第八章抗高血壓藥

第八章抗高血壓藥目前一頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)第八章抗高血壓藥第一節(jié)抗高血壓藥分類一、RAS抑制藥二、鈣通道阻滯藥三、利尿藥四、交感神經(jīng)抑制藥五、血管擴(kuò)張藥第二節(jié)常用抗高血壓藥第三節(jié)抗高血壓藥應(yīng)用原則第四節(jié)高血壓治療的新概念目前二頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)1.抗高血壓藥：能降低外周血管阻力，使動(dòng)脈血壓下降，治療高血壓的藥物。2.高血壓：以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合癥。目前認(rèn)為：在未服抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓（18.7kPa）或舒張壓≥90mmHg（12kPa≥140mmHg），可診斷為高血壓。收縮壓≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg為單純性收縮期高血壓；收縮壓＜140mmHg和舒張壓≥90mmHg為單純性舒張期高血壓。第八章抗高血壓藥3.高血壓分型：原發(fā)性（90%）和繼發(fā)性（10%）。目前三頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)高血壓分型舒張壓(mmHg)收縮壓(mmHg)

理想<80<120

正常60<8590<130

正常高值80～89120～139Ⅰ期(輕度)90～99140～159Ⅱ期(中度)100～109160～179Ⅲ期(重度)≥110≥180

高血壓危象﹥1102004.按病情分類若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)目前四頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)眼底：動(dòng)脈硬化，眼底出血高血壓的危害目前五頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)

直接影響動(dòng)脈血壓調(diào)節(jié)的基本因素有外周血管阻力、心臟功能和血容量。這些因素主要通過以下兩個(gè)系統(tǒng)的調(diào)控來保持血壓的相對穩(wěn)定

:①交感神經(jīng)系統(tǒng)；②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。5.影響因素：目前六頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)高血壓病的神經(jīng)—腎素學(xué)說大腦皮層功能紊亂皮層下中樞功能失調(diào)交感中樞興奮醛固酮分泌血管收縮血壓升高水鈉潴留腎素分泌血管緊張素↑高血壓的病因血管阻力血管阻力↑

目前七頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)針對高血壓發(fā)生的病理生理機(jī)制，藥物主要從以下幾個(gè)方面產(chǎn)生作用。即：降低血容量降低交感神經(jīng)活動(dòng)減弱腎素-血管緊張素-醛固酮擴(kuò)張血管因此，抗高血壓藥物的分類如下：第一節(jié)┃抗高血壓藥作用部位及分類目前八頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)(1)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制藥：卡托普利(2)血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：氯沙坦(3)腎素抑制藥：瑞米吉侖1.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥2.鈣通道阻滯藥:硝苯地平、尼群地平等。目前九頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)(1)中樞性降壓藥：可樂定、甲基多巴、莫索尼定等。(2)神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明、樟磺咪吩等。

(3)去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥：利血平、胍乙啶等。

(4)腎上腺素受體阻斷藥

1)α1-R阻斷藥：哌唑嗪、特拉唑嗪等。

2)β-R阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾等。

3)α、β-R阻斷藥：拉貝洛爾等。3.交感神經(jīng)抑制藥目前十頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)4.利尿降壓藥：(1)噻嗪類利尿藥：氫氯噻嗪、氯噻酮等。(2)袢利尿藥：呋塞米、依他尼酸等。

(3)保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等。

5.血管擴(kuò)張藥

(1)直接擴(kuò)張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉

(2)鉀通道開放藥：吡那地爾

(3)其他：吲達(dá)帕胺、酮舍林目前十一頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)利尿藥腦腎可樂定美加明利血平胍乙啶哌唑嗪普萘洛爾肼屈嗪、硝苯地平、氨氯地平、米諾地爾卡托普利（AT1受體）阻斷藥：氯（纈）沙坦心目前十二頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)目前十三頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)目前十四頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)

第一線抗高血壓藥是：利尿藥、鈣通道阻滯藥、β受體阻滯藥、ACE抑制藥及血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥。第二節(jié)┃常用抗高血壓藥

目前十五頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)

腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensinsystem,RAS)由腎素(renin)、血管緊張素原(angiotensinogen)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(angiotensin-convertingenzyme,ACE)、血管緊張素(angiotensin,Ang)及其相應(yīng)的受體構(gòu)成。作用于RAS的藥物主要有:血管-緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）；血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體拮抗藥。

一、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥目前十六頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）

AngⅡ直接作用于心肌細(xì)胞和非心肌細(xì)胞或作用于心交感神經(jīng)末梢前膜的AT1受體，促進(jìn)NA釋放，對心肌有明顯的正性肌力作用和正性頻率作用，并在心肌肥厚與重構(gòu)中起關(guān)鍵作用。1.對心臟的作用目前十七頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）AngⅡ是一個(gè)很強(qiáng)的血管收縮劑，能增加外周血管阻力，升高血壓。其機(jī)理為：1.激動(dòng)血管壁的AT1受體，直接收縮血管平滑??；2.促進(jìn)外周交感神經(jīng)末梢釋放NA；3.增加中樞交感神經(jīng)放電活動(dòng)，從而導(dǎo)致外周交感神經(jīng)張力增高。2.對血管的作用目前十八頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)AngⅡ經(jīng)AT1受體介導(dǎo)，激活多種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的肥大與增生。在其長期作用下，血管壁厚度增加，中層/管腔直徑比例增加，血管壁順應(yīng)性降低，并引起重構(gòu)。血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）2.對血管的作用目前十九頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)中層/管腔直徑比例增加，血管壁順應(yīng)性降低目前二十頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)血管順應(yīng)性指血管內(nèi)壓力每改變1mmHg時(shí)血管容積的變化值。C=△V/△P影響動(dòng)脈血壓，C與△P成反比關(guān)系，即順應(yīng)性愈高，則增加一定血量引起的血壓增值就愈小。目前二十一頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)AngⅡ?qū)δI臟出、入球小動(dòng)脈均有直接收縮作用，從而增加腎小球毛細(xì)血管壓力。AngⅡ作用于腎小球血管間質(zhì)細(xì)胞AT1受體，促進(jìn)TGF-β1表達(dá)增加，腎小球血管間質(zhì)細(xì)胞增生及基質(zhì)生成，并使腎小球毛細(xì)血管壓力增加。AngⅡ作用于腎上腺皮質(zhì)球狀帶，促進(jìn)醛固酮的釋放。醛固酮作用于腎臟遠(yuǎn)曲小管及集合管，增加水鈉潴留。醛固酮還可促進(jìn)心肌間質(zhì)的纖維化，在心肌肥厚和心肌重構(gòu)中起重要作用。3.對腎臟的作用目前二十二頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)血管緊張素原↓腎素血管緊張素IACEI卡托普利(-)舒張血管，Bp↓緩激肽ACE轉(zhuǎn)化酶血管緊張素Ⅱ滅活肽↓收縮血管、促進(jìn)NA釋放，醛固酮分泌，Bp↑↓↓AT1↓↑AT1受體阻斷藥氯沙坦RAS的分子作用機(jī)制及其主要抑制藥的作用靶點(diǎn)目前二十三頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)【分類及常用藥物】ACE的活性部位有兩個(gè)結(jié)合位點(diǎn)，期中含Zn2+的結(jié)合位點(diǎn)是ACEI有效基團(tuán)的必須結(jié)合位點(diǎn)。結(jié)合后，ACE的活性消失?，F(xiàn)有的ACEI中與Zn2+結(jié)合的基團(tuán)有三類：（1）含有巰基（-SH），如卡托普利、阿拉普利；（2）含有羧基（COO-），如賴諾普利、依那普利；（3）含有磷酸基（POO-），如福辛普利。目前二十四頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)【分類及常用藥物】ACEI與Zn2+結(jié)合的親和力決定ACEI的作用強(qiáng)度和作用持續(xù)時(shí)間。一般來說，含羧基的ACEI比其他兩類與Zn2+的結(jié)合更牢固，故作用也較強(qiáng)較久。目前二十五頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)【分類及常用藥物】

