肩峰下撞擊綜合征

肩峰下撞擊綜合征中南醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科李正發(fā)目前一頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)一、什么是肩峰下撞擊綜合征二、肩峰下結(jié)構(gòu)的解剖三、肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制及影像

學(xué)診斷四、肩峰撞擊綜合征的特殊檢查五、功能評定六、康復(fù)方案七、康復(fù)治療方法

目前二頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)

肩峰下撞擊綜合征是1972年由Neer首先提出來的，是指肩部前屈、外展時(shí),肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變，甚至撕裂，引起肩部疼痛、活動(dòng)障礙，是對單獨(dú)的或混合多樣因素引起的肩前方或前外上方疼痛的總稱。

一、肩峰下撞擊綜合征(subacromialimpingementsyndrome,SAIS)目前三頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)SAIS的疾病包括：肩峰下滑囊炎岡上肌腱炎岡上肌鈣化性肌腱炎肱二頭肌長頭腱鞘炎

肩袖退變撕裂等多種病理變化

目前四頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)目前五頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)目前六頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)目前七頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)

Nikolaus等提出：當(dāng)滿足以下5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)，則可診斷為肩峰下撞擊綜合征。①肩峰前外緣壓痛；②上肢外展時(shí)痛弧征陽性；③與被動(dòng)活動(dòng)相比，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯；④Neer撞擊試驗(yàn)陽性；⑤肩峰骨贅，肩袖部分撕裂或全層撕裂。目前八頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)肩峰下撞擊綜合征分期：Neer根據(jù)肩袖的損傷情況將肩峰下撞擊綜合征分為３期：Ⅰ期為肩袖水腫出血期：肩關(guān)節(jié)過度使用和發(fā)生累積性損傷是常見原因之一，還包括一次性單純的肩部損傷史，如軀體接觸性劇烈運(yùn)動(dòng)或嚴(yán)重摔傷之后造成的岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱和肩峰下滑囊的水腫與出血。Ⅱ期慢性肌腱炎及滑囊纖維變性期：肩峰下反復(fù)撞擊使滑囊纖維化囊壁增厚，肌腱反復(fù)損傷呈慢性肌腱炎，通常是纖維化與水腫并存。增厚的滑囊與肌腱占據(jù)了肩峰下間隙，岡上肌出口相對狹窄增加了撞擊發(fā)生的機(jī)會和頻率，疼痛癥狀發(fā)作可持續(xù)數(shù)天之久。Ⅲ期肌腱斷裂期：主要病理變化是岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱在反復(fù)損傷、退變的基礎(chǔ)上發(fā)生肌腱的部分性或完全性斷裂。目前九頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)二、肩峰下結(jié)構(gòu)的解剖

肩峰下結(jié)構(gòu)又稱“第二肩關(guān)節(jié)”具有近似典型滑膜關(guān)節(jié)構(gòu)造，由以下部分構(gòu)成。（1）喙突—肩喙韌帶—肩峰所組成的彎窿狀結(jié)構(gòu)。類似關(guān)節(jié)的臼蓋部分,起關(guān)節(jié)孟的作用。（2）肱骨大結(jié)節(jié)類似杵臼關(guān)節(jié)的髁突部分。肩關(guān)節(jié)前舉、后伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，大結(jié)節(jié)在肩峰下的穹狀結(jié)構(gòu)下呈弧形的軌跡運(yùn)動(dòng)。（3）肩峰下滑液囊位于肩峰下，其下壁位于岡上肌表面，該滑囊能緩沖大結(jié)節(jié)對肩峰的壓力，減少岡上肌腱在肩峰下的磨擦，起類似關(guān)節(jié)液囊的作用。（4）岡上肌腱和肱二頭肌長頭在肩峰與大結(jié)節(jié)之間通過，肱二頭肌長頭位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，在肩喙韌帶下移動(dòng)。目前十頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)目前十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)三、肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制及影像

學(xué)診斷

目前十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)1.多因素2.生物力學(xué)因素（1）肩峰結(jié)構(gòu)的改變（2）肩袖肩胛周圍肌肉無力失衡（3）肩后側(cè)靈活性下降，軟組織過伸（4）肩胛骨運(yùn)動(dòng)控制失常（5）錯(cuò)誤的身體姿勢（一）肩峰下撞擊綜合征的病理機(jī)制目前十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)目前十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)將增生的前肩峰骨刺磨除手術(shù)前后目前十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)手術(shù)前后目前十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術(shù)目前十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)

（二）肩峰下撞擊綜合征的影像學(xué)檢查

（1）X平片及關(guān)節(jié)造影（2）CT

（3）MRI

（4）超聲診斷

目前十八頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)岡上肌出口位X片目前十九頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)

