糖尿病足的診斷與治療

糖尿病足的診斷與治療目前一頁\總數六十一頁\編于二十一點一：定義及現狀 定義：糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度的末梢血管病變而導致的下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞稱為糖尿病足。（1999年WHO）目前我國糖尿病患者的發(fā)病率逐年增加，約12~25%的患者會發(fā)展至足部潰瘍。據統(tǒng)計：每年糖尿病導致的截肢是非糖尿病患者的15倍；每年的截肢患者中約50%是糖尿病患者；截肢的糖尿病患者中，約85%是由于足部潰瘍惡化造成深部感染或壞疽引起。糖尿病足的潰瘍、感染是治療和預防的重點。目前二頁\總數六十一頁\編于二十一點二：病因及臨床表現 神經系統(tǒng)病變：運動神經：足部肌群無力、麻痹、萎縮—charcot畸形感覺神經：足部的痛、溫及壓力覺消失

—非自覺性創(chuàng)傷、潰瘍、charcot畸形自主神經：血管擴張，出汗減少—皮膚皸裂、微生物侵入、感染發(fā)生目前三頁\總數六十一頁\編于二十一點血管系統(tǒng)

小血管病變：此類在糖尿病患者中多見，表現為末梢微血管的硬化、狹窄或閉塞，常引起糖尿病腎病、眼病大血管病變：主要發(fā)生在管徑>2mm血管，如股動脈、腘動脈、脛腓動脈糖尿病患者的血管病變進展快，常造成下肢或足部的缺血癥狀：間歇性跛行、靜息痛、發(fā)涼等感覺目前四頁\總數六十一頁\編于二十一點炎癥的發(fā)生

血管因素：足部潰瘍周圍血管生成減少自主、感覺神經：神經病變影響神經軸突反射及皮膚感受器對應激狀態(tài)(如損傷和炎癥等)的血管擴張反應性免疫因素：中性粒細胞功能異常、、巨噬細胞功能異常、白細胞殺傷能力下降目前五頁\總數六十一頁\編于二十一點目前六頁\總數六十一頁\編于二十一點三：臨床檢查 神經系統(tǒng)疼痛、溫度、振動覺的神經傳導速度國際通用的S-W尼龍絲（10g）檢查壓力測定:用于檢測足部的壓力系統(tǒng),有MetScan系統(tǒng)、FootScan系統(tǒng)等目前七頁\總數六十一頁\編于二十一點血管系統(tǒng)

踝肱指數(ABI)：

0.7~0.9輕度缺血0.5~0.7中度缺血，可有跛行0.3~0.5重度缺血，常有靜息痛〈0.3幾乎全部發(fā)展至壞疽跨皮氧分壓(TcPo2)：為Po2的80%〉55mmHg基本正常

≧30mmHg傷口多數可以愈合〈20mmHg幾乎不能愈合磁共振血管造影（MRA）：數字減影造影(DSA):目前八頁\總數六十一頁\編于二十一點感染

潰瘍周圍有典型的炎性表現如紅、腫、熱、痛白細胞增多和發(fā)熱等全身感染征象潰瘍創(chuàng)面有膿性分泌物糖尿病足患者的炎癥表現不典型，所以判斷感染最直接的方法是創(chuàng)面取樣作細菌學檢查,同時做需氧和厭氧菌培養(yǎng)和革蘭染色。合并骨髓炎的患者可以通過骨平片、骨掃描或骨組織活檢明確目前九頁\總數六十一頁\編于二十一點四：糖尿病足的分類 Wagner分類法：依據創(chuàng)面的深度和壞疽的范圍分為6級，但過于簡單,很難區(qū)別壞疽是由于缺血還是感染造成？Texas分類法：在病因分析上有了提高,在創(chuàng)面深度范圍判斷基礎上,增加了感染和缺血的分級,但沒有區(qū)分神經病變和潰瘍范圍。Foster等提出了簡單易記得5級分法。SAD分類法：系統(tǒng)將潰瘍分為5類4級。選擇合適的分類方法,并在此基礎上選擇治療方案是目前糖尿病足潰瘍治療需要解決的問題。目前十頁\總數六十一頁\編于二十一點糖尿病足的臨床分類Wagner分級：0級：有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，但目前無潰瘍；1級：潰瘍表淺，無感染；2級：較深的潰瘍，合并軟組織炎，無膿腫或骨感染；3級：深達骨組織，伴有骨組織病變或膿腫；4級：局限性壞疽；5級：全足壞疽；目前十一頁\總數六十一頁\編于二十一點糖尿病足的臨床分類1級：潰瘍表淺，無感染；目前十二頁\總數六十一頁\編于二十一點糖尿病足的臨床分類2級：較深的潰瘍，合并軟組織炎，無膿腫或骨感染；目前十三頁\總數六十一頁\編于二十一點糖尿病足的臨床分類3級：深達骨組織，伴有骨組織病變或膿腫目前十四頁\總數六十一頁\編于二十一點糖尿病足的臨床分類4級：局限性壞疽目前十五頁\總數六十一頁\編于二十一點臨床分期