活性藥與前體藥：ACEI中許多為前體藥，如依那普利等含有-COOC2H5，它必須在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為-COOH，稱為依那普利酸，才能與Zn2+結(jié)合發(fā)揮作用。同理,福辛普利的POOR必須轉(zhuǎn)化為POOH成為福辛普利酸才能起作用。目前二十六頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)(一)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）

【藥理作用】（1）降血壓：在降壓時(shí)不引起反射性心率加快，可能是取消了AngⅡ?qū)桓猩窠?jīng)沖動(dòng)傳遞的易化作用所致。直立性低血壓少見。不出現(xiàn)水鈉潴留現(xiàn)象，也不易產(chǎn)生耐受性。多數(shù)ACEI的作用維持時(shí)間長，一般只需每日服藥一次。目前二十七頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)【藥理作用】（2）對血流動(dòng)力學(xué)的影響：ACEI對動(dòng)脈、靜脈均有擴(kuò)張作用，使外周阻力降低、血壓下降。ACEI使醛固酮釋放減少，從而減少水鈉潴留、降低血容量，并能增強(qiáng)其擴(kuò)血管而引起的降壓作用。ACEI能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和腦部的大血管，降低心腦血管阻力，增加心腦血流量。能增加大血管的順應(yīng)性，有利于降低高血壓患者的收縮壓。ACEI能擴(kuò)張腎臟的出球小動(dòng)脈，能增加腎血流量，一般不影響腎小球的濾過率。目前二十八頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)【藥理作用】（3）抑制和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)：減輕左心室的重量，改善心肌硬度及心臟的收縮和舒張功能，增加冠狀動(dòng)脈血流量，降低動(dòng)脈壁中層的厚度，增加動(dòng)脈的順應(yīng)性和改善組織血流動(dòng)力學(xué)。機(jī)理：ACEI降低高血壓、慢性心功能不全者心臟的前、后負(fù)荷；減少AngⅡ的生成，抑制AngⅡ?qū)π募『脱芷交〖?xì)胞的促增生作用；還能減輕醛固酮的促心肌間質(zhì)纖維化作用。目前二十九頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)【藥理作用】（4）保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞：在高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，血管內(nèi)皮受損，對Ach的擴(kuò)張反應(yīng)明顯降低。ACEI對血管內(nèi)皮細(xì)胞有保護(hù)作用。ACEI通過減少氧自由基產(chǎn)生與抑制緩激肽降解，促進(jìn)NO及PGI2生成，恢復(fù)依賴內(nèi)皮的血管擴(kuò)張功能。目前三十頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)【藥理作用】（5）對腎臟的保護(hù)作用：ACEI通過減少AngⅡ的生成及抑制緩激肽降解而降低動(dòng)脈血壓及擴(kuò)張腎臟出球小動(dòng)脈，從而使腎小球毛細(xì)血管壓力降低。ACEI通過減少AngⅡ的生成來抑制腎小球血管間質(zhì)細(xì)胞增生及基質(zhì)蛋白積聚，進(jìn)而防止或減輕腎小球損傷、腎小球硬化病變。ACEI還有延緩腎衰發(fā)展的作用，ACEI用于高血壓合并腎功能衰竭的患者，能使血清肌酐濃度降低。目前三十一頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)血清肌酐(Cr)，即血肌酐

