重癥病人的凝血功能障礙

重癥病人的凝血功能障礙第1頁/共58頁2023/5/22重癥病人并發(fā)凝血功能障礙的幾率發(fā)病率很高:10%~40%存在問題：缺乏統(tǒng)一有效的診斷標準臨床表現(xiàn)，凝血四項，血栓彈力圖

第2頁/共58頁2023/5/23重癥病人凝血功能障礙的特征凝血功能障礙的特征：先高凝后低凝臨床表現(xiàn)：出血休克器官功能障礙溶血性貧血第3頁/共58頁2023/5/24

一、凝血功能障礙的原因和發(fā)病機制

引起凝血功能障礙的原因很多，最常見的是感染性疾病?？梢杂蓡我灰蛩鼗蛲瑫r由多種原因引起。其始動環(huán)節(jié)是凝血系統(tǒng)激活引起廣泛微血栓形成。

第4頁/共58頁2023/5/25凝血功能障礙常見原因類型主要疾病感染性疾病革蘭氏陰性或陽性菌感染、敗血癥等；病毒感染如病毒性肝炎等腫瘤性疾病肝癌、白血病、子宮癌、胃癌等婦產(chǎn)科疾病流產(chǎn)、妊娠中毒癥、子宮破裂等創(chuàng)傷及手術嚴重軟組織創(chuàng)傷、大面積燒傷等第5頁/共58頁2023/5/26（一）組織因子釋放，啟動凝血系統(tǒng)

組織損傷（創(chuàng)傷、產(chǎn)科意外等）腫瘤組織壞死、白血病細胞破壞可釋放大量組織因子（TF）入血＋Ca2＋＋FⅦ

凝血酶原激活物凝血酶凝血功能障礙第6頁/共58頁2023/5/27（二）血管內(nèi)皮細胞損傷，啟動凝血系統(tǒng)

缺氧、酸中毒

血管內(nèi)皮細胞損傷活化Ⅻ釋放組織因子血小板粘附激活激肽系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)血小板被激活激肽增多第7頁/共58頁2023/5/28（三）血細胞大量破壞，血小板被激活1、紅細胞的大量破壞

異型輸血、瘧疾等

使紅細胞大量破壞

釋放

ADP膜磷脂（紅細胞素）促進血小板粘附聚集局限凝血因子，導致大量凝血酶生成第8頁/共58頁2023/5/292、白細胞破壞或激活

早幼粒細胞白血病放療或化療

白細胞破壞釋放組織因子

內(nèi)毒素、IL-1和TNF等

單核細胞、中性粒細胞（激活）

表達組織因子第9頁/共58頁2023/5/2103、血小板的激活第10頁/共58頁2023/5/211（四）促凝物質進入血液1、急性壞死性胰腺炎時，大量胰蛋白酶人血，激活凝血酶原。2、斑蝰蛇毒：含有兩種促凝物質（Ⅴ、Ⅹ）3、鋸麟蝰蛇毒：激活凝血酶原。4、羊水栓塞、轉移瘤細胞等：激活凝血因子Ⅻ。第11頁/共58頁2023/5/212二、影響凝血功能發(fā)生發(fā)展的因素1、單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損單核巨噬細胞系統(tǒng)具有吞噬、清除凝血酶等促凝物質功能。此功能障礙或吞噬大量壞死組織等時可引起凝血功能異常（全身性Shwartzman反應）。2、肝功能嚴重障礙許多活化的凝血因子是在肝臟滅活的，而且肝臟又是抗凝物質合成的主要場所。因此肝功能嚴重障礙可促進發(fā)生凝血功能障礙。第12頁/共58頁2023/5/213二、影響凝血功能障礙發(fā)生發(fā)展的因素

3、血液高凝狀態(tài)妊娠3周開始孕婦血液中血小板及凝血因子逐漸增多，纖溶系統(tǒng)功能低下，妊娠末期最明顯，故產(chǎn)科意外時易發(fā)生DIC。

4、微循環(huán)障礙（休克晚期）血液瘀滯，紅細胞聚集，血小板粘附、聚集。第13頁/共58頁2023/5/214

三、凝血功能障礙的特點高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進期第14頁/共58頁2023/5/215

1、高凝期

由于凝血系統(tǒng)被激活，所以多數(shù)患者血中凝血酶含量增多，導致微血栓的形成，此時的表現(xiàn)以血液高凝狀態(tài)為主。第15頁/共58頁2023/5/216

