醫(yī)院管理PDCA培訓(xùn)

活用工具科學(xué)管理------PDCA實(shí)踐應(yīng)用培訓(xùn)李麗巖1第一頁，共六十二頁。內(nèi)容提要一、PDCA的內(nèi)涵及實(shí)質(zhì)二、PDCA在實(shí)際工作中的應(yīng)用三、PDCA實(shí)踐案例分析2第二頁，共六十二頁。一、PDCA的內(nèi)涵及實(shí)質(zhì)3第三頁，共六十二頁。一、PDCA的內(nèi)涵及實(shí)質(zhì)4第四頁，共六十二頁。一、PDCA的內(nèi)涵及實(shí)質(zhì)2、PDCA的特征是追求改變、追求完善、追求卓越1、PDCA是一種不斷進(jìn)步、持續(xù)改進(jìn)的管理科學(xué)3、PDCA是針對(duì)質(zhì)量過程，以期達(dá)到量化和精細(xì)化管理5、PDCA要求建立具體目標(biāo)，并確定完成的期限及時(shí)效4、PDCA要求數(shù)字化，根本原因分析，有評(píng)估、追蹤和考核5第五頁，共六十二頁。一、PDCA的內(nèi)涵及實(shí)質(zhì)PDCA蘊(yùn)含的最重要、最本質(zhì)的內(nèi)涵------80%的不足歸諸于20%的原因，但我們常?；ㄙM(fèi)過多的精力處理表象的不足，而忽略背后的根本原因及找出解決根本原因的方案PDCA要做的就是----找到原因、找到最佳改進(jìn)方案并驗(yàn)證其效果6第六頁，共六十二頁。二、PDCA在實(shí)際工作中的應(yīng)用7第七頁，共六十二頁。二、PDCA在實(shí)際工作中的應(yīng)用醫(yī)院開展PDCA的意義PDCA的四個(gè)階段和八個(gè)步驟可以從哪些方面著手做PDCA各類型問題及事件的PDCA比較㈠㈡㈢㈣8第八頁，共六十二頁。（一）醫(yī)院開展PDCA的意義1、PDCA適用于全院、全員不僅適用于醫(yī)院整體質(zhì)量管理，也同樣適用于醫(yī)院各處、科室、個(gè)人等各項(xiàng)工作的持續(xù)改進(jìn)；通過PDCA把醫(yī)院各項(xiàng)工作有機(jī)聯(lián)系起來，彼此協(xié)同，互相促進(jìn)。9第九頁，共六十二頁。2、PDCA能夠促進(jìn)問題的解決PDCA的循環(huán)就是發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程；問題已解決可以暫時(shí)不循環(huán)，待新問題出現(xiàn)后再開始新的循環(huán)。（一）醫(yī)院開展PDCA的意義10第十頁，共六十二頁。（一）醫(yī)院開展PDCA的意義3、PDCA能夠促進(jìn)工作階梯式上升周而復(fù)始大環(huán)帶小環(huán)大階梯式上升科學(xué)統(tǒng)計(jì)11第十一頁，共六十二頁。（一）醫(yī)院開展PDCA的意義3、PDCA能夠促進(jìn)工作階梯式上升12第十二頁，共六十二頁。（二）PDCA的四個(gè)階段和八個(gè)步驟PDCA循環(huán)的八個(gè)步驟PDCA循環(huán)的四個(gè)階段13第十三頁，共六十二頁。（二）PDCA的四個(gè)階段和八個(gè)步驟找出存在的問題，通過分析制定改進(jìn)的目標(biāo)，確定達(dá)到這些目標(biāo)的具體措施和方法。第1步：分析現(xiàn)狀，找出存在的問題盡可能用數(shù)據(jù)說明，并確定需要改進(jìn)的主要問題。第2步：分析產(chǎn)生問題的各種原因或影響因素盡可能將各種影響因素羅列出來，逐個(gè)詳加分析。第3步：找出主要的影響因素影響質(zhì)量的因素往往是多方面的，可能涉及人、方法、儀器設(shè)備、材料、環(huán)境等。每項(xiàng)大的影響因素中又包含小的因素。應(yīng)在諸多因素中，找出影響質(zhì)量的最主要、最直接的因素。第4步：制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃措施和活動(dòng)計(jì)劃要詳盡具體，明確“5W+1H”的內(nèi)容：為何制定這一措施，預(yù)計(jì)達(dá)到什么目標(biāo)，在哪里執(zhí)行這一措施，由哪個(gè)單位或哪個(gè)人來執(zhí)行，何時(shí)開始、何時(shí)完成，如何執(zhí)行。一、P（Plan）計(jì)劃階段14第十四頁，共六十二頁。（二）PDCA的四個(gè)階段和八個(gè)步驟PLAN是整個(gè)循環(huán)中最重要的一步，計(jì)劃階段需要投入相對(duì)較多的時(shí)間和精力，是為了在下一個(gè)階段之前能夠全面把握形勢(shì)，深入了解當(dāng)前問題的背景和情況，準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)問題產(chǎn)生的根本原因。最容易看到的原因往往不是根本原因，問題解決要將調(diào)查工作進(jìn)行到底，直到發(fā)現(xiàn)根本原因，即消除了這個(gè)隱患后，將來不會(huì)發(fā)生同樣的問題。15第十五頁，共六十二頁。（二）PDCA的四個(gè)階段和八個(gè)步驟PLAN階段如何制定實(shí)施計(jì)劃(5W1H)16第十六頁，共六十二頁。