血肌酐一般認(rèn)為是內(nèi)生血肌酐，內(nèi)生肌酐是人體肌肉代謝的產(chǎn)物。在肌肉中，肌酸主要通過不可逆的非酶脫水反應(yīng)緩緩地形成肌酐，再釋放到血液中，隨尿排泄。因此血肌酐與體內(nèi)肌肉總量關(guān)系密切，不易受飲食影向。肌酐是小分子物質(zhì)，可通過腎小球?yàn)V過，在腎小管內(nèi)很少吸收，每日體內(nèi)產(chǎn)生的肌酐，幾乎全部隨尿排出，一般不受尿量影響。臨床上檢測血肌酐是常用的了解腎功能的主要方法之一。是腎臟功能的重要指標(biāo)，血清肌酐升高意味著腎功能的損害。目前三十二頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)血肌酐參考值：男性為53-106μmoI／L，女性為44-97μmol／L血肌酐臨床意義：病理性升高表明①腎肌酐排出量減少，提示：腎功能衰竭、尿毒癥、重度充血性心力衰竭；②體內(nèi)肌酐生成過多，提示：巨人癥、肢端肥大癥。目前三十三頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)目前三十四頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)【藥理作用】（6）抗動(dòng)脈粥樣硬化：AngⅡ促進(jìn)低密度脂蛋白的氧化及巨噬細(xì)胞的吞噬作用，使血管壁泡沫細(xì)胞形成增加及膽固醇積聚，從而加速動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)程。ACEI對實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用可能與其降低低密度脂蛋白的氧化，抑制血管平滑肌細(xì)胞的增生和遷移、抑制巨噬細(xì)胞功能等作用有關(guān)。目前三十五頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)泡沫細(xì)胞形成是動(dòng)脈粥樣硬化形成的早期事件,在血管內(nèi)皮發(fā)生損傷的情況下，血液中的單核細(xì)胞通過內(nèi)皮間隙,在內(nèi)膜下轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞。巨噬細(xì)胞介導(dǎo)滲入血管內(nèi)皮下的低密度脂蛋白膽固醇發(fā)生氧化修飾，形成氧化型低密度脂蛋白膽固醇，并主要通過A型清道受體吞噬大量氧化型低密度脂蛋白膽固醇,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)堆積,形成泡沫細(xì)胞。越來越多的泡沫細(xì)胞堆積在一起形成脂質(zhì)條紋乃至脂質(zhì)斑塊。泡沫細(xì)胞目前三十六頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)（1）抑制循環(huán)及局部組織中的ACE：因抑制循環(huán)中ACE，使血漿中AngⅡ和醛固酮濃度降低，從而使血管擴(kuò)張和血容量降低，這是用藥初期外周阻力降低、血壓下降的主要原因；因ACEI對局部組織（血管壁、腦、腎等）中的ACE也有抑制作用，且與局部組織中的ACE結(jié)合較持久，對酶的抑制作用時(shí)間也較長，這與ACEI的長期降壓作用有關(guān)?！咀饔脵C(jī)制】目前三十七頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)（2）減少緩激肽的降解：ACE與激肽酶Ⅱ是同一物質(zhì)，ACEI抑制ACE，使緩激肽降解減少，局部血管緩激肽濃度增高，激動(dòng)血管內(nèi)皮細(xì)胞的β2受體，產(chǎn)生NO，并使前列腺素PGI2的合成增加。NO和PGI2均有擴(kuò)張血管與抑制血小板聚集的作用；（3）抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放：ACEI能減弱AngⅡ?qū)桓猩窠?jīng)末梢突觸前膜AT受體的作用，從而減少去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)的釋放；【作用機(jī)制】目前三十八頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)（4）自由基清除作用（保護(hù)缺血的心?。篈ngⅡ激活NADH/NADPH氧化酶，從而使O2-產(chǎn)生增加。NO的t1/2可被超氧化物歧化酶延長而被O2-

縮短。ACEI減少AngⅡ的生成而減少氧自由基的產(chǎn)生，能使NO降解減慢。心肌缺血再灌注時(shí)，釋放氧自由基，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化和加重心肌損傷，ACEI通過清除氧自由基和增加NO對心肌缺血再灌注損傷起保護(hù)作用?！咀饔脵C(jī)制】目前三十九頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)氧自由基，它可聚集體表、心臟、血管、肝臟和腦細(xì)胞中。如果沉積在血管壁上，會(huì)使血管發(fā)生纖維性病變，導(dǎo)致動(dòng)脈管硬化，高血壓，心肌梗塞；沉積在腦細(xì)胞時(shí)，會(huì)引起老年人神經(jīng)官能不全，導(dǎo)致記憶、智力障礙以及抑郁癥，甚至老年性癡呆等，是造成人類衰老和疾病的元兇。SOD是中國衛(wèi)生部批準(zhǔn)的具有抗衰老、免疫調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)血脂、抗輻射、美容功能的物質(zhì)之一。目前四十頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)【臨床應(yīng)用】（1）高血壓：輕中度高血壓患者單用ACEI?？煽刂蒲獕?；對高腎素型高血壓療效更好；對心腎腦等器官有保護(hù)作用；可減輕心肌肥厚，阻止或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)。（2）慢性心功能衰竭：ACEI能改善慢性心功能衰竭患者的預(yù)后，延長壽命，降低死亡率，明顯優(yōu)于其他血管擴(kuò)張藥與強(qiáng)心藥。目前四十一頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)【臨床應(yīng)用】（3）急性心肌梗死與預(yù)防心腦血管意外：ACEI能降低急性心肌梗死并發(fā)心衰的死亡率，改善全身血流動(dòng)力學(xué)和重要器官的灌流；臨床觀察證實(shí)預(yù)防用藥可減少腦卒中的發(fā)生。（4）糖尿病性腎病及其他腎?。簩τ谔悄虿?，無論有無高血壓，ACEI均能改善和阻止腎功能的惡化；對高血壓腎病、腎小球腎病、間質(zhì)性腎炎等也有一定療效，能減輕蛋白尿。目前四十二頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)【不良反應(yīng)】（1）首劑低血壓：以口服吸收快、生物利用度高的ACEI如卡托普利較為多見。（2）咳嗽：無痰性干咳是ACEI較為常見的不良反應(yīng)，是被迫停藥的主要原因。目前四十三頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)主要表現(xiàn)為干咳，多于服藥1周后開始，服用鎮(zhèn)咳、抗炎藥物治療均無效。但停藥不久即可消失，經(jīng)停藥咳嗽緩解后再服用該藥仍會(huì)復(fù)發(fā)。一般不會(huì)給病人帶來什么危險(xiǎn)，但患有心肺疾病者易將疾病導(dǎo)致的咳嗽與藥物導(dǎo)致的咳嗽混淆。在臨床工作中應(yīng)注意，遇到服用該類藥物的病人出現(xiàn)咳嗽或原有咳嗽癥狀加重時(shí)，均應(yīng)想到可能是這類藥的不良反應(yīng)，應(yīng)停止服藥或換用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑?！続CEI引起咳嗽的特點(diǎn)】目前四十四頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)可能與下列因素有關(guān):（1）抑制緩激肽的滅活，緩激肽在血中堆積，作用于支氣管，通過迷走神經(jīng)反射引起支氣管痙攣，粘膜充血，分泌增加所致；（2）前列腺素E2產(chǎn)生增加，也可能導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生?！続CE致咳機(jī)理】目前四十五頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)【不良反應(yīng)】（3）急性腎功能衰竭：禁用于腎動(dòng)脈阻塞或腎動(dòng)脈硬化造成的雙側(cè)腎血管病患者，因其依靠AngⅡ收縮腎出球小動(dòng)脈而保持腎小球的濾過率，ACEI可減少AngⅡ的生成，取消了這一適應(yīng)性自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，可使腎小球?yàn)V過率顯著降低而至腎功能衰竭。目前四十六頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)【不良反應(yīng)】（4）血管神經(jīng)性水腫：表現(xiàn)為咽喉、唇、口腔等部位急性水腫，常發(fā)生于用藥后最初幾小時(shí)內(nèi)，但停藥后癥狀常會(huì)迅速消失，必要時(shí)可用腎上腺素、抗組胺藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素作對癥治療。目前四十七頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)

