糖尿病足的診斷與治療

糖尿病足的診斷與治療目前一頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)一：定義及現(xiàn)狀 定義：糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度的末梢血管病變而導(dǎo)致的下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞稱(chēng)為糖尿病足。（1999年WHO）目前我國(guó)糖尿病患者的發(fā)病率逐年增加，約12~25%的患者會(huì)發(fā)展至足部潰瘍。據(jù)統(tǒng)計(jì)：每年糖尿病導(dǎo)致的截肢是非糖尿病患者的15倍；每年的截肢患者中約50%是糖尿病患者；截肢的糖尿病患者中，約85%是由于足部潰瘍惡化造成深部感染或壞疽引起。糖尿病足的潰瘍、感染是治療和預(yù)防的重點(diǎn)。目前二頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)二：病因及臨床表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)病變：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：足部肌群無(wú)力、麻痹、萎縮—charcot畸形感覺(jué)神經(jīng)：足部的痛、溫及壓力覺(jué)消失

—非自覺(jué)性創(chuàng)傷、潰瘍、charcot畸形自主神經(jīng)：血管擴(kuò)張，出汗減少—皮膚皸裂、微生物侵入、感染發(fā)生目前三頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)血管系統(tǒng)

小血管病變：此類(lèi)在糖尿病患者中多見(jiàn)，表現(xiàn)為末梢微血管的硬化、狹窄或閉塞，常引起糖尿病腎病、眼病大血管病變：主要發(fā)生在管徑>2mm血管，如股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛腓動(dòng)脈糖尿病患者的血管病變進(jìn)展快，常造成下肢或足部的缺血癥狀：間歇性跛行、靜息痛、發(fā)涼等感覺(jué)目前四頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)炎癥的發(fā)生

血管因素：足部潰瘍周?chē)苌蓽p少自主、感覺(jué)神經(jīng)：神經(jīng)病變影響神經(jīng)軸突反射及皮膚感受器對(duì)應(yīng)激狀態(tài)(如損傷和炎癥等)的血管擴(kuò)張反應(yīng)性免疫因素：中性粒細(xì)胞功能異常、、巨噬細(xì)胞功能異常、白細(xì)胞殺傷能力下降目前五頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前六頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)三：臨床檢查 神經(jīng)系統(tǒng)疼痛、溫度、振動(dòng)覺(jué)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度國(guó)際通用的S-W尼龍絲（10g）檢查壓力測(cè)定:用于檢測(cè)足部的壓力系統(tǒng),有MetScan系統(tǒng)、FootScan系統(tǒng)等目前七頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)血管系統(tǒng)

踝肱指數(shù)(ABI)：

0.7~0.9輕度缺血0.5~0.7中度缺血，可有跛行0.3~0.5重度缺血，常有靜息痛〈0.3幾乎全部發(fā)展至壞疽跨皮氧分壓(TcPo2)：為Po2的80%〉55mmHg基本正常

≧30mmHg傷口多數(shù)可以愈合〈20mmHg幾乎不能愈合磁共振血管造影（MRA）：數(shù)字減影造影(DSA):目前八頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)感染

潰瘍周?chē)械湫偷难仔员憩F(xiàn)如紅、腫、熱、痛白細(xì)胞增多和發(fā)熱等全身感染征象潰瘍創(chuàng)面有膿性分泌物糖尿病足患者的炎癥表現(xiàn)不典型，所以判斷感染最直接的方法是創(chuàng)面取樣作細(xì)菌學(xué)檢查,同時(shí)做需氧和厭氧菌培養(yǎng)和革蘭染色。合并骨髓炎的患者可以通過(guò)骨平片、骨掃描或骨組織活檢明確目前九頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)四：糖尿病足的分類(lèi) Wagner分類(lèi)法：依據(jù)創(chuàng)面的深度和壞疽的范圍分為6級(jí)，但過(guò)于簡(jiǎn)單,很難區(qū)別壞疽是由于缺血還是感染造成？Texas分類(lèi)法：在病因分析上有了提高,在創(chuàng)面深度范圍判斷基礎(chǔ)上,增加了感染和缺血的分級(jí),但沒(méi)有區(qū)分神經(jīng)病變和潰瘍范圍。Foster等提出了簡(jiǎn)單易記得5級(jí)分法。SAD分類(lèi)法：系統(tǒng)將潰瘍分為5類(lèi)4級(jí)。選擇合適的分類(lèi)方法,并在此基礎(chǔ)上選擇治療方案是目前糖尿病足潰瘍治療需要解決的問(wèn)題。目前十頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)糖尿病足的臨床分類(lèi)Wagner分級(jí)：0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，但目前無(wú)潰瘍；1級(jí)：潰瘍表淺，無(wú)感染；2級(jí)：較深的潰瘍，合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨感染；3級(jí)：深達(dá)骨組織，伴有骨組織病變或膿腫；4級(jí)：局限性壞疽；5級(jí)：全足壞疽；目前十一頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)糖尿病足的臨床分類(lèi)1級(jí)：潰瘍表淺，無(wú)感染；目前十二頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)糖尿病足的臨床分類(lèi)2級(jí)：較深的潰瘍，合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨感染；目前十三頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)糖尿病足的臨床分類(lèi)3級(jí)：深達(dá)骨組織，伴有骨組織病變或膿腫目前十四頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)糖尿病足的臨床分類(lèi)4級(jí)：局限性壞疽目前十五頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)臨床分期