（二）PDCA的四個(gè)階段和八個(gè)步驟按照制定的計(jì)劃要求去做，以實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)。第5步：實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃按照既定的計(jì)劃進(jìn)行實(shí)施。執(zhí)行過程中沒有特殊情況不得改變計(jì)劃，遇有極特殊情況可考慮審慎、及時(shí)修改計(jì)劃。二、D（Do）執(zhí)行階段17第十七頁，共六十二頁。（二）PDCA的四個(gè)階段和八個(gè)步驟對(duì)照計(jì)劃要求，檢查、驗(yàn)證執(zhí)行的效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)改進(jìn)過程中的問題及經(jīng)驗(yàn)。第6步：評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）根據(jù)措施計(jì)劃的要求，檢查、驗(yàn)證實(shí)際執(zhí)行的結(jié)果，看是否達(dá)到了預(yù)期的效果。檢查效果要對(duì)照措施計(jì)劃中規(guī)定的目標(biāo)進(jìn)行，必須實(shí)事求是，不得夸大，也不得縮小，未完全達(dá)到目標(biāo)也沒有關(guān)系。三、C（Check）檢查階段18第十八頁，共六十二頁。（二）PDCA的四個(gè)階段和八個(gè)步驟總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)，納入相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)、程序、制度，鞏固成績(jī)，克服缺點(diǎn)。第7步：將有效措施標(biāo)準(zhǔn)化并在科室推廣實(shí)施根據(jù)檢查的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，把成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)都納入有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、制度之中，鞏固已經(jīng)取得的成績(jī)。在涉及更改標(biāo)準(zhǔn)、程序、制度時(shí)應(yīng)慎重，必要時(shí)還需要進(jìn)行多次PDCA循環(huán)加以驗(yàn)證。第8步：將上一循環(huán)未解決的問題帶入下一循環(huán)根據(jù)檢查結(jié)果提出這一循環(huán)尚未解決的問題，把它們轉(zhuǎn)到下一次PDCA循環(huán)的第一步去。對(duì)遺留問題進(jìn)行分析，一方面要充分看到成績(jī)，不要因?yàn)檫z留問題而打擊了對(duì)質(zhì)量改進(jìn)的積極性；另一方面也不能盲目樂觀，對(duì)遺留的問題視而不見。質(zhì)量改進(jìn)之所以是持續(xù)的、不間斷的，就在于任何質(zhì)量改進(jìn)都可能有遺留問題，進(jìn)一步改進(jìn)質(zhì)量的可能性總是存在的。四、A（Action）行動(dòng)或處理階段19第十九頁，共六十二頁。（三）開展PDCA的著手點(diǎn)1.硬件和軟件2.組織和個(gè)人3.系統(tǒng)和細(xì)節(jié)硬件：如科室某類醫(yī)療設(shè)備的報(bào)修率軟件：如科室某項(xiàng)制度的依從性系統(tǒng)：宏觀政策、管理機(jī)制、工作方法等細(xì)節(jié)：輸液掛鉤的高度、病房地面濕滑等組織：如科室診療組中的某一個(gè)組的共性問題個(gè)人：如具體某一個(gè)人的問題，如診療死亡率，手術(shù)并發(fā)癥等20第二十頁，共六十二頁。（四）各類型問題及事件的PDCA比較不同類型、不同問題、不同性質(zhì)事件PDCA側(cè)重點(diǎn)比較21第二十一頁，共六十二頁。（四）各類型問題及事件的PDCA比較發(fā)生型問題及事件的PDCA（解決已發(fā)生的問題）22第二十二頁，共六十二頁。（四）各類型問題及事件的PDCA比較探索型問題及事件的PDCA（想要做得更好的問題）23第二十三頁，共六十二頁。（四）各類型問題及事件的PDCA比較持續(xù)改進(jìn)型問題及事件的PDCA（想獲得工作進(jìn)展情況或工作結(jié)果的問題）24第二十四頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析25第二十五頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析案例一：XX醫(yī)院肝膽外科運(yùn)用PDCA循環(huán)縮短平均住院日項(xiàng)目平均住院日是指一定時(shí)期內(nèi)每一個(gè)出院患者平均住院時(shí)間的長(zhǎng)短，它是評(píng)價(jià)醫(yī)院效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和管理水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)，其值等于“出院者占用總床日數(shù)”與“出院人數(shù)”之比。