亦稱急性神經(jīng)血管性水腫，以發(fā)作性局限性皮膚或黏膜水腫，無疼痛、無瘙癢、無皮色改變?yōu)橹饕R床特征。普遍認(rèn)為本病的發(fā)病基礎(chǔ)是自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定所致，常因食物或藥物過敏引起急性局限性水腫。血管神經(jīng)性水腫目前四十八頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)【不良反應(yīng)】（5）高血鉀：由于ACEI減少AngⅡ的生成，依賴AngⅡ的醛固酮排鉀減少，血鉀升高。（6）低血糖：ACEI尤其是卡托普利能增強(qiáng)對胰島素的敏感性，常伴有降低血糖的作用，在胰島素依賴性與胰島素非依賴性的糖尿病均有此作用。目前四十九頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)【不良反應(yīng)】（7）含-SH結(jié)構(gòu)的特有反應(yīng)：含-SH結(jié)構(gòu)的ACEI卡托普利久用可降低血鋅而致皮疹、瘙癢、嗜酸性粒細(xì)胞增多、味覺缺失等不良反應(yīng)，但都較短暫，可自行消失。（8）妊娠早期，ACEI無致畸胎作用，但妊娠中、后期長期應(yīng)用可引起畸胎、胎兒發(fā)育不全甚至是死胎。目前五十頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)卡托普利

（captopril，巰甲丙脯酸、開搏通）【體內(nèi)過程】口服F約70％，食物能影響其吸收，因此宜在進(jìn)餐前1小時(shí)服用?？诜?5～30min開始降壓，降壓持續(xù)6～8h，約40%-50%以原形從尿排出。不易透過血腦屏障。目前五十一頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)血管緊張素原↓腎素血管緊張素I卡托普利(-)舒張血管，Bp↓↑緩激肽ACE轉(zhuǎn)化酶血管緊張素Ⅱ降解產(chǎn)物↓收縮血管、促進(jìn)NA釋放，醛固酮分泌，Bp↑↓↓【藥理作用】目前五十二頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)【降壓機(jī)制】：①抑制整體及血管局部ACE,減少AngⅡ形成；②抑制ACE，減少緩激肽降解，增強(qiáng)擴(kuò)血管效應(yīng)；③減少腎臟組織中AngⅡ的生成，抑制醛固酮分泌，促進(jìn)水鈉排泄。緩激肽可激活激肽β2-RIP3激活PLC細(xì)胞內(nèi)鈣離子釋放激活NO合酶產(chǎn)生NO激活PLA2產(chǎn)生PGI2目前五十三頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)ACE抑制藥對心、腦、腎等器官有保護(hù)作用，能減輕心肌肥厚，阻止或逆轉(zhuǎn)心血管病理性重構(gòu)。對伴有心衰、糖尿病、腎病的高血壓病人，ACE抑制藥為首選藥【臨床用途】1.治療各型高血壓，對高腎素型高血壓和腎性高血壓較好。2.治療充血性心力衰竭與心肌梗死：

擴(kuò)張血管，降低心臟負(fù)荷。ACEI是心衰治療史中第一類能降低死亡率、改善患者預(yù)后的藥物。心梗時(shí)，對缺血的心肌有保護(hù)作用，能減輕缺血/再灌注損傷和由此引起的心律失常；能降低心肌梗死并發(fā)心衰的病死率；能改善血液動(dòng)力學(xué)和器官灌流。目前五十四頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)1.刺激性干咳、血管神經(jīng)性水腫、高血鉀（因減少醛固酮分泌）等。2.久用可降低血鋅可致皮疹、嗜酸細(xì)胞增多、味覺及嗅覺改變。3.高血鉀及妊娠禁用。耐受性良好，但應(yīng)從小劑量開始使用。【不良反應(yīng)】目前五十五頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)

醛固酮的作用是維持人體血液中鉀離子和鈉離子的平衡。當(dāng)血鉀含量過高或血鈉含量過低時(shí)，就可刺激腎上腺，使醛固酮分泌量增加，可促進(jìn)腎小管、集合管對鈉離子的重吸收和鉀離子的分泌，維持血鉀和血鈉含量的平衡。反之，當(dāng)血鉀含量降低或血鈉含量升高時(shí)，則使醛固酮的分泌減少，其結(jié)果也是維持血鉀和血鈉含量的平衡。醛固酮的作用目前五十六頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)

如果腎上腺發(fā)生病變，比如有腫瘤或增生等，就會(huì)導(dǎo)致醛固酮分泌異常，帶來一系列的癥狀。例如，醛固酮分泌過多，就會(huì)使人體從尿中大量丟失鉀、鎂等，血鉀降低，而鈉的排出減少，血鈉升高，則體內(nèi)水分和血漿容量也隨著增多，因而血壓升高，形成高血壓，病人往往會(huì)表現(xiàn)出低血鉀癥狀。醛固酮的作用目前五十七頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)氯沙坦losartan（洛沙坦、科素亞）為第一個(gè)用于臨床的口服有效的非肽類AT1受體阻斷藥?！舅幚碜饔谩?/p>

氯沙坦可選擇性地與血管緊張素Ⅱ受體1（AT1）結(jié)合，阻斷AngⅡ引起的血管收縮及醛固酮分泌等作用，從而降低血壓。還有增加尿酸排泄。（二）血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥

即AT1受體阻斷藥目前五十八頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)【臨床應(yīng)用】各型高血壓，50mg/次/日，即可有效控制血壓。用藥3～6h可達(dá)最大降壓效果。氯沙坦的活性代謝產(chǎn)物EXP3174比母體對AT1受體的阻斷作用強(qiáng)15-30倍，半衰期長，血藥濃度達(dá)峰晚。母體與代謝產(chǎn)物的雙重作用表現(xiàn)出24小時(shí)平穩(wěn)減壓，早期降壓是母體發(fā)揮作用，后期降壓是活性代謝產(chǎn)物發(fā)揮作用。目前五十九頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)氯沙坦不良反應(yīng)較少。主要有頭暈、高血鉀（避免與補(bǔ)鉀或留鉀利尿藥合用）；不致咳嗽及血管神經(jīng)性水腫?！静涣挤磻?yīng)】目前六十頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)二、鈣通道阻滯藥（鈣拮抗藥）

