重癥患者出凝血監(jiān)測(cè)

重癥患者出凝血監(jiān)測(cè)第1頁/共51頁臨床監(jiān)測(cè)出血原因的判斷：病史、家族史、既往史局部因素出凝血機(jī)制異常局部因素?zé)o法解釋出血不止多部位出血家族遺傳史、自幼出血史全身性疾病引起第2頁/共51頁臨床監(jiān)測(cè)出凝血機(jī)制異常的環(huán)節(jié)判斷血管因素：瘀斑、瘀點(diǎn)血小板因素：瘀斑、瘀點(diǎn)、粘膜、月經(jīng)過多凝血因子減少或缺乏：關(guān)節(jié)、肌肉、內(nèi)臟纖溶過度：廣泛性出血病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)第3頁/共51頁實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)檢查血管壁和血小板相互作用出血時(shí)間：血管壁受損、血小板質(zhì)或量缺陷毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)檢查血小板血小板計(jì)數(shù)：正常值血塊收縮時(shí)間血漿β－血小板球蛋白：反映血小板的激活情況血漿血小板第4因子第4頁/共51頁實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)檢查血液凝固機(jī)制凝血時(shí)間：反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活全血凝固時(shí)間：90～130s，體外循環(huán)白陶土部分凝血活酶時(shí)間：32～42s，延長10s以上提示活性＜25%，血友病、DIC凝血酶原時(shí)間：外源性，12s，Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ，DIC，阻塞性黃疸，抗凝劑過量簡易凝血活酶生成試驗(yàn)纖維蛋白原定量：2～4g/L，DIC、原發(fā)性纖溶第5頁/共51頁實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)檢查纖溶的試驗(yàn)?zāi)笗r(shí)間：16～18s，F(xiàn)DP↑、肝素↑、Fg↓血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)：陽性見于DIC早期優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間：反映纖溶酶原激活物活性血清FDP測(cè)定：1～6mg/L，≥20mg/L有意義抗凝血酶Ⅲ活性及抗原含量降低多見于DIC、血栓形成、嚴(yán)重肝病第6頁/共51頁出凝血功能的術(shù)前評(píng)估血小板評(píng)估正?！?0萬,＜5萬創(chuàng)面滲血過多，＜2萬可自發(fā)性出血，脾切除、輸新鮮血，達(dá)到＞7～8萬功能異常：阿司匹林和非甾體類抗炎藥、尿毒癥，停藥、透析第7頁/共51頁出凝血功能的術(shù)前評(píng)估凝血因子評(píng)估先天性缺乏：血友病，替代療法后天性缺乏：VitK缺乏、肝臟疾病、DIC、大量輸血輸液第8頁/共51頁術(shù)中與術(shù)后出血分析麻醉因素：增加滲血手術(shù)因素：纖溶活性↑大量輸血輸液：稀釋、庫存血、輸異型血體外循環(huán)：維持ACT500～600s,術(shù)畢＜130s，肝素中和不足，血小板、凝血異常第9頁/共51頁DIC病因：感染：最常見，敗血癥合并低血壓時(shí)手術(shù)及創(chuàng)傷產(chǎn)科意外癌腫與白血病其他：心血管、消化系、免疫性疾病第10頁/共51頁DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病有下列兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)多發(fā)性出血傾向原發(fā)病難以解釋的微循環(huán)衰竭和休克多發(fā)性微循環(huán)衰竭抗凝治療有效第11頁/共51頁DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查下列三項(xiàng)以上異常：BPC＜10萬呈動(dòng)態(tài)下降PT延長＞3s呈動(dòng)態(tài)變化Fg＜1.5g或進(jìn)行性↓，或＞4g/L3P試驗(yàn)或血清FDP＞20mg/L血中破碎紅細(xì)胞＞2%其他第12頁/共51頁DIC監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)疾病的進(jìn)展或消除觀察出血進(jìn)展情況DIC分期判斷高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期第13頁/共51頁DIC防治去除和控制病因抗凝劑的應(yīng)用抗血小板藥的應(yīng)用補(bǔ)充缺乏的凝血因子抗纖溶藥第14頁/共51頁DIC治療基礎(chǔ)疾病治療及誘因的消除補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，糾正酸堿失衡.抗凝血治療第15頁/共51頁∴肝素機(jī)理加速AT-III對(duì)凝血酶的中和；中和活化的因子XIa、Xa、Ixa；促進(jìn)纖溶作用；降低血粘度等。第16頁/共51頁適應(yīng)癥有DIC的診斷依據(jù)而暫不能去除DIC病因者都可考慮使用，尤適用于羊水栓塞、嚴(yán)重血型不合的溶血性輸血反應(yīng)、暴發(fā)性紫癜等。感染性DIC、重癥肝病DIC及新生兒DIC肝素使用有爭議。