2、消耗性低凝期

由于凝血系統(tǒng)被激活和微血栓形成，凝血因子和血小板因消耗而減少，此時常伴有繼發(fā)纖溶。所以有出血的表現(xiàn)。第16頁/共58頁2023/5/217

3、繼發(fā)性纖溶亢進

在凝血酶及因子XIIa的作用下，纖溶酶原活化素（激活物）被激活，從而使大量纖溶酶原變成纖溶酶，此時又有纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）的形成，它們均有很強的纖溶和（或）抗凝作用，所以此期出血十分明顯。

第17頁/共58頁2023/5/218四、凝血功能障礙目前的進展對凝血機制的認識上對凝血功能的監(jiān)測上凝血治療上第18頁/共58頁2023/5/219一、凝血與纖溶的過程17世紀中葉——“凝塊纖維”19世紀初——纖維蛋白、凝血酶20世紀初——凝血理論，是外源凝血途徑的基礎1964年——凝血過程的瀑布學說90年代后——組織因子途徑學說20世紀——“細胞水平”為基礎的凝血概念第19頁/共58頁2023/5/220FXI FXIa FIX FIXa 組織因子/VIIa FV-Ca++-FX FXa FX FXa

因子VIIIa FII FIIa(凝血酶)

纖維蛋白原 纖維蛋白

FXIIIa

纖維蛋白

血凝塊內(nèi)源性途徑FXII FXIIa 外源性途徑共同途徑傳統(tǒng)凝血瀑布模型－體外凝血試驗

第20頁/共58頁2023/5/221以細胞為基礎的止血概念HoffmanMetal.ThrombHaemost2001;85:958-65起始階段放大階段凝血酶的爆發(fā)經(jīng)典的內(nèi)、外源性凝血反應近來受到了“細胞水平”凝血概念的挑戰(zhàn)

第21頁/共58頁2023/5/222起始階段－凝血酶生成階段FXFXaFIXFIXaTFTF-FVIIaFVIIFIIFIIa+細胞表達TF凝血酶原凝血酶第22頁/共58頁2023/5/223FIXaFIIaFXIFXIaFIXFVIIIFVIIIaFVFVa血小板血小板活化放大階段因子V、IX、VIII和血小板開始活化開始出現(xiàn)少量的凝血板塊第23頁/共58頁2023/5/224凝血酶爆發(fā)階段activatedplateletsFIIFXa-VaFVFIIaFVIIIFIXa-FVIIIaFXFXaFIX活化的血小板刺激產(chǎn)生大量的凝血酶纖維蛋白凝塊形成●在血小板堆上形成緊密的纖維蛋白網(wǎng)●通過凝血因子的交互作用形成纖維蛋白,該作用類似“多米諾骨牌”第24頁/共58頁2023/5/225第25頁/共58頁2023/5/226血塊與纖溶SEMx4625纖維溶解酶,介導纖維蛋白的溶解血栓形成僅限于血管受損部位:未受損的血管內(nèi)皮釋放纖溶因子(heparin,antithrombinIII,proteinC).第26頁/共58頁2023/5/227強調組織因子通路在止血過程中的決定性地位激活的因子VII(FVIIa)以及TF/FVIIa復合體是穩(wěn)定血栓形成的重要步驟第27頁/共58頁2023/5/228二、傳統(tǒng)的常用凝血檢查方法

1．內(nèi)源凝血系統(tǒng)凝血因子篩選試驗（1）全血凝固時間（CT）毛細血管采血法靜脈采血法（臨床常用）：包括普通試管法、硅管法（SCT）、活化凝血時間（ACT）

ACT：在普通試管中加白陶土-腦磷脂混懸液，充分激活FXII、XI，并提供豐富的催化表面

玻管法：5~10min；塑料管法：10~19min；SCT：15~30min；ACT：114s~205s第28頁/共58頁2023/5/229（2）血漿復鈣時間（RT）參考值2min48s±30s（<4min30s）臨床意義（同CT）延長：存在抗凝物質或內(nèi)源凝血因子缺乏可用于篩選有否異?？鼓镔|增加的疾病

第29頁/共58頁2023/5/230（3）活化部分凝血活酶時間（APTT）APTT是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較為敏感的、最常用的篩選試驗