Neer征：檢查者一手固定患者的肩胛骨，另一只手將患者上肢前屈，直至患者訴疼痛或達(dá)到最大上舉，肩關(guān)節(jié)前方或外側(cè)疼痛，尤其是前屈90°～140°時(shí)明顯為陽性提示撞擊綜合征，該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使“肱骨大結(jié)節(jié)”與“肩峰前下緣”發(fā)生撞擊，從而誘發(fā)疼痛四、肩峰撞擊綜合征的特殊檢查目前二十頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)

Hawkins征：檢查時(shí)患者上臂前屈90°，肘屈90°，然后逐漸內(nèi)旋，終點(diǎn)是患者感到疼痛或者檢查者發(fā)現(xiàn)患側(cè)肩胛骨旋轉(zhuǎn)，檢查過程中患者感到疼痛為陽性提示撞擊綜合征，該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成的“喙肩弓”。目前二十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)疼痛弧：肩在外展60°~120°范圍內(nèi)可出現(xiàn)明顯疼痛，而被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛明顯減輕甚至完全不痛。目前二十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)EmptyCanTest岡上肌試驗(yàn)：上肢內(nèi)收30°，前屈90°，內(nèi)旋，抵抗向下的力，疼痛或力弱為陽性，提示肩袖（岡上肌肉）撕裂，撞擊目前二十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)墜臂試驗(yàn)：患者完全上舉上肢，然后在同樣的運(yùn)動(dòng)弧上緩慢地反方向運(yùn)動(dòng)，如果上肢突然無力墜落或感到劇痛則為陽性，無力及墜落提示肩袖撕裂目前二十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)Speed試驗(yàn)：肘關(guān)節(jié)完全伸直，上肢前屈90°，手心向上，檢查者施加向下的力量，患者上舉時(shí)感到疼痛為陽性

提示肱二頭肌長頭肌腱病變目前二十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)

Yergason測試：屈肘90°，前臂旋前，患者抗阻旋后同時(shí)外旋肩關(guān)節(jié)，如結(jié)節(jié)間溝處疼痛，

則Yergason‘stest（+）。提示肱二頭肌長頭肌腱病變目前二十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)交叉內(nèi)收試驗(yàn)：患肢前屈90°，檢查者將患肢向?qū)?cè)內(nèi)收，如果導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛則為陽性，提示肩鎖關(guān)節(jié)病變，活動(dòng)范圍受限提示后關(guān)節(jié)囊緊張目前二十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)岡下肌試驗(yàn)：屈肘90°，上肢中立位內(nèi)收于身體兩旁，對抗由檢查者施加的內(nèi)旋力量，感到無力或疼痛則為陽性目前二十八頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)

Lift-off

test抬手試驗(yàn)：手放在身后，向后推，無力及不穩(wěn)定提示肩胛下肌斷裂目前二十九頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)五、功能評定(一)疼痛的評定(二)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評定

(三)日常生活活動(dòng)能力的評定

目前三十頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)(四)徒手肌力評定

(五)其他評定量表

1、美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)(AmericanShoulderandElbowSurgeons’Form,ASES)

2、Constant—Murley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)

系統(tǒng)被定為歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會的評分系統(tǒng)3、肩關(guān)節(jié)簡明測試(simpleshouldertest，SST)

目前三十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)4、紐約特種外科醫(yī)院肩關(guān)節(jié)系統(tǒng)（HospitalforSpecialSurgeryShoulderRatingScoreSheet）

首次用于關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)的功能評價(jià)。其中疼痛30分，功能受限28分，壓痛5分，撞擊征32分，活動(dòng)度5分。該系統(tǒng)給疼痛和撞擊62%的權(quán)重，顯示了對撞擊損傷的特別關(guān)注。目前三十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)Constant—Murley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)

Ⅰ疼痛（最高分15分）

無疼痛15分；輕度痛10分；中度痛5分；嚴(yán)重痛0分；ⅡADL（最高分20分）

ⅰ.日常生活活動(dòng)的水平：

全日工作4分；正常的娛樂和體育活動(dòng)3分；不影響睡眠2分；

ⅱ.手的位置：

上抬到腰部2分；上抬到劍突4分；上抬到頸部6分；上抬到頭頂部8分；舉過頭頂部10分；

Ⅲ.ROM：

ⅰ.前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動(dòng)分別按下列標(biāo)準(zhǔn)評分（每種活動(dòng)最高分10分，4項(xiàng)最高40分）：

前屈0～30度0分31～60度2分61～90度4分91～120度6分121～150度8分151～180度10分目前三十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)Constant—Murley肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)

外展0～30度0分31～60度2分61～90度4分91～120度6分121～150度8分151～180度10分

ⅱ.外旋：（最高分10分）

手放在頭后肘部保持向前2分；手放在頭后肘部保持向后2分；手放在頭頂肘部保持向前2分；手放在頭頂肘部保持向后2分；手放在頭頂再充分向上伸直上肢2分；

ⅲ.內(nèi)旋：（最高分10分）

手背可達(dá)大腿外側(cè)0分；手背可達(dá)臀部2分；手背可達(dá)腰骶部4分；手背可達(dá)腰部（L3水平）6分；手背可達(dá)T12椎體水平8分；手背可達(dá)肩胛下角水平（T7水平）10分；Ⅳ.肌力：MMT