26第二十六頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析背景XX醫(yī)院肝膽外科2008-2012年的平均住院日如下圖所示，2013年醫(yī)院實(shí)行住院日管理，對(duì)肝膽外科平均住院日提出考核要求為12天。年度平均住院日（天）200814.45200914.10201014.52201114.49201214.38案例一：XX醫(yī)院肝膽外科運(yùn)用PDCA循環(huán)縮短平均住院日項(xiàng)目27第二十七頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析肝膽外科針對(duì)既往的情況和醫(yī)院的要求，將縮短平均住院日確定為2013年科室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，遵循“PDCA”循環(huán)原理進(jìn)行工作改進(jìn)，取得良好效果，過程如下：1.分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題，制定PDCA工作流程P-plan案例一：XX醫(yī)院肝膽外科運(yùn)用PDCA循環(huán)縮短平均住院日項(xiàng)目28第二十八頁，共六十二頁。步驟一月二月三月四月五月六月參加者計(jì)劃擬定----------小組成員資料收集--------------------小組成員原因分析--------------------全科醫(yī)護(hù)對(duì)策擬定--------------------小組成員對(duì)策實(shí)施------------------------------全科醫(yī)護(hù)效果確認(rèn)--------------------小組成員執(zhí)行結(jié)果--------------------小組成員標(biāo)準(zhǔn)化----------小組成員下一循環(huán)----------小組成員三、PDCA實(shí)踐案例分析PDCA工作流程案例一：XX醫(yī)院肝膽外科運(yùn)用PDCA循環(huán)縮短平均住院日項(xiàng)目29第二十九頁，共六十二頁。（1）從醫(yī)院層面討論影響患者平均住院日的因素三、PDCA實(shí)踐案例分析P-plan2.分析問題形成的原因醫(yī)院層面因素醫(yī)院綜合技術(shù)水平醫(yī)技科室功能醫(yī)院制度和管理規(guī)章制度、工作流程和服務(wù)流程基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)、技術(shù)水平運(yùn)轉(zhuǎn)效率和質(zhì)量控制、臨床醫(yī)技溝通配合案例一：XX醫(yī)院肝膽外科運(yùn)用PDCA循環(huán)縮短平均住院日項(xiàng)目30第三十頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析P-plan（2）從科室層面討論影響平均住院日的因素科室因素護(hù)理因素醫(yī)技因素醫(yī)療因素術(shù)后感染及其他并發(fā)癥住院時(shí)間延長(zhǎng)缺乏關(guān)注醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平醫(yī)生責(zé)任心醫(yī)生配比不足護(hù)士責(zé)任心護(hù)理技術(shù)水平不足管理落后護(hù)患比不足科室主動(dòng)與醫(yī)技溝通不足檢查預(yù)約時(shí)間過長(zhǎng)檢查結(jié)果回報(bào)不及時(shí)2.分析問題形成的原因案例一：XX醫(yī)院肝膽外科運(yùn)用PDCA循環(huán)縮短平均住院日項(xiàng)目31第三十一頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析P-plan（3）從醫(yī)院外部因素討論影響平均住院日的因素醫(yī)院外部因素經(jīng)濟(jì)因素社會(huì)倫理患者病情病情復(fù)雜伴復(fù)雜合并癥患者年齡、性別醫(yī)保政策限制不住院不報(bào)銷家屬干擾醫(yī)療家屬不簽字或延誤2.分析問題形成的原因案例一：XX醫(yī)院肝膽外科運(yùn)用PDCA循環(huán)縮短平均住院日項(xiàng)目32第三十二頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析P-plan3.分析問題的主要影響因素案例一：XX醫(yī)院肝膽外科運(yùn)用PDCA循環(huán)縮短平均住院日項(xiàng)目33第三十三頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析P-plan4.