血管平滑肌的收縮有賴于細(xì)胞內(nèi)游離的Ca2＋濃度，阻滯Ca2＋通道，使胞外Ca2＋的內(nèi)流減少，使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)處于適當(dāng)缺Ca2＋狀態(tài)，導(dǎo)致小動(dòng)脈平滑肌松弛、血管擴(kuò)張、血壓下降。對多數(shù)靜脈無明顯影響。藥物：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、尼卡地平和維拉帕米等。目前六十一頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)1.血壓下降可激活壓力感受器介導(dǎo)的交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，心率加快（維拉帕米不明顯）。交感神經(jīng)活性增強(qiáng)對心臟的興奮作用可克服鈣拮抗劑減弱心肌收縮力的影響。2.降壓時(shí)不降低心、腦、腎等器官的血流量；腎血管阻力下降，腎小球?yàn)V過率升高，對伴有糖尿病患者及實(shí)質(zhì)性腎病者有利。3.擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低冠脈阻力，增加心臟的血流量；親脂性較高的尼莫地平和尼卡地平可改善腦循環(huán)，對痙攣血管的擴(kuò)張作用尤其的明顯?！咀饔锰攸c(diǎn)】目前六十二頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)4.抑制血小板聚集，增加紅細(xì)胞變形能力和降低血粘滯度，改善組織血流。5.用藥一周后出現(xiàn)利尿作用，有些二氫吡啶類藥物有持續(xù)的排鈉利尿作用，一般不引起水鈉潴留。6.長期應(yīng)用可逆轉(zhuǎn)或改善高血壓所致的左心室肥厚，改進(jìn)心臟功能，增加血管順應(yīng)性。7.對缺血心肌有保護(hù)作用，有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，故有利于高血壓患者的預(yù)后?！咀饔锰攸c(diǎn)】目前六十三頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)鈣通道阻滯藥的分類二氫吡啶類：硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平、尼群地平、尼卡地平等。苯烷胺類：維拉帕米。苯硫氮卓類：地爾硫卓。二苯基哌嗪類：氟桂利嗪。二烷氨基丙胺類：芐普地爾。

前三類臨床廣為應(yīng)用。目前六十四頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)1.對平滑肌的影響：血管、支氣管、胃腸和子宮平滑肌等松弛并抑制其收縮。血管平滑肌對鈣通道阻滯藥最敏感，小動(dòng)脈比小靜脈更敏感，擴(kuò)血管，降血壓，但對心臟前負(fù)荷無明顯影響，也不明顯導(dǎo)致體位性低血壓?！舅幚碜饔谩磕壳傲屙揬總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)2.對心肌的影響：心肌正常功能的發(fā)揮高度依賴細(xì)胞內(nèi)外的Ca2+流。竇房結(jié)沖動(dòng)的產(chǎn)生和房室結(jié)沖動(dòng)的傳導(dǎo)與Ca2+依賴性慢反應(yīng)電位密切相關(guān)，心肌細(xì)胞的興奮-收縮偶聯(lián)也受Ca2+

流調(diào)節(jié)。Ca2+

通道阻滯藥阻遏竇房結(jié)和房室結(jié)的慢Ca2+

通道，抑制興奮-收縮偶聯(lián)，產(chǎn)生負(fù)性肌力、負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用。【藥理作用】目前六十六頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)3.對缺血缺氧至組織損傷的保護(hù)作用：心肌和腦組織等極易受到急性缺血、缺氧性傷害。其發(fā)生原因與細(xì)胞膜去極化、鈣通道激活、Ca2+內(nèi)流增加、細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，導(dǎo)致細(xì)胞系列代謝異常有關(guān)。鈣通道阻滯藥預(yù)先或在缺氧缺血早期給予，能明顯抑制Ca2+內(nèi)流，減輕Ca2+超載。除擴(kuò)張血管增加缺血缺氧組織血供和氧供外，還改善細(xì)胞代謝，降低脂質(zhì)過氧化和自由基產(chǎn)生，降低細(xì)胞凋亡率，縮小缺血缺氧組織的梗死范圍，提高個(gè)體的生存率?！舅幚碜饔谩磕壳傲唔揬總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)1.抗高血壓：臨床一般選用長效二氫吡啶類或緩釋制劑，以有效控制血壓，減少因血壓下降過快而致的反射性交感神經(jīng)興奮的不良反應(yīng)。2.抗心絞痛：適用于治療變異型心絞痛。對勞力型心絞痛，硝苯地平和β受體阻斷藥普萘洛爾合用比單用更有效，可更少的引起反射性交感神經(jīng)興奮帶來的不良反應(yīng)?！九R床應(yīng)用】目前六十八頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)3.抗心律失常：一般用維拉帕米和地爾硫卓，因與二氫吡啶類比，他們能有效阻斷竇房結(jié)和房室結(jié)的慢鈣通道，減慢房室傳導(dǎo)，增加房室結(jié)的不應(yīng)期，減少心房纖顫(心房呈無序激動(dòng)和無效收縮的房性節(jié)律)和心房撲動(dòng)(快速、規(guī)則的心房電活動(dòng)

)患者的心室率，適用于治療室上性心動(dòng)過速、心房纖顫和心房撲動(dòng)患者?！九R床應(yīng)用】目前六十九頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)4.慢性心衰：有研究顯示，短效制劑硝苯地平增加心衰患者癥狀和死亡率(降壓快，升壓也快，升壓加重心衰），而長效制劑氨氯地平有效改善心衰癥狀，降低死亡率的趨勢。5.肥厚型心肌?。焊哐獕汉托乃プ詈罂砂l(fā)展成肥厚型心肌病。細(xì)胞內(nèi)游離的鈣離子濃度升高，在此病的發(fā)生和發(fā)展過程中起重要作用。鈣通道阻滯藥通過調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣離子代謝而阻遏或逆轉(zhuǎn)肥厚型心肌病的發(fā)展?！九R床應(yīng)用】目前七十頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)6.其它應(yīng)用：1)維拉帕米、桂利嗪和氟桂利嗪用于防治偏頭痛（擴(kuò)張頭、面、頸部血管，促進(jìn)血液循環(huán)，排出淤積在血管壁的毒素，快速緩解偏頭痛）；2)尼莫地平和氟桂利嗪用于治療腦血管功能障礙性疾?。X血管緊張度增高，腦血管痙變，血管管腔窄、管壁彈性下降，循環(huán)不良，腦動(dòng)脈硬化，腦供血不足等）；3)所有二氫吡啶類鈣通道阻斷藥均可用于改善雷諾病，也可用于早產(chǎn)的預(yù)防（舒張子宮平滑?。??！九R床應(yīng)用】目前七十一頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)罕見的嚴(yán)重毒性是心臟抑制，如心跳驟停、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和心衰。短效制劑的心臟毒性大于長效制劑和緩釋制劑。與β受體阻斷藥合用心臟不良反應(yīng)率增加。其它不良反應(yīng)有皮膚發(fā)紅、頭昏、便秘、肢端組織水腫等?！静涣挤磻?yīng)】目前七十二頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)1.降壓作用特點(diǎn)⑴降壓作用強(qiáng)、快；對正常血壓無降壓作用；外周阻力越高者，降壓作用越明顯。臨床上使用該藥的緩釋劑或控釋劑；⑵反射性心率↑，心輸出量↑，血漿腎素活性↑。與β受體阻斷藥或利尿藥合用可增強(qiáng)其降壓效果，并減少不良反應(yīng)。硝苯地平nifedipine目前七十三頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)2.各型高血壓，尤以低腎素性高血壓療效好，可單用或與利尿藥、β受體阻滯藥、血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥合用，以增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。3.變異型心絞痛：對勞力型心絞痛常需與β受體阻滯藥合用硝苯地平nifedipine目前七十四頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)常見面部潮紅、頭痛、眩暈、心悸、踝部水腫（為毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張）。