0級0分；Ⅰ級5分；Ⅱ級10分；Ⅲ級15分；Ⅳ級20分；Ⅴ級25分。

目前三十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)六、康復(fù)方案

1.康復(fù)治療應(yīng)分階段進(jìn)行；

2.針對活動(dòng)范圍受限的康復(fù)方案；3.針對不正常的力學(xué)特征的康復(fù)方案；4.改善活動(dòng)范圍的康復(fù)方案；目前三十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)

(一)物理治療

1.放射式體外沖擊波療法

2.超生藥物透入治療

3.中頻脈沖電療法

4.磁振熱

5.光療法(二)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)(mobilization)

七、康復(fù)治療方法目前三十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)(三)本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法（PNF）

(四)

軟組織牽伸技術(shù):（五）肌力訓(xùn)練技術(shù)（六）康復(fù)體療（七）針灸治療（九）封閉療法目前三十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)(二)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)(mobilization)

由治療師徒手進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)達(dá)到患者感到疼痛或有終末感為止。治療過程中應(yīng)達(dá)到緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、增加本體反饋，還應(yīng)當(dāng)注意禁忌癥,治療中不應(yīng)采用粗暴方法。目前三十八頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)盂肱關(guān)節(jié)后滑動(dòng)

目前三十九頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)盂肱關(guān)節(jié)向下滑動(dòng)目前四十頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)后前滑動(dòng)鎖骨目前四十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)鎖骨肩峰向下滑動(dòng)目前四十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)(三)本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法（PNF）

以組合運(yùn)動(dòng)為模式，并以螺旋對角線活動(dòng)為特征。作用：加強(qiáng)肌力，誘發(fā)易化較弱肌群反復(fù)收縮，提高對運(yùn)動(dòng)的控制。

針對本病，重點(diǎn)對患者練習(xí)患側(cè)上肢的：

保持——放松：等長收縮技術(shù)用于因肌肉緊張而導(dǎo)致活動(dòng)范圍受限，特別是因疼痛導(dǎo)致的活動(dòng)受限或疼痛伴活動(dòng)受限患者；因本病患者多伴有因疼痛導(dǎo)致的活動(dòng)受限，故此法作為重點(diǎn)練習(xí)。收縮——放松，用于關(guān)節(jié)單向活動(dòng)受限患者。節(jié)律性穩(wěn)定：用于增加協(xié)調(diào)肌力的等長收縮聯(lián)系。目前四十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)(四)軟組織牽伸技術(shù):

主要用于軟組織攣縮、粘連，并作用于關(guān)節(jié)，通過力學(xué)的原理來增大關(guān)節(jié)間隙，達(dá)到治療目的。在針對本病的治療中應(yīng)著重于斜方肌上部纖維、斜方肌中部纖維、三角肌肌肉的牽伸，增強(qiáng)盂肱關(guān)節(jié)或肩胛胸骨關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。治療中注意禁忌癥，炎癥急性期不可采取此法。目前四十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)牽拉訓(xùn)練30秒,一天3組

1.平臥位胸椎后伸枕巾牽拉目前四十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)2.胸肌牽拉訓(xùn)練目前四十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)3.肩關(guān)節(jié)后牽拉訓(xùn)練目前四十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)4.肩外旋拐棍牽拉訓(xùn)練目前四十八頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)5.肩內(nèi)旋毛巾牽拉訓(xùn)練目前四十九頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)6.肩前屈牽引訓(xùn)練目前五十頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)（五）肌力訓(xùn)練技術(shù)

運(yùn)動(dòng)控制/力量訓(xùn)練2~3組10次,從黃色，到紅色，到綠色，藍(lán)色逐次提高阻力目前五十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)第一階段

限制階段(3-12w)

1.對抗肩內(nèi)外旋(休息/中立位)

目前五十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)2.對抗肩后伸訓(xùn)練目前五十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)3.對抗肩胛后伸訓(xùn)練目前五十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)4.對抗肩胛前伸訓(xùn)練目前五十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)5.主動(dòng)前屈肩關(guān)節(jié)并保持斜方肌上部肌肉放松目前五十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)6.收下頜部同時(shí)后伸肩胛（姿勢訓(xùn)練）目前五十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)第二階段

發(fā)展階段(12-16w)

1.肩外展肩胛平面(0°-90°)目前五十八頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)2.肩前屈(0°-90°)目前五十九頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)3.外展位肩外旋訓(xùn)練(45°-90°)目前六十頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)4.外展位肩內(nèi)旋訓(xùn)練(45°-90°)目前六十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十九點(diǎn)5.四足體位俯臥撐+“駱駝背”訓(xùn)練目前六十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十九