針對(duì)主要原因按照5W1H方法制訂解決的措施WHYWHATHOWWHOWHENWHERE原因措施方法人員時(shí)間地點(diǎn)醫(yī)技檢查影響術(shù)前住院日主動(dòng)與醫(yī)技科室溝通1.聯(lián)系放射科召開專題會(huì)議；2.設(shè)立檢查預(yù)約對(duì)接聯(lián)系人病區(qū)住院總2013年2月肝膽外科放射科醫(yī)務(wù)人員對(duì)住院日關(guān)注不足引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員關(guān)注患者住院日1.綜合協(xié)調(diào)手術(shù)安排；2.對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)的患者全科早交班、大查房討論；3.病區(qū)考核科主任2013年3月-6月肝膽外科缺乏主要病種的臨床路徑制定主要病種的臨床路徑門脈高壓癥、膽總管結(jié)石實(shí)施路徑管理病區(qū)主任2013年3月-6月肝膽外科案例一：XX醫(yī)院肝膽外科運(yùn)用PDCA循環(huán)縮短平均住院日項(xiàng)目34第三十四頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析D-do執(zhí)行，實(shí)施過程如下：1.2013年1月，科務(wù)會(huì)討論分析平均住院日長(zhǎng)的原因。2.優(yōu)化服務(wù)流程，縮短術(shù)前住院日。3.引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員關(guān)注患者平均住院日。4.制定可實(shí)施的臨床路徑。5.加強(qiáng)圍手術(shù)期管理、減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防手術(shù)部位感染。案例一：XX醫(yī)院肝膽外科運(yùn)用PDCA循環(huán)縮短平均住院日項(xiàng)目35第三十五頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析C-check檢查，把執(zhí)行結(jié)果與要求達(dá)到的目標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。分析肝膽外科2013年上半年平均住院日，并將2008-2013年上半年平均住院日進(jìn)行對(duì)比，如下圖。案例一：XX醫(yī)院肝膽外科運(yùn)用PDCA循環(huán)縮短平均住院日項(xiàng)目36第三十六頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析案例一：XX醫(yī)院肝膽外科運(yùn)用PDCA循環(huán)縮短平均住院日項(xiàng)目37第三十七頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析A-action1.總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，完善相應(yīng)的制度和標(biāo)準(zhǔn)。2.提出未解決的問題，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。項(xiàng)目組決定在2013年下半年進(jìn)一步深入開展縮短平均住院日工作，將上述問題納入下一個(gè)PDCA循環(huán)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。案例一：XX醫(yī)院肝膽外科運(yùn)用PDCA循環(huán)縮短平均住院日項(xiàng)目38第三十八頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析案例二：XX醫(yī)院運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)特殊管理藥品管理背景麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的規(guī)范管理師醫(yī)院用藥安全中的重要環(huán)節(jié)。尤其是麻醉藥品和第一類精神藥品，從醫(yī)師正確處方、藥師審核處方（或醫(yī)囑），到安全應(yīng)用到患者，其間涉及到環(huán)節(jié)和人員多，是管理中的難點(diǎn)。應(yīng)針對(duì)麻醉藥品管理中存在的問題，進(jìn)行現(xiàn)狀分析，運(yùn)用PDCA等質(zhì)量管理工具，采取有效措施解決問題，提高用藥安全，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。39第三十九頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則相關(guān)內(nèi)容，對(duì)醫(yī)院的麻醉藥品、精神藥品管理進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，如圖：3．