本品短效制劑可能會(huì)加重心肌缺血，故不應(yīng)用于伴心肌缺血癥。4.不良反應(yīng)目前七十五頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)

利尿藥除具有利尿作用外，還具有良好的降壓作用，可單用于輕度高血壓，也可與其他降壓藥合用于中、重度高血壓。其中以噻嗪類最常用。三、利尿藥（基礎(chǔ)降壓藥）目前七十六頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)1.降壓作用特點(diǎn):

①口服有效、降壓作用確切、溫和、持久、平穩(wěn)；②使收縮壓和舒張壓成比例地下降，對臥位和立位血壓均能降低，無體位性低血壓；③長期用藥無耐受性。目前七十七頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)2.降壓機(jī)理①初始用藥：利尿排鈉，降低血容量；②長期用藥（3-4周）：由于利尿排鈉，使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)低鈉，經(jīng)Na+-Ca2+交換使細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量↓→血管平滑肌舒張；Ca2+含量↓→降低血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的敏感性，血管張力減弱而降壓。利尿劑誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如激肽、前列腺素（PGE2）等，使血管擴(kuò)張，血壓下降。目前七十八頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)3.臨床應(yīng)用

單用于輕度高血壓，作為基礎(chǔ)降壓藥與其他降壓藥合用于各期高血壓。4.不良反應(yīng)（電解質(zhì)紊亂）①可致低血鈉、低血鉀、低血鎂：過去認(rèn)為缺鉀是導(dǎo)致心律失常的主要因素，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，缺鎂才是主要原因，低血鉀與低血鎂會(huì)同時(shí)發(fā)生，如果不能及時(shí)糾正低血鎂狀態(tài)，即使補(bǔ)鉀也難以糾正低血鉀。②還會(huì)造成潴留現(xiàn)象，導(dǎo)致發(fā)生高鈣血癥及高尿酸血癥，誘發(fā)急性痛風(fēng)；目前七十九頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)③使血糖、血脂升高：噻嗪類藥物的排鉀作用降低了對碳水化合物的耐受性，長期無節(jié)制的應(yīng)用能使人體發(fā)生代謝變化而致高血糖，誘發(fā)糖尿病。即使口服常用劑量，也能引起血清甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白的升高，同時(shí)使高密度脂蛋白減少，故易導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，誘發(fā)或加重冠心病。④使血漿腎素活性升高，合用β受體阻滯藥可降低腎素活性。目前八十頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)四、交感神經(jīng)抑制藥(一)中樞性抗高血壓藥

CNS內(nèi)存在著控制外周交感神經(jīng)興奮或抑制的神經(jīng)元?！芭d奮性神經(jīng)元”興奮→激動(dòng)β-R→外周交感神經(jīng)活性↑→血壓↑→心率↑?！耙种菩陨窠?jīng)元”興奮→激動(dòng)α2-R→外周交感神經(jīng)活性↓→血壓↓→心率↓。目前八十一頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)可樂定clonidine

（可樂寧、氯壓定、110降壓片）

【作用特點(diǎn)】l.降壓作用中等偏強(qiáng)，對正?；蚋哐獕壕薪祲鹤饔?；2.降壓時(shí)伴有心率↓，心輸出量↓(外周交感活性降低)；3.對腎血管有擴(kuò)張作用，但對腎血流量和腎小球?yàn)V過率無明顯影響；4.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用(激動(dòng)中樞α2受體，起鎮(zhèn)靜作用)；5.抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)和分泌(因激動(dòng)膽堿能神經(jīng)末梢突觸前膜的α2受體，使Ach釋放減少)。目前八十二頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)【降壓機(jī)制】激動(dòng)血管運(yùn)動(dòng)中樞延髓孤束核次一級(jí)神經(jīng)元（抑制性神經(jīng)元）突觸后膜α2受體和延髓腹外側(cè)核吻側(cè)端的I1-咪唑啉受體，使外周交感張力降低；激動(dòng)外周交感神經(jīng)突觸前膜α2受體及其相鄰的咪唑啉受體，引起負(fù)反饋，抑制NA釋放。目前八十三頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)【臨床應(yīng)用】1.中度高血壓，對兼有潰瘍病的高血壓及腎性高血壓尤為適宜，與利尿劑合用有協(xié)同作用。2.可作為嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒藥?？蓸范榉前⑵愃幬?，不具成癮性，不會(huì)產(chǎn)生欣快感，能較好地抑制嗎啡類成癮者的交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)的戒斷癥狀和美沙酮的治療過程中在撤藥時(shí)出現(xiàn)的戒斷癥狀，對輕、中度戒斷癥狀有較好的作用。1993年頒布的《阿片類依賴戒毒治療的指導(dǎo)原則》中，將可樂寧列為戒毒藥物之一，推廣使用。目前八十四頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)1.多見口干，因激動(dòng)膽堿能神經(jīng)末梢突觸前膜的α2受體，使Ach釋放減少，故腺體分泌減少;2.久用因降壓至腎小球?yàn)V過率降低而引起水鈉潴留（合用利尿藥可避免）；3.突然停藥可出現(xiàn)短時(shí)的交感神經(jīng)功能亢進(jìn)現(xiàn)象，如心悸、出汗、血壓突然上升（可用a-R阻斷藥酚妥拉明或恢復(fù)用藥然后逐漸減量）。4.其他：抑郁（激動(dòng)中樞α2受體，起鎮(zhèn)靜作用，可合用抗抑郁癥的藥物）、浮腫和心動(dòng)過緩等?！静涣挤磻?yīng)】目前八十五頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)α-甲基多巴機(jī)制：腦內(nèi)轉(zhuǎn)化為NA，激動(dòng)中樞突出后膜α2受體作用特點(diǎn)：明顯降低腎血管阻力，不減少腎血流量和腎小球?yàn)V過率，因此對腎性高血壓或伴有腎功能不良的高血壓患者尤為合適。不良反應(yīng)：常有嗜睡、口干、眩暈、注意力不集中。少數(shù)人有粒細(xì)胞↓，肝毒性、狼瘡樣綜合癥。長期（＞6個(gè)月）、大量（1.0g/日）可致抗球蛋白陽性反應(yīng)。目前八十六頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)（二）神經(jīng)節(jié)阻滯藥神經(jīng)節(jié)阻滯藥又稱N1膽堿受體阻斷藥。能選擇性地與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的N1膽堿受體結(jié)合，競爭性地阻斷乙酰膽堿（ACh）與受體結(jié)合，使ACh不能引起節(jié)細(xì)胞的除極化，從而阻斷了神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)節(jié)中的傳遞。代表藥有美加明、咪噻酚、樟磺味芬等。目前八十七頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)神經(jīng)節(jié)阻斷藥對交感神經(jīng)節(jié)和副交感神經(jīng)節(jié)都有阻斷作用?！舅幚碜饔谩扛苯桓猩窠?jīng)在胃腸道、眼、膀胱等平滑肌和腺體占優(yōu)勢，因此，副交感神經(jīng)節(jié)阻斷后常出現(xiàn)便秘、擴(kuò)瞳、口干和尿潴留等。交感神經(jīng)對血管的支配占優(yōu)勢，交感神經(jīng)節(jié)被阻斷后，則使血管，特別是小動(dòng)脈擴(kuò)張，總外周阻力下降，加上靜脈擴(kuò)張，回心血量和心輸出量減少，導(dǎo)致強(qiáng)大的降壓作用；目前八十八頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)1.交感神經(jīng)阻滯的結(jié)果使反射性調(diào)節(jié)機(jī)制失靈，又由于靜脈擴(kuò)張，故易出現(xiàn)直立性低血壓；