FontaineRutherfordStageClinicalGradeCategoryClinicalI無癥狀00無癥狀IIa輕度跛行I1輕度跛行IIb中-重度跛行II23輕度跛行III靜息痛II4靜息痛IV潰瘍或壞疽IIIIV56輕度組織缺損潰瘍或壞疽目前十六頁\總數六十一頁\編于二十一點五：治療原則 糖尿病足是糖尿病的局部表現，治療過程中首先需要嚴格控制血糖水平。糖尿病足是內科疾病發(fā)展至晚期需要外科處理的疾病，在治療過程中需要內外科密切配合。目前十七頁\總數六十一頁\編于二十一點六：治療方法

內科治療一般治療：系支持對癥治療,包括限制活動,減輕體重、抬高患肢以利于下肢血液回流,減輕水腫。加強對患者的教育,進行合理的足部護理以及防止來自外部的損傷。控制血糖：糖化血紅蛋白控制在80mg/l以下。目前十八頁\總數六十一頁\編于二十一點改善微循環(huán)：ＤＦ的病理基礎是毛細血管基底膜增厚,血管腔變細,血液黏度增加,微循環(huán)障礙。⑴ＮS20ml+凱時2支靜脈推注2W,d/Q⑵活血化瘀的中藥丹參、燈盞花素、葛根素等。降低血液凝固性：速避凝、克塞、阿斯匹林等抗感染治療：依據藥敏結果應用針對Ｇ+Ｇ-的治療。厭氧菌感染可以采取高壓氧艙治療。目前十九頁\總數六十一頁\編于二十一點改善神經病變：Ｂ族維生素、神經生長因子等補鋅療法：缺鋅可影響人體的免疫功能,尤其是使傷口愈合緩慢，方法是每日15～30ｍｇ,分次口服目前二十頁\總數六十一頁\編于二十一點潰瘍傷口處理傷口局部處理：清創(chuàng)局部用藥敷料包扎皮膚移植外科治療目前二十一頁\總數六十一頁\編于二十一點糖尿病足潰瘍傷口處理清創(chuàng)：外科（手術刀）酶生物自溶外科清創(chuàng)+清創(chuàng)膠——快速高效清創(chuàng)目前二十二頁\總數六十一頁\編于二十一點糖尿病足潰瘍傷口處理局部制劑：鹽水、稀釋的抗生素、水凝膠、抗菌素藥膏、酶、生長因子目前二十三頁\總數六十一頁\編于二十一點糖尿病足潰瘍傷口處理敷料：紗布、無粘性/油紗相互作用型敷料polyurethanefilm多聚膜hydrocolloids水膠體Foam泡沫類Alginate藻酸鹽Collagen膠原膜Silver銀離子目前二十四頁\總數六十一頁\編于二十一點

血管重建方法：

動脈血管搭橋術股—腘、股—脛、腓遠段流出道直徑與遠期通暢率成正比血管內膜剝離術適于局限性、大血管病變遠期療效不佳經皮腔內血管成形術療效髂動脈>股動脈>腘動脈動脈血管內支架成形術大網膜皮下移植術目前二十五頁\總數六十一頁\編于二十一點目前二十六頁\總數六十一頁\編于二十一點目前二十七頁\總數六十一頁\編于二十一點目前二十八頁\總數六十一頁\編于二十一點目前二十九頁\總數六十一頁\編于二十一點目前三十頁\總數六十一頁\編于二十一點目前三十一頁\總數六十一頁\編于二十一點目前三十二頁\總數六十一頁\編于二十一點目前三十三頁\總數六十一頁\編于二十一點目前三十四頁\總數六十一頁\編于二十一點目前三十五頁\總數六十一頁\編于二十一點血管新生方法:

下肢靜脈動脈化

對于存在足部潰瘍、感染且沒有理想的遠段流出道者，應用自體靜脈動脈化能達到重建下肢血運的目的。對于深靜脈的手術需要分期進行。自體骨髓干細胞移植術

2002年TateishiYuyama等在國際上首次報道了此方法,未發(fā)現明顯的不良反應。03年國內開始應用，采取骨髓量較國外減少，目前報道療效佳，還需要臨床觀察。目前三十六頁\總數六十一頁\編于二十一點目前三十七頁\總數六十一頁\編于二十一點介入治療血管內球囊擴張（PTA）影響PTA的療效與病變長度、阻塞類型和流出道情況有關

