綜合征）

2）小腸疾病

3）放射性腸炎

4）嚴重腹瀉

5）頑固嘔吐

3.大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人4.中、重癥急性胰腺炎5.蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良6.高分解代謝狀態(tài)，如嚴重感染、

灼傷、創(chuàng)傷7.炎性腸道疾病8.圍手術期9.妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食10.七天以上不能進食者PN的適應癥目前十六頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點葡萄糖脂肪乳氨基酸維生素微量元素PN的配方腸外營養(yǎng)液的成分均由小分子營養(yǎng)素組成。非蛋白質(zhì)能量由糖類和脂肪平衡的提供。目前十七頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點全合一：雙能源系統(tǒng)、科學混合配制、同一容器、同時輸注(一)糖類每天的供給量不宜＞300～400g。葡萄糖約占總熱量的50％～60％。(二)脂肪

脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總能量的20％～30％。(三)氨基酸

平衡型氨基酸和不平衡型氨基酸（是應用目的、病情因素定）谷氨酰胺：減輕應激時Gln水平的下降，促進蛋白質(zhì)合成，防止腸粘膜萎縮和維

持腸粘膜結構與功能的完整性。但其長遠意義還有待臨床驗證。(四)維生素水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，應用方便。(五)微量元素目前已知人體所需的微量元素有10余種，對臨床較有實際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合等生理過程。現(xiàn)已有復合的微量元素制劑，其含量達到每日推薦量，只需每天一支加入補液中，基本可達到預防微量元素缺乏的目的。目前十八頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點“全合一”的特性和優(yōu)勢糖脂利用率氮平衡代謝性并發(fā)癥↓污染↓，導管感染↓各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成↓更少的護理時間更少的床旁技術設備較少的并發(fā)癥治療費用減少病人的住院時間目前十九頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點單瓶輸注的危害單輸葡萄糖單輸脂肪乳單輸氨基酸高血糖、低血糖風險血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高脂肪超負荷綜合征起不到促進蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過快將對腦、肝臟功能造成損害目前二十頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點PN并發(fā)癥（一）與靜脈穿刺置管有關的并發(fā)癥（二）感染性并發(fā)癥（三）代謝性并發(fā)癥（四）消化道并發(fā)癥目前二十一頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點PN禁忌癥

(一)無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復活希望而繼續(xù)盲目延長治療者。

(二)心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需要控制或糾正者

(三)病人的胃腸道功能正常或可適應腸內(nèi)營養(yǎng)者。(四)病人一般情況好、只需短期腸外營養(yǎng)、預計需要的時間少于5天者。

(五)原發(fā)病需立即進行急診手術者。如需急診手術的嚴重腹部創(chuàng)傷、完全性腸梗阻病人等，

不宜強求于術前行腸外營養(yǎng)支持，以免延誤對原發(fā)病的治療。

(六)預計發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的益處者。目前二十二頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。其決定于時間長短、精神狀態(tài)與胃腸道功能。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導管輸入兩種其中經(jīng)導管輸入以包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。目前二十三頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營養(yǎng)物質(zhì)刺激腸道激素和消化液的分泌刺激腸蠕動，維護腸道原籍菌刺激腸粘膜增殖，促進腸上皮修復符合生理易于消化吸收抗原性弱營養(yǎng)全面價格低安全并發(fā)癥少方法簡便保護腸粘膜屏障EN優(yōu)勢目前二十四頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點Ifthegutworks,useit.——當胃腸道功能允許時,應首選腸內(nèi)營養(yǎng)。如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道

----給予途徑的藝術如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能

----腸內(nèi)營養(yǎng)的配方如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道----給予途徑與配方的完美結合目前二十五頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點EN制劑1.要素膳

氨基酸為氮源、以水解蛋白為氮源

2.非要素膳

勻漿膳、整蛋白為氮源、含牛奶配方、無乳糖配方、含膳食纖維配方3.組件膳

蛋白質(zhì)、麥芽糊精、MCT、膳食纖維、益生菌、維生素、微量元素等4.特殊疾病應用膳食

腎病型、肝病型、糖尿病型、肺病型、腫瘤型、

肌肉衰減型等5.特殊人群應用膳食

孕產(chǎn)婦專用型、兒童專用型目前二十六頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點EN并發(fā)癥（一）胃腸道并發(fā)癥：最常見（腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、便秘）（二）代謝性并發(fā)癥（再喂養(yǎng)綜合征（低磷血癥））（三）感染性并發(fā)癥（吸入性肺炎、營養(yǎng)液及管道污染）（四）機械方面并發(fā)癥目前二十七頁\總數(shù)二十八頁\編于十七點EN禁忌癥