2.副交感神經(jīng)節(jié)被阻斷產(chǎn)生廣泛而嚴(yán)重的不良反應(yīng)；

3.可使腎血流量和腎小球?yàn)V過率減少；

4.容易產(chǎn)生耐受性。故較少使用，只用于其他藥物無效的重度高血壓或“高血壓危象”的迅速降壓?！静涣挤磻?yīng)】目前八十九頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)

（三）交感神經(jīng)末梢抑制藥

代表藥物為利舍平和胍乙啶。囊泡單胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（VMAT）是重要的神經(jīng)遞質(zhì)載體，利血平是一種不可逆的VMAT抑制劑。抑制交感神經(jīng)末梢囊泡攝取NA和DA，耗竭遞質(zhì)而產(chǎn)生降壓作用；胍乙啶慢性給藥開始因遞質(zhì)不能釋放而降壓。長期用藥代替遞質(zhì)貯于囊泡并釋放遞質(zhì)，再則抑制胺泵功能阻止遞質(zhì)攝取與合成，使遞質(zhì)耗竭，血壓持久下降。此外還有直接擴(kuò)張血管作用。因?yàn)椴涣挤磻?yīng)多，現(xiàn)已少用。目前九十頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)

利舍平是印度蘿芙木根中所含的主要生物堿，國產(chǎn)蘿芙木提取的總生物堿的制劑稱“降壓靈”，主要成分就是利舍平。利舍平降壓作用的特點(diǎn)是緩慢、溫和而持久?？诜委熈亢蠹s1周才產(chǎn)生降壓作用，2-3周作用達(dá)高峰，停藥后作用可持續(xù)3-4周（需要數(shù)天至數(shù)周才能恢復(fù)VMAT形成，囊泡內(nèi)遞質(zhì)的恢復(fù)需要一定時(shí)間，故其降壓作用持久）。利舍平reserpine（利血平、血安平、蛇根堿）目前九十一頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)1.利血平適用于輕度或中度高血壓伴有心悸、精神緊張者，但對從事精密工作的高血壓病人則不適用，因利血平易透過血腦屏障、通過消耗中樞的去甲腎上腺素、多巴胺和5-羥色胺而引起帕金森、嗜睡、頭痛、噩夢、疲憊、精神抑郁等反應(yīng)，故駕駛車輛、操作精密機(jī)器和儀器的高血壓者不宜應(yīng)用。目前九十二頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)

2.注意和警惕利血平的副作用。用藥后交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能受到遏制，副交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能相對占優(yōu)勢，結(jié)果出現(xiàn)利血平的副作用，如鼻粘膜血管擴(kuò)張而鼻塞，消化功能亢進(jìn)而致大便次數(shù)增多、腹痛、腹瀉、胃酸分泌增加、潰瘍病惡變，引發(fā)消化道出血，甚至導(dǎo)致新的潰瘍。所以，伴有胃及十二指腸潰瘍的高血壓病人禁用利血平。

因不良反應(yīng)多，僅作為降壓藥復(fù)方制劑的成分之一。目前九十三頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)（四）腎上腺素受體阻滯藥

哌唑嗪prazosin：降壓作用中等偏強(qiáng)【降壓機(jī)制】選擇阻斷α1受體→血管擴(kuò)張→Bp↓，對突觸前膜的α2受體無阻斷作用。1.α1受體阻斷藥目前九十四頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)①降壓時(shí)不引起心率加快，對心排出量無明顯影響；②對腎血流量和腎小球?yàn)V過率無影響，不損害腎功能，不增加腎素分泌；③降血脂：降低血漿TG、TC、LDL、VLDL、增加HDL，減輕冠脈病變。故有利于高血壓伴有動(dòng)脈粥樣硬化的治療?！具哌蜞航祲禾攸c(diǎn)】目前九十五頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)④對糖耐量無影響：因而可用于伴有糖尿病的高血壓患者。⑤對前列腺增生患者有益：因阻斷α1受體，可使括約肌松弛，減輕前列腺增生患者的排尿困難癥狀。⑥對心衰患者有益：因?qū)π?dòng)脈和小靜脈均有擴(kuò)張作用，故可降低心臟的前后負(fù)荷，有利于心功能恢復(fù)?！具哌蜞航祲禾攸c(diǎn)】目前九十六頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)1.用于各型高血壓。適用于中度高血壓并發(fā)腎功能障礙患者。嚴(yán)重者合用利尿藥及β-R阻滯藥。2.尤其適用于伴有前列腺肥大的老年高血壓患者。3.治療慢性心功能不全。因可擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，故可改善慢性心衰患者的臨床癥狀?！九R床應(yīng)用】目前九十七頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)常見鼻塞、口干、嗜睡、頭痛、疲乏等。