第30頁/共58頁2023/5/231[參考值]

因試劑不同而異，35~45s（國產(chǎn)試劑：30~37s；進口試劑：25~30s）；測定值比正常對照值延長10秒以上有臨床意義。[臨床評價]1、延長

2、縮短

3、肝素治療的監(jiān)護第31頁/共58頁2023/5/2322．外源凝血系統(tǒng)凝血因子篩選試驗（1）血漿凝血酶原時間（PT）PT是反映外源凝血系統(tǒng)較為敏感的、最常用的篩選試驗第32頁/共58頁2023/5/233[參考值]

測定結果的報告方式有：①

以測定秒數(shù)表示，13~15s，一般超過正常對照值3秒為延長；②凝血酶原時間比值（PTR）=受檢者PT(S)/正常對照PT(S)，參考值為1.00±0.05；③國際標準化比值（INR）=PTRISI（式中ISI為國際敏感度指數(shù)），ISI值愈低，INR愈準確。第33頁/共58頁2023/5/234（2）血漿蝰蛇毒時間（RVVT）[參考值]13~14s，超過正常對照3秒為延長。[臨床意義]

延長：見于FII、V、X缺乏；血小板減少癥或血小板功能缺陷；存在異常抗凝物質或較高FDP等。可用于鑒別由于FX或FVII缺乏造成的血漿PT延長。第34頁/共58頁2023/5/2353．共同途徑凝血因子篩選試驗（1）血漿纖維蛋白原測定（Fg）分為雙縮脲比色法和凝血酶凝固法（Clauss法）[參考值]2~4g/L[臨床意義]

增高減低第35頁/共58頁2023/5/236（2）因子XIII定性試驗[參考值]在24h內(nèi)凝塊不溶解[臨床意義]凝塊在2h內(nèi)完全溶解，表示FXIII有先天性或獲得性嚴重缺乏，后者見于肝病、DIC、淋巴瘤和轉移性肝癌、原發(fā)性纖溶等第36頁/共58頁2023/5/237常用的傳統(tǒng)凝血檢測檸檬酸鹽血漿PT磷脂TF促凝血酶原激酶Ca++纖維蛋白外源性途徑FVII共同途徑FI–FII–FV–FX內(nèi)源性途徑FVIII–FIX–FXI–FXII共同途徑FI–FII–FV–FXaPTT磷脂部分促凝血酶原激酶第37頁/共58頁2023/5/238Simmons等研究發(fā)現(xiàn)，復蘇效果如何與PT及PTT的相關性不佳，提示這些值異常改變在休克及大量輸血治療后延遲（>24小時）發(fā)生AnnSurg.1969;169:4:455–482

Counts等對接受大量輸血病人的凝血功能的進行了一項大規(guī)模的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)PT、PTT及出血時間只有當顯著延長時才有幫助，不能作為指導許多其他病人治療的標準AnnSurg.1979;190:91–99

Lucas等在一項關于低血容量休克及復蘇的一項大型動物實驗中報道，PT及PTT很少發(fā)生改變，除非當輸血量超過相當于15單位全血AnnSurg.1981;47:125–130第38頁/共58頁2023/5/239TEG符合以“細胞水平”為基礎的凝血概念的凝血功能監(jiān)測方法第39頁/共58頁2023/5/240血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG?反應凝血的那些部分？時間(min)探針旋轉振幅(mm)以高嶺土樣本為例第40頁/共58頁2023/5/241第41頁/共58頁2023/5/242R凝血時間IIa生成的纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白X-聯(lián)結纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/ACI功能紊亂4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%第42頁/共58頁2023/5/243TEG?看報告示意圖及常用參數(shù)EPLorLY30CI值R值MA值Angle第43頁/共58頁2023/5/244如果病人在出血建議治療：排除肝素影響后輸入FFP凝血因子缺乏

TEG5000實際圖例分析？第44頁/共58頁2023/5/245低纖維蛋白原水平如果病人在出血，建議治療：輸入冷沉淀或FFPTEG5000實際圖例分析第45頁/共58頁2023/5/246低血小板或功能不良如果病人在出血建議治療：輸入血小板TEG5000實際圖例分析第46頁/共58頁2023/5/247原發(fā)性纖溶亢進TEG5000實際圖例分析原發(fā)纖溶亢