FontaineRutherfordStageClinicalGradeCategoryClinicalI無(wú)癥狀00無(wú)癥狀I(lǐng)Ia輕度跛行I1輕度跛行IIb中-重度跛行II23輕度跛行III靜息痛II4靜息痛IV潰瘍或壞疽IIIIV56輕度組織缺損潰瘍或壞疽目前十六頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)五：治療原則 糖尿病足是糖尿病的局部表現(xiàn)，治療過(guò)程中首先需要嚴(yán)格控制血糖水平。糖尿病足是內(nèi)科疾病發(fā)展至晚期需要外科處理的疾病，在治療過(guò)程中需要內(nèi)外科密切配合。目前十七頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)六：治療方法

內(nèi)科治療一般治療：系支持對(duì)癥治療,包括限制活動(dòng),減輕體重、抬高患肢以利于下肢血液回流,減輕水腫。加強(qiáng)對(duì)患者的教育,進(jìn)行合理的足部護(hù)理以及防止來(lái)自外部的損傷?？刂蒲牵禾腔t蛋白控制在80mg/l以下。目前十八頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)改善微循環(huán)：ＤＦ的病理基礎(chǔ)是毛細(xì)血管基底膜增厚,血管腔變細(xì),血液黏度增加,微循環(huán)障礙。⑴ＮS20ml+凱時(shí)2支靜脈推注2W,d/Q⑵活血化瘀的中藥丹參、燈盞花素、葛根素等。降低血液凝固性：速避凝、克塞、阿斯匹林等抗感染治療：依據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用針對(duì)Ｇ+Ｇ-的治療。厭氧菌感染可以采取高壓氧艙治療。目前十九頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)改善神經(jīng)病變：Ｂ族維生素、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等補(bǔ)鋅療法：缺鋅可影響人體的免疫功能,尤其是使傷口愈合緩慢，方法是每日15～30ｍｇ,分次口服目前二十頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)潰瘍傷口處理傷口局部處理：清創(chuàng)局部用藥敷料包扎皮膚移植外科治療目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)糖尿病足潰瘍傷口處理清創(chuàng)：外科（手術(shù)刀）酶生物自溶外科清創(chuàng)+清創(chuàng)膠——快速高效清創(chuàng)目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)糖尿病足潰瘍傷口處理局部制劑：鹽水、稀釋的抗生素、水凝膠、抗菌素藥膏、酶、生長(zhǎng)因子目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)糖尿病足潰瘍傷口處理敷料：紗布、無(wú)粘性/油紗相互作用型敷料polyurethanefilm多聚膜hydrocolloids水膠體Foam泡沫類(lèi)Alginate藻酸鹽Collagen膠原膜Silver銀離子目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)

血管重建方法：

動(dòng)脈血管搭橋術(shù)股—腘、股—脛、腓遠(yuǎn)段流出道直徑與遠(yuǎn)期通暢率成正比血管內(nèi)膜剝離術(shù)適于局限性、大血管病變遠(yuǎn)期療效不佳經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)療效髂動(dòng)脈>股動(dòng)脈>腘動(dòng)脈動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù)大網(wǎng)膜皮下移植術(shù)目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前二十六頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前三十頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)血管新生方法:

下肢靜脈動(dòng)脈化

對(duì)于存在足部潰瘍、感染且沒(méi)有理想的遠(yuǎn)段流出道者，應(yīng)用自體靜脈動(dòng)脈化能達(dá)到重建下肢血運(yùn)的目的。對(duì)于深靜脈的手術(shù)需要分期進(jìn)行。自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)

2002年TateishiYuyama等在國(guó)際上首次報(bào)道了此方法,未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。03年國(guó)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用，采取骨髓量較國(guó)外減少，目前報(bào)道療效佳，還需要臨床觀察。目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)介入治療血管內(nèi)球囊擴(kuò)張（PTA）影響PTA的療效與病變長(zhǎng)度、阻塞類(lèi)型和流出道情況有關(guān)