5．1．1嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！荆谩?．嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。2．有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3．相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。案例二：XX醫(yī)院運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)特殊管理藥品管理40第四十頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析第一次自我評(píng)價(jià)：【D】【C】【B】【A】√存在問題：1.醫(yī)師未接受麻醉藥品、精神藥品使用管理規(guī)定及三階梯止痛治療原則規(guī)范培訓(xùn)，麻醉藥品及一類精神藥品處方存在用法用量及書寫錯(cuò)誤、無適應(yīng)證用藥。2.藥師發(fā)放麻醉、精神藥品時(shí)，未按照《處方管理辦法》規(guī)范審核麻醉藥品及一類精神藥品處方；未將不合格處方情況反饋至臨床醫(yī)師。3.醫(yī)務(wù)處對(duì)授予醫(yī)師麻醉藥品及一類精神藥品處方權(quán)時(shí)未建立完善動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，培訓(xùn)考核結(jié)果未與授權(quán)結(jié)合，醫(yī)師實(shí)際合理用藥水平未得到動(dòng)態(tài)監(jiān)管。案例二：XX醫(yī)院運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)特殊管理藥品管理41第四十一頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析P-plan1.根據(jù)存在的問題，分析原因。2.找出主要原因，針對(duì)性提出解決問題的方案。存在問題頻次累計(jì)頻次累計(jì)百分率（%）處方書寫不規(guī)范20120126.7藥師未審核處方（醫(yī)囑）19039151.9醫(yī)師未經(jīng)授權(quán)開具麻精處方14263370.7用量錯(cuò)誤5558878.0給藥途徑錯(cuò)誤5264084.9適應(yīng)證不適宜3767789.8用法錯(cuò)誤3371094.2護(hù)士領(lǐng)藥未簽名2573597.5藥師未經(jīng)授權(quán)調(diào)劑麻精藥品19754100.0案例二：XX醫(yī)院運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)特殊管理藥品管理42第四十二頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析案例二：XX醫(yī)院運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)特殊管理藥品管理43第四十三頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析D-do1.對(duì)全體醫(yī)師、藥師培訓(xùn)目標(biāo)：熟悉國(guó)家法律法規(guī)，掌握有關(guān)麻醉藥品、精神藥品使用規(guī)定，知曉、掌握麻醉藥品、精神藥品應(yīng)用指導(dǎo)原則，正確開具、調(diào)劑麻醉藥品及一類精神藥品處方措施及方案：醫(yī)務(wù)處組織全員執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥師參加培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，參加培訓(xùn)人員完成考試卷答卷，醫(yī)務(wù)處做好培訓(xùn)、簽到、答卷、成績(jī)等記錄管理，尤其關(guān)注使用麻醉藥品量較大的科室的培訓(xùn)質(zhì)量。醫(yī)務(wù)處掌握培訓(xùn)率、考試合格率等相關(guān)信息。根據(jù)培訓(xùn)考核結(jié)果，考核合格后醫(yī)師取得麻醉藥品和一類精神藥品的處方權(quán)，藥師取得麻醉藥品和一類精神藥品的調(diào)劑權(quán)。案例二：XX醫(yī)院運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)特殊管理藥品管理44第四十四頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析D-do2.藥學(xué)部門提高制度執(zhí)行力目標(biāo)：依據(jù)《處方管理辦法》，保證處方（醫(yī)囑）審核率100%，所有調(diào)劑的麻醉藥品及一類精神藥品處方規(guī)范、適宜，合格率100%。