第17頁/共51頁禁忌癥有手術(shù)史及損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者；近期有活動(dòng)性出血；晚期DIC以繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)為主時(shí)肝素作用不大，原發(fā)性纖溶也無應(yīng)用指征。第18頁/共51頁劑量：一般首劑1.0mg/kgiv或靜滴，以后0.5~1.0mg/kgq6h，滴完后3h用CT（試管法）作為監(jiān)測(cè)肝素用量依據(jù)。一般CT延長1倍左右，提示劑量合適，近年來趨向于小劑量用藥0.25~0.5mg/kg，q12h皮下注射。第19頁/共51頁DIC類型與病期急性型及重癥DIC早期肝素用量可偏大，慢性型及DIC晚期，或預(yù)防性使用，劑量宜偏小。酸中毒時(shí)，肝素滅活快，用量宜偏大。第20頁/共51頁肝腎功能障礙時(shí)，肝素滅活及排泄慢，用量宜小。血小板重度減少，凝血因子明顯低下時(shí)，應(yīng)減少肝素用量。第21頁/共51頁血漿AT-III減少時(shí)，肝素用量適當(dāng)增加，并補(bǔ)充AT-III制劑。用肝素后要求CT延長至15’~30’，＜12’提示用量不足＞30’提示過量或纖溶亢進(jìn)，可分別予以魚精蛋白中和或用纖溶抑制劑。低分子量肝素的應(yīng)用第22頁/共51頁分子量3000~7000，對(duì)凝血酶的作用較普通肝素弱，而抗Xa作用強(qiáng)于抗凝血酶，因此出血的副反應(yīng)小。皮下注射90%被吸收（普通肝素15%~20%）抗凝作用可持續(xù)24h；只需1天皮下注射1次（普通肝素只能保持0.68h），尤適用于預(yù)防血栓形成及血栓形成急性期。用量75~150u/kg.d（不同劑型，用量不同)第23頁/共51頁其它抗凝藥與抗血小板藥適用于慢性DIC或可疑DIC病例。復(fù)方丹參:抗凝血，抗血小板聚集作用。低分子右旋糖酐:抗血小板聚集，補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)。第24頁/共51頁潘生丁:抑制血小板聚集，抗血栓作用。阿斯比林:抑制前列腺素代謝抗血小板聚集。噻氯匹定（Ticlopidine）:穩(wěn)定血小板膜，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。AT-III:和肝素合用可減少肝素用量，增加肝素療效。第25頁/共51頁補(bǔ)充凝血因子新鮮全血、新鮮血漿、血小板、纖維蛋白原、PPSB。在DIC發(fā)病因素未去除前單獨(dú)補(bǔ)充凝血因子可加重DIC，需合并肝素應(yīng)用。第26頁/共51頁纖溶抑制劑適應(yīng)癥：有纖溶亢進(jìn)的臨床及實(shí)驗(yàn)證據(jù);DIC晚期繼發(fā)性纖溶成為出血的主要 原因.

第27頁/共51頁制劑：

6氨基乙酸（EACA）2.0~10.0g/d分次靜滴，靜滴過快可使血壓下降，血尿忌用。對(duì)羧基芐胺（PAMBA）0.2~1.0g/d分次iv

止血環(huán)酸（AMCA）500~700mg/d分次抑肽酶廣譜蛋白酶抑制劑，兼有抑制纖溶及Xa作用，5萬u首劑→1萬u/h，持續(xù)靜滴。第28頁/共51頁溶栓療法適應(yīng)癥臟器功能損害表現(xiàn)突出，經(jīng)DIC治療無好轉(zhuǎn)；

DIC末期，凝血及纖溶過程均無阻止，臟器功能恢復(fù)欠佳；

第29頁/共51頁有明顯血栓栓塞的臨床及實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。制劑尿激酶:首劑4000u/kg→400u/kg.h，新制劑單鏈尿激酶特異性強(qiáng)（有賴于纖維蛋白存在），副反應(yīng)少。

t-PA:高效特異的纖溶酶原激活劑。第30頁/共51頁其它治療糖皮質(zhì)類固醇激素:不宜常規(guī)使用，在以下情況時(shí)可適應(yīng)應(yīng)用：①基礎(chǔ)疾病需糖皮質(zhì)激素使用，如各種變態(tài)反應(yīng)所致的DIC

第31頁/共51頁②感染性休克伴發(fā)DIC，皮質(zhì)激素可減輕中毒癥狀③并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全。山莨巖堿可解除血管痙攣，改善微循環(huán)，糾正休克。第32頁/共51頁外科手術(shù)與DIC機(jī)制大量組織破壞，組織因子進(jìn)入血液，血管內(nèi)皮下成分暴露，創(chuàng)傷伴發(fā)休克、感染，均可激活外源、內(nèi)源凝血系統(tǒng)。體外循環(huán)時(shí)紅細(xì)胞破壞，血小板破壞可釋放促凝物質(zhì)促進(jìn)DIC。輸入大量庫血，已凝集成顆粒的物質(zhì)亦可促進(jìn)DIC。第33頁/共51頁預(yù)防精心手術(shù)，加強(qiáng)止血措施。防止感染、休克、缺O(jiān)2、酸中毒、電介質(zhì)紊亂。術(shù)前伴高凝狀態(tài)（高血脂、高血壓、糖尿?。?，可于術(shù)前2-3天應(yīng)用抗血小板藥及降低血粘度。第34頁/共51頁治療