“首劑效應(yīng)”：部分病人首次給藥后出現(xiàn)，一般在用藥30-90min出現(xiàn)嚴(yán)重的體位性低血壓，表現(xiàn)暈厥、心悸、意識(shí)消失等。原因：可能是哌唑嗪阻斷內(nèi)臟交感神經(jīng)的收縮血管效應(yīng)，使靜脈擴(kuò)張，回心血量減少所致。措施：首劑量減半0.5mg，睡前服用可避免?！静涣挤磻?yīng)及注意事項(xiàng)】目前九十八頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)2.β-R阻斷藥（普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等）?！舅巹?dòng)學(xué)】

口服吸收完全，但首關(guān)消除顯著，生物利用度僅為25%。起效慢，口服2-3周才出現(xiàn)降壓作用，T1/2約為4h，降壓作用持續(xù)時(shí)間較長，每日給藥1-2次即可有效的控制高血壓。普萘洛爾propranolol目前九十九頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)【特點(diǎn)】不引起體位性低血壓，長期用藥不易產(chǎn)生耐受性。降壓作用緩慢、溫和、持續(xù)時(shí)間長?！舅幚碜饔谩坑盟幊跗冢墒剐穆蕼p慢、心輸出量降低、血壓略降或不降。長期用藥收縮壓和舒張壓均下降。合用利尿藥增加降壓效果。目前一百頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)（1）阻斷心臟的β1受體，抑制心肌收縮力并減慢心率，使心輸出量減少，血壓下降；（2）阻斷腎臟的β1受體，抑制腎素的分泌，從而阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使血管擴(kuò)張，血壓下降；（3）阻斷外周突觸前膜的β受體，抑制其正反饋?zhàn)饔枚鴾p少去甲腎上腺素的釋放，使血管擴(kuò)張，血壓下降；（4）阻斷中樞興奮性神經(jīng)元上的β受體，降低支配外周交感神經(jīng)張力，使血管擴(kuò)張，血壓下降；【作用機(jī)制】

與阻斷β-R有關(guān)。目前一百零一頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)【臨床應(yīng)用】

高血壓、心絞痛、快速型心率失常、甲狀腺功能亢進(jìn)等。（1）輕、中度高血壓，對心輸出量偏高或血漿腎素水平偏高的高血壓療效較好。（2）對伴有心絞痛、心律失常、腦血管病變的高血壓病人也有顯著效果【禁忌癥】

心功能不全、竇性心動(dòng)過緩、重度房室傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘的患者。目前一百零二頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)3.α、β-R阻斷藥—拉貝洛爾【藥理作用】（1）降壓作用：①競爭性阻斷α1、β-R，阻斷β-R作用大于α1-R（4~8倍）。減慢心率，減少心輸出量而降壓。②血管擴(kuò)張：阻斷α1-R而降壓，對α2-R無作用。

目前一百零三頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)3.α、β-R阻斷藥—拉貝洛爾（2）

適用于各型高血壓伴有心絞痛的患者。

i.v可治療高血壓危象。對心梗早期，降低心肌壁張力。（3）不良反應(yīng)較輕，但仍可誘發(fā)支氣管哮喘，體位性低血壓等。目前一百零四頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)(一)直接擴(kuò)張血管藥----肼屈嗪

【降壓作用】

直接擴(kuò)張小動(dòng)脈血管平滑肌，降低外周阻力而降壓，對靜脈影響較小。降壓機(jī)制可能是干預(yù)血管平滑肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流或胞內(nèi)儲(chǔ)存Ca2+的釋放有關(guān)。五、血管擴(kuò)張藥目前一百零五頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)【降壓特點(diǎn)】降壓作用快而強(qiáng)，口服后20～30min顯效。1次給藥維持12h。一般不引起直立性低血壓，對腎、腦血流量影響不大。(一)直接擴(kuò)張血管藥----肼屈嗪目前一百零六頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)【不良反應(yīng)】

降壓時(shí)伴有反射性心率↑，心輸出量↑，血漿腎素活性↑及水鈉潴留↑，從而減弱其降壓作用，還有誘發(fā)心絞痛和心力衰竭的危險(xiǎn)。故一般不單獨(dú)使用。合用利尿藥和β受體阻滯藥可增效。(一)直接擴(kuò)張血管藥----肼屈嗪目前一百零七頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)【不良反應(yīng)】

擴(kuò)張血管導(dǎo)致的頭痛、面紅、粘膜充血；降壓反射性興奮心臟致心動(dòng)過速，并可誘發(fā)心絞痛和心力衰竭；大劑量長期應(yīng)用可產(chǎn)生紅斑狼瘡樣綜合征，一旦發(fā)生,應(yīng)停藥并用糖皮質(zhì)激素治療。(一)直接擴(kuò)張血管藥----肼屈嗪目前一百零八頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)1.降壓作用：快、強(qiáng)、短。口服不吸收，需靜脈滴注，30s即出現(xiàn)血壓下降，2min內(nèi)達(dá)最低水平。調(diào)整滴注速度可將血壓控制在所需水平，停藥5min后血壓又可恢復(fù)到給藥前的水平。硝普鈉（亞硝基鐵氰化鈉）2.作用機(jī)制：在血管平滑肌內(nèi)代謝產(chǎn)生NO，與內(nèi)源性血管內(nèi)皮舒張因子相似，NO激動(dòng)鳥苷酸環(huán)化酶，使cGMP增加，減少內(nèi)鈣釋放、外鈣內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子減少而舒張血管。目前一百零九頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)3.擴(kuò)張小A、小V血管平滑肌，減少心臟前后負(fù)荷，利于改善心功能。4.藥液須現(xiàn)用現(xiàn)配，滴液瓶必須用黑紙包裹遮光，使用時(shí)間不得超過4h。硝普鈉水溶液不穩(wěn)定，遇光、熱或長時(shí)間貯存易分解產(chǎn)生有毒的氰化物。正常稀釋液為淡棕色，如變色應(yīng)立即停用。硝普鈉（亞硝基鐵氰化鈉）目前一百一十頁\總數(shù)一百二十五頁\編于十六點(diǎn)5.用于高血壓危象，亦用于高血壓合并難治性心衰、嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓等。6.不良反應(yīng)：強(qiáng)烈的擴(kuò)血管和降壓引起惡心、嘔吐、出汗、頭痛、心悸、精神不安?？蓽p慢滴速或停藥。長期或過量給藥可致硫氰化物蓄積中毒，引起急性精神病或甲狀腺功能低下等。用藥時(shí)需監(jiān)測血漿硫氰酸濃度，