措施及方案：藥學(xué)部組織全體取得麻醉藥品和一類精神藥品調(diào)劑資格的藥師以上專業(yè)技術(shù)人員，學(xué)習(xí)、理解醫(yī)院有關(guān)管理制度。調(diào)劑、發(fā)放麻醉藥品、精神藥品的藥房對(duì)每張?zhí)幏剑ㄡt(yī)囑）進(jìn)行審核。藥劑科（藥學(xué)部）科室質(zhì)量與安全管理小組對(duì)調(diào)劑、發(fā)放麻醉藥品、精神藥品的藥房組織專項(xiàng)檢查，并提出整改意見。保證藥師的良好執(zhí)行力，對(duì)存在的問題及時(shí)通報(bào)。案例二：XX醫(yī)院運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)特殊管理藥品管理45第四十五頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析D-do3.職能部門加強(qiáng)監(jiān)管、督導(dǎo)、檢查目標(biāo)：對(duì)特殊管理藥品管理PDCA的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，保證用藥安全。措施及方案：藥事管理與藥物治療管理委員會(huì)下設(shè)特殊藥品管理小組，定期召開會(huì)議，聽取各部門工作匯報(bào)，根據(jù)存在問題，協(xié)調(diào)解決方案。醫(yī)務(wù)處、門診部將藥學(xué)部門提供的不合格、不適宜處方情況以簡(jiǎn)報(bào)形式予以公示，通知問題處方醫(yī)師，并提供整改指導(dǎo)，避免同樣問題再次出現(xiàn)。醫(yī)院將特殊管理藥品管理列入醫(yī)療質(zhì)量考核體系；醫(yī)務(wù)處對(duì)醫(yī)師處方權(quán)和藥師調(diào)劑資格實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，定期組織相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、考核，建立完善的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，使培訓(xùn)、考核結(jié)果與授權(quán)緊密結(jié)合。案例二：XX醫(yī)院運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)特殊管理藥品管理46第四十六頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析C-check針對(duì)上述制訂的計(jì)劃及措施通過醫(yī)院HIS，隨即抽取2013年7月麻醉科、腫瘤科、心胸外科、急診科等重點(diǎn)科室的麻醉藥品及一類精神藥品處方5000張進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。把執(zhí)行結(jié)果與目標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，分析改進(jìn)方案在執(zhí)行中的效果，以及是否發(fā)生偏離，糾偏是否有效。存在問題頻次累計(jì)頻次累計(jì)百分率（%）藥師未審核處方（醫(yī)囑）787828.0適應(yīng)證不適宜4812645.2用量錯(cuò)誤4216860.2給藥途徑錯(cuò)誤3720573.5處方書寫不規(guī)范3023584.2醫(yī)生未經(jīng)授權(quán)開具麻精藥品2325892.5用法錯(cuò)誤1527397.8護(hù)士領(lǐng)藥未簽名6279100.0案例二：XX醫(yī)院運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)特殊管理藥品管理47第四十七頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析C-check案例二：XX醫(yī)院運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)特殊管理藥品管理48第四十八頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析A-action1.有效解決問題的措施項(xiàng)目處方書寫不規(guī)范藥師未審核處方（醫(yī)囑）醫(yī)師未經(jīng)授權(quán)開具麻精藥品用量錯(cuò)誤給藥途徑錯(cuò)誤適應(yīng)證不適宜用法錯(cuò)誤護(hù)師領(lǐng)藥未簽名藥師未經(jīng)授權(quán)調(diào)劑麻精藥品PDCA循環(huán)前201190142555237332519PDCA循環(huán)后3078234237481560案例二：XX醫(yī)院運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)特殊管理藥品管理49第四十九頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析A-action2.