血管內(nèi)支架

支架能擠壓斑塊和壓迫血管壁，克服PTA的主要缺陷

血管腔內(nèi)硬化斑塊旋切術(shù)（PAC）介入操作成功率高；治療的指征寬；可重復(fù)操作

準(zhǔn)分子激光血管成形術(shù)（PELA）對(duì)病變段動(dòng)脈太長(zhǎng)、完全閉塞、流出道條件太差以及伴有糖尿病性動(dòng)脈病變的重癥下肢缺血的病人有優(yōu)勢(shì)

目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)女性，81歲，右足趾壞疽3天入院目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前四十頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)擴(kuò)張脛前動(dòng)脈擴(kuò)張腓動(dòng)脈目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)術(shù)后，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，足趾壞疽好轉(zhuǎn)目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前四十八頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前五十頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前五十一頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)糖尿病患者可使用（改善動(dòng)脈開(kāi)放性3-6個(gè)月已被認(rèn)為是一個(gè)成功）降低截肢率截肢手術(shù)會(huì)嚴(yán)重降低生活質(zhì)量除患者大部分主要的全身狀況下降外，截肢手術(shù)還會(huì)導(dǎo)致伴隨疾病的發(fā)生降低截肢術(shù)的使用程度盡可能保持下肢灌注以避免進(jìn)行完全的下肢切除，如果必須切除，那么只切除腳趾或足部目前五十二頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)概念：E.E.A.（下肢血管成形術(shù)）

關(guān)于下肢血管治療的一些備注。80-120毫米長(zhǎng)球囊高壓13-18巴下的3-8分鐘長(zhǎng)膨脹時(shí)間（僅在低適應(yīng)性球囊時(shí)）選擇適當(dāng)?shù)某叽缫?guī)格避免使用支架BTK?。?！有效的抗血小板療法順行性方法如果需要可用旋切器在比如腓動(dòng)脈干內(nèi)使用雙球囊技術(shù)如果必要可使用血小板吸引術(shù)（Thrombaspiration）——（DIVERC.E.——6或者8F）下肢血管成形術(shù)研討會(huì)，04年4月30日，意大利AbanoTerme，L.Graziani醫(yī)生目前五十三頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)截肢術(shù)

截肢會(huì)給患者帶來(lái)終身殘疾，同時(shí)也增加了社會(huì)及家庭的負(fù)擔(dān)。但不能因此而拖延手術(shù)時(shí)間，會(huì)很大程度上增加患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。確定截肢的平面是術(shù)前的主要工作，可參考血管超聲、血管造影結(jié)果。盡量保留患者的術(shù)后功能，盡可能保留腳支撐結(jié)構(gòu)的有效部分，為安裝假肢提供條件。目前五十四頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)討論---1股淺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張和支架植入是臨床救肢的有效方法之一微創(chuàng)、安全可重復(fù)性尤其適用于老年、高危病例早期通暢率較好，救肢率和早期通暢率滿意長(zhǎng)期通暢率有待進(jìn)一步證實(shí)目前五十五頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)討論---2對(duì)于股淺動(dòng)脈TASCC級(jí)病變，往往因?yàn)楠M窄和鈣化嚴(yán)重，單純球囊擴(kuò)張容易出現(xiàn)夾層，我們提倡球囊擴(kuò)張的同時(shí)應(yīng)用支架植入。最新的研究證實(shí)*：股淺動(dòng)脈支架植入的遠(yuǎn)期通暢率明顯優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張*NEJM,2006,May4,354:1879-1888目前五十六頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)討論---3下肢動(dòng)脈廣泛病變，同時(shí)累及膝下動(dòng)脈時(shí)：股淺動(dòng)脈支架同時(shí)聯(lián)合膝下動(dòng)脈球囊擴(kuò)張，是一種很好的治療方法可以同時(shí)解決流出道病變使血流迅速達(dá)到足部有利于潰瘍和壞疽病變的迅速愈合目前五十七頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\編于二十一點(diǎn)討論---4對(duì)于膝下動(dòng)脈病變：球囊擴(kuò)張是救肢的有效方法可以使血流迅速達(dá)到肢體遠(yuǎn)端，迅速改善臨床癥狀促進(jìn)傷口愈合降低截肢平面不要怕出現(xiàn)再狹窄具有可重復(fù)性贏得時(shí)間再狹窄難免：再狹窄的過(guò)程是逐漸的，同時(shí)側(cè)枝循環(huán)逐漸建立目前五十八頁(yè)\總數(shù)六十一頁(yè)\