血管內支架

支架能擠壓斑塊和壓迫血管壁，克服PTA的主要缺陷

血管腔內硬化斑塊旋切術（PAC）介入操作成功率高；治療的指征寬；可重復操作

準分子激光血管成形術（PELA）對病變段動脈太長、完全閉塞、流出道條件太差以及伴有糖尿病性動脈病變的重癥下肢缺血的病人有優(yōu)勢

目前三十八頁\總數六十一頁\編于二十一點女性，81歲，右足趾壞疽3天入院目前三十九頁\總數六十一頁\編于二十一點目前四十頁\總數六十一頁\編于二十一點擴張脛前動脈擴張腓動脈目前四十一頁\總數六十一頁\編于二十一點目前四十二頁\總數六十一頁\編于二十一點術后，足背動脈搏動好，足趾壞疽好轉目前四十三頁\總數六十一頁\編于二十一點目前四十四頁\總數六十一頁\編于二十一點目前四十五頁\總數六十一頁\編于二十一點目前四十六頁\總數六十一頁\編于二十一點目前四十七頁\總數六十一頁\編于二十一點目前四十八頁\總數六十一頁\編于二十一點目前四十九頁\總數六十一頁\編于二十一點目前五十頁\總數六十一頁\編于二十一點目前五十一頁\總數六十一頁\編于二十一點優(yōu)點糖尿病患者可使用（改善動脈開放性3-6個月已被認為是一個成功）降低截肢率截肢手術會嚴重降低生活質量除患者大部分主要的全身狀況下降外，截肢手術還會導致伴隨疾病的發(fā)生降低截肢術的使用程度盡可能保持下肢灌注以避免進行完全的下肢切除，如果必須切除，那么只切除腳趾或足部目前五十二頁\總數六十一頁\編于二十一點概念：E.E.A.（下肢血管成形術）

關于下肢血管治療的一些備注。80-120毫米長球囊高壓13-18巴下的3-8分鐘長膨脹時間（僅在低適應性球囊時）選擇適當的尺寸規(guī)格避免使用支架BTK?。?！有效的抗血小板療法順行性方法如果需要可用旋切器在比如腓動脈干內使用雙球囊技術如果必要可使用血小板吸引術（Thrombaspiration）——（DIVERC.E.——6或者8F）下肢血管成形術研討會，04年4月30日，意大利AbanoTerme，L.Graziani醫(yī)生目前五十三頁\總數六十一頁\編于二十一點截肢術

截肢會給患者帶來終身殘疾，同時也增加了社會及家庭的負擔。但不能因此而拖延手術時間，會很大程度上增加患者的手術風險。確定截肢的平面是術前的主要工作，可參考血管超聲、血管造影結果。盡量保留患者的術后功能，盡可能保留腳支撐結構的有效部分，為安裝假肢提供條件。目前五十四頁\總數六十一頁\編于二十一點討論---1股淺動脈球囊擴張和支架植入是臨床救肢的有效方法之一微創(chuàng)、安全可重復性尤其適用于老年、高危病例早期通暢率較好，救肢率和早期通暢率滿意長期通暢率有待進一步證實目前五十五頁\總數六十一頁\編于二十一點討論---2對于股淺動脈TASCC級病變，往往因為狹窄和鈣化嚴重，單純球囊擴張容易出現夾層，我們提倡球囊擴張的同時應用支架植入。最新的研究證實*：股淺動脈支架植入的遠期通暢率明顯優(yōu)于單純球囊擴張*NEJM,2006,May4,354:1879-1888目前五十六頁\總數六十一頁\編于二十一點討論---3下肢動脈廣泛病變，同時累及膝下動脈時：股淺動脈支架同時聯合膝下動脈球囊擴張，是一種很好的治療方法可以同時解決流出道病變使血流迅速達到足部有利于潰瘍和壞疽病變的迅速愈合目前五十七頁\總數六十一頁\編于二十一點討論---4對于膝下動脈病變：球囊擴張是救肢的有效方法可以使血流迅速達到肢體遠端，迅速改善臨床癥狀促進傷口愈合降低截肢平面不要怕出現再狹窄具有可重復性贏得時間再狹窄難免：再狹窄的過程是逐漸的，同時側枝循環(huán)逐漸建立目前五十八頁\總數六十一頁\