下一個(gè)PDCA需解決的問題改進(jìn)項(xiàng)目改進(jìn)效果備注加強(qiáng)HIS管理與建設(shè)三階梯止痛治療培訓(xùn)持續(xù)改進(jìn)記錄表案例二：XX醫(yī)院運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)特殊管理藥品管理50第五十頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析案例三：XX醫(yī)院運(yùn)用PDCA循環(huán)法建立有效的綠色通道項(xiàng)目背景現(xiàn)代醫(yī)院管理模式要求“一切以患者為中心”。醫(yī)院在管理和運(yùn)行過程中藥科學(xué)制定醫(yī)療服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)。某日，患者家屬到醫(yī)院值班室反應(yīng)其家屬是高齡初產(chǎn)婦，已臨近預(yù)產(chǎn)期，今日一早前來醫(yī)院產(chǎn)科門診就診。門診醫(yī)師診斷有先兆子癇，建議盡快住院治療。但3小時(shí)后，患者因產(chǎn)科無床位仍在門診等候，并感嚴(yán)重不適，無任何醫(yī)護(hù)人員為其提供協(xié)助或指導(dǎo)，家屬表示極為不滿。醫(yī)院決定以這一投訴為例，以PDCA循環(huán)理念為指導(dǎo)，選用適宜的質(zhì)量管理工具，在醫(yī)院內(nèi)建立便捷可行的醫(yī)療服務(wù)流程和有效的綠色通道，確?；颊甙踩?1第五十一頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析P-plan1.分析現(xiàn)狀，找出問題（圖表法，直方法）前5個(gè)月“六大病種”急診綠色通道停留平均時(shí)間（單位：分鐘）病種名稱1月2月3月4月5月急性創(chuàng)傷145137162143159急性心肌梗死102123107115134急性心力衰竭87981059497急性腦卒中102115103125102急性顱腦損傷988897115103急性呼吸衰竭92879810599平均104108112116116案例三：XX醫(yī)院運(yùn)用PDCA循環(huán)法建立有效的綠色通道項(xiàng)目52第五十二頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析P-plan2.分析各種影響因素或原因（魚骨圖）環(huán)境設(shè)備人員急診綠色通道停留時(shí)間長(zhǎng)環(huán)境條件差輔助檢查時(shí)間長(zhǎng)工作量大硬件科室床位緊張分診人員經(jīng)驗(yàn)不足制度多科協(xié)調(diào)不好培訓(xùn)不夠缺乏綠色通道相關(guān)制度和流程案例三：XX醫(yī)院運(yùn)用PDCA循環(huán)法建立有效的綠色通道項(xiàng)目53第五十三頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析P-plan3.找出主要影響因素接診急診患者接診人員的經(jīng)驗(yàn)和判斷力急診搶救判斷病情接診人員的經(jīng)驗(yàn)和判斷力進(jìn)行相應(yīng)檢查檢查消耗時(shí)間邀請(qǐng)?？茣?huì)診多科協(xié)作送往病房或手術(shù)室病房床位、手術(shù)室案例三：XX醫(yī)院運(yùn)用PDCA循環(huán)法建立有效的綠色通道項(xiàng)目54第五十四頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析P-plan3.找出主要影響因素急診綠色通道停留時(shí)間長(zhǎng)發(fā)生原因發(fā)生頻次與占比急診停留時(shí)間延長(zhǎng)的原因頻次累計(jì)發(fā)生率缺乏急診綠色通道相關(guān)制度流程1040%多學(xué)科會(huì)診過程耽誤時(shí)間664%科室床位緊張、協(xié)調(diào)困難480%培訓(xùn)教育不夠392%輔助檢查時(shí)間延長(zhǎng)2100%合計(jì)25100%案例三：XX醫(yī)院運(yùn)用PDCA循環(huán)法建立有效的綠色通道項(xiàng)目55第五十五頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析P-plan4.針對(duì)主因，制定措施計(jì)劃，確定改進(jìn)目標(biāo)改進(jìn)計(jì)劃表主因完成人改進(jìn)措施缺乏綠色通道制度流程劉XX5月完成制定急診綠色通道相關(guān)制度和流程多學(xué)科會(huì)診過程耽誤時(shí)間王XX5-6月完成制定急會(huì)診多學(xué)科聯(lián)合診療相關(guān)制度科室床位緊張，協(xié)調(diào)困難張XX6-7月完成科室預(yù)留急診床位1-2個(gè)的協(xié)調(diào)工作案例三：XX醫(yī)院運(yùn)用PDCA循環(huán)法建立有效的綠色通道項(xiàng)目56第五十六頁，共六十二頁。三、PDCA實(shí)踐案例分析D-do為了有效