1)解除病因，改善微循環(huán)。

第35頁/共51頁2)抗凝治療對(duì)急性DIC高凝期和消耗性低凝期有效，但肝素應(yīng)用需慎重，先靜注25mg~50mg，觀察創(chuàng)面滲血情況，若無增多，再增加至50~100mg，加入鮮血中，使APTT維持在正常1.5~2.0倍，進(jìn)入纖溶期可用抗纖溶藥。第36頁/共51頁創(chuàng)傷性凝血病創(chuàng)傷性凝血病是在嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)打擊下，機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分與創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生率、死亡率顯著正相關(guān)臨床上對(duì)其診斷與處理缺乏足夠認(rèn)識(shí)1993年美國率先制定了腹部貫通傷病人“損傷控制（damagecontrol）”操作規(guī)范，使創(chuàng)傷失血性休克并發(fā)凝血功能障礙患者的救治策略越來越受到重視。

第37頁/共51頁發(fā)病機(jī)制

創(chuàng)傷后凝血功能障礙的產(chǎn)生機(jī)制十分復(fù)雜，包括以下原因：凝血因子和血小板異常、低體溫、酸中毒、感染等。凝血因子和血小板異常低體溫酸中毒感染

第38頁/共51頁診斷標(biāo)準(zhǔn)在明確無低溫和酸中毒情況下，排除肝素影響，結(jié)果滿足下列任意1條或以上時(shí)，結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，即可診斷為創(chuàng)傷性凝血病。APTT為正常值的1.5倍；PT為正常值的1.5倍；Fib＜1g/L；凝血因子活性＜25%。?床邊凝血測(cè)試：血栓彈力圖（TEG）血小板功能分析儀(SCA)第39頁/共51頁治療方法“損傷控制復(fù)蘇（damagecontrolresuscitation,DCR）”是創(chuàng)傷性凝血病的主要救治策略。損傷控制性復(fù)蘇是一種延遲、低壓、限制性復(fù)蘇。其主要理念就是簡化治療，目的是采取盡量少的措施以維持機(jī)體生理功能

第40頁/共51頁損傷控制性手術(shù)損傷控制性手術(shù)以簡單、迅速的臨時(shí)措施來止血和控制污染，快速關(guān)閉創(chuàng)口，避免進(jìn)一步損傷是整個(gè)救治過程中的第一個(gè)環(huán)節(jié)。目的控制急性出血，避免凝血因子和血小板的消耗控制污染，降低因感染引起凝血功能障礙的可能縮短手術(shù)時(shí)間，避免大量輸液帶來的低體溫和凝血功能障礙。第41頁/共51頁損傷控制性復(fù)蘇

患者術(shù)后立即轉(zhuǎn)入ICU，針對(duì)“死亡三角”分別采取相應(yīng)的措施加以干預(yù)，以達(dá)到快速糾正生理功能紊亂的目的，并為進(jìn)一步的確定性手術(shù)創(chuàng)造條件?；謴?fù)血容量糾正代謝性酸中毒復(fù)溫輸血控制感染

第42頁/共51頁恢復(fù)血容量維持收縮壓在90mmHg左右以防止因血壓過高而造成小血栓的脫落，引起再次出血補(bǔ)充凝血因子①以新鮮冰凍血漿為主要復(fù)蘇液體②與濃縮紅細(xì)胞的比例：＞1∶1或1∶2③在同等創(chuàng)傷病人采用這一比例復(fù)蘇能顯著降低病死率第43頁/共51頁立即啟動(dòng)“大量輸血程序”①適應(yīng)癥：存在凝血功能異常②按血漿、濃縮紅細(xì)胞、血小板各6個(gè)單位和冷沉淀10單位作為一份進(jìn)行輸注最大程度地減少晶體液的輸入第44頁/共51頁糾正代謝性酸中毒提高組織氧供恢復(fù)細(xì)胞有氧代謝提高血細(xì)胞壓積和血紅蛋白濃度，快速輸入紅細(xì)胞或全血，使心臟指數(shù)CI>4.5L·min-1·m-2，紅細(xì)胞壓積>35%提高動(dòng)脈氧分壓所能采取的措施有提高吸入氧濃度，采用呼氣終末正壓呼吸以減少肺內(nèi)分流，使SaO2>94%

補(bǔ)充碳酸氫鈉：當(dāng)pH<7.2時(shí)，可以補(bǔ)充適量的碳酸氫鈉使動(dòng)脈血pH恢復(fù)正常。第45頁/共51頁復(fù)溫目的：恢復(fù)患者熱平衡保持室溫光輻射加熱器電熱毯熱換氣循環(huán)裝置暖濕氣體呼吸支持復(fù)溫輸液裝置胸腹腔溫鹽水灌注行中心復(fù)溫第46頁/共51頁輸血輸注新鮮冷凍血漿和血小板：糾正凝血功能紊亂最主要的方法打包式：濃縮紅細(xì)胞6IU，新鮮冷凍血漿6IU（

250ml/IU），血小板6IU增加冷沉淀10IU：纖維蛋白原<0.8g／L第47頁/共51頁新鮮冷凍血漿輸入指征PT或APTT：＞1.5