腔靜脈濾器的選擇和使用

腔靜脈濾器的選擇和使用鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腔內(nèi)血管外科目前一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)開國大將國防部長羅瑞卿1978年死于骨科手術(shù)后VTE北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為2006年死于骨科手術(shù)后VTE我國優(yōu)秀的八一女籃隊(duì)員王凡25歲

2010年死于VTE波蘭著名前奧運(yùn)會女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡2009年死于VTE韓國前總統(tǒng)金大中2009年死于VTE肺栓塞目前二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)肺動脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)

內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。

肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)突發(fā)胸痛、胸悶、呼吸困難與紫紺，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，病死率30%。急性大面積肺動脈栓塞是患者猝死的常見原因之一。目前三頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)在美國，肺動脈栓塞的年發(fā)病數(shù)為60萬，病死率為25%~30%（15~20萬/年）。

在我國，隨著血栓性疾病和心血管疾病發(fā)病率的迅速增加，肺動脈栓塞的發(fā)病率亦不斷上升。GrassiCJ.DanieleAG.DesaiSBInferiorvenacavafiltration2010目前四頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)肺動脈栓塞的栓子75%~90%來源于下肢深靜脈和盆腔靜脈叢內(nèi)的血栓.下腔靜脈系目前五頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)

下腔靜脈系由下腔靜脈及其屬支組成，收集下半身的靜脈血。下肢靜脈腹盆部靜脈目前六頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)下肢深靜脈脛前靜脈脛后靜脈膕靜脈股靜脈目前七頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)目前八頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)目前九頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)既往為了預(yù)防或減少肺動脈栓塞的發(fā)生，常用結(jié)扎下腔靜脈或用縫線在下腔靜脈內(nèi)編織過濾網(wǎng)的方法，以阻擋IVC系統(tǒng)脫落的血栓。目前十頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)1874年JoneHunter實(shí)施了第一例股靜脈結(jié)扎術(shù)。本世紀(jì)40年代中期Ochsner、DeBakey、O’Neal用下腔靜脈結(jié)扎術(shù)來防止肺栓塞。1967年Mobin-Uddin過濾傘出現(xiàn)。(第1次應(yīng)用)1973年Greenfield濾器運(yùn)用于臨床。1982年鳥巢（Bird’sNest)濾器上市。以后,Simon、TrapEase、

Tulip等上市。目前十一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)經(jīng)過40多年的不斷改進(jìn)，濾器的品種不斷增多，濾過效果顯著，明顯降低了肺動脈栓塞的發(fā)生率。目前濾分為臨時濾器、永久性濾器和可取出濾器3類。

目前十二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)不可回收濾器

永久濾器(PermanentFilter)：TitaniumGreenfield/Stainlesssteelover-thewireGreenfield(BostonScientific),Bird’sNest(Cook),SimonNitinol(Bard),VenaTechLGM/VenatechLP(B-Braun),TrapEase(Cordis)Safeflo(RafaelMed.Tech)可回收濾器臨時濾器(TemporaryFilter)：RF02(Cordis),AntheorTC(BostonScientific),TemporaryGünther(Cook),LGT(B-Braun)一體化濾器(OptionalFilter)：GüntherTulip/Celect(Cook),OptiEase(Cordis),G2/G2/Eclipse(Bard),ALN(ALN),Option(Angiotech)目前十三頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)常見的永久性濾器BostonBardCordis目前十四頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)常見的永久性濾器COOKB.BraunB.Braun目前十五頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)常見的可回收濾器GüntherTulipfilterCOOKOptEasefilterCordisALNfilterG2filterBard目前十六頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)IVCF置入的適應(yīng)證絕對適應(yīng)證：（1）已經(jīng)發(fā)生肺動脈栓塞或下腔靜脈、髂股腘靜脈血栓形成的患者有下列情況之一者。（A）存在抗凝治療禁忌證者。（B）在抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥者。（C）經(jīng)充分抗凝治療后仍復(fù)發(fā)肺動脈栓塞和各種原因不能達(dá)到充分抗凝者。（2）肺動脈栓塞，同時存在下肢深靜脈血栓形成者。（3）髂、股靜脈或下腔靜脈有游離血栓或大量血栓。（4）、診斷為易栓癥且反復(fù)發(fā)生肺動脈栓塞者。（5）急性下肢深靜脈血栓形成，欲行導(dǎo)管溶栓或血栓清除者。目前十七頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)相對適應(yīng)證：主要為預(yù)防性濾器置入，需要謹(jǐn)慎

（1）嚴(yán)重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。包括：

A、閉合性顱腦損傷。

B、脊髓損傷。

C、下肢多發(fā)性長骨骨折。

（2）臨界性心肺功能儲備伴有下肢深靜脈血栓形成。

（3）慢性肺動脈高壓伴高凝狀態(tài)。

（4）高危因素患者，如肢體長期制動、重癥監(jiān)護(hù)患者。

（5）高齡、長期臥床伴高凝狀態(tài)。

IVCF置入的適應(yīng)證目前十八頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)VTE

+

抗凝無效/禁忌/

并發(fā)癥/無法維持治療量VTE

+

高PE風(fēng)險/高抗凝風(fēng)險/抗凝依從性差無VTE

+

高VTE風(fēng)險+高抗凝風(fēng)險絕對適應(yīng)證相對適應(yīng)證預(yù)防性使用適應(yīng)證DVT+致死性PE理想適應(yīng)證目前十九頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)IVCF置入禁忌證1、絕對禁忌證：慢性下腔靜脈血栓，下腔靜脈重度狹窄2、相對禁忌證：（1）嚴(yán)重大面積肺動脈栓塞，病情兇險，已生命垂危者。（2）伴有菌血癥或毒血癥者。（3）未成年人。（4）下腔靜脈直徑大于或等于備用濾器的最大直徑者。目前二十頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)有研究證實(shí)濾器植入后可有效降低PE的發(fā)生率，另一方面，由于下腔靜脈濾器長期置入而導(dǎo)致下腔靜脈阻塞等并發(fā)癥也逐漸引起臨床的關(guān)注。由于長期植入體內(nèi)可引發(fā)下腔靜脈穿孔、濾器移位、繼發(fā)血栓導(dǎo)致下腔靜脈閉塞以及DVT復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，故限制了其推廣。目前二十一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)目前二十二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)目前二十三頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)目前二十四頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)Bird’sNest目前二十五頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)Recovery&G2目前二十六頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)Simon目前二十七頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)非永久性濾器是一種以替代永久性濾器為目標(biāo)的新產(chǎn)品。主要包括可回收濾器及臨時性濾器。目前二十八頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)可回收濾器在設(shè)計上既有使濾器固定在腔靜脈壁上的倒鉤，同時在濾器頂部帶有小鉤可通過鵝頸抓捕器取出。目前二十九頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)可回收濾器，其優(yōu)勢在于既可作為永久性濾器長期置于體內(nèi)，也可作為非永久性濾器取出。永久性可回收目前三十頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)但其缺點(diǎn)在于作為非永久性濾器在體內(nèi)放置的時間窗較短，一般僅為兩周，時間過長因倒鉤引發(fā)內(nèi)皮化問題使濾器與血管壁粘合一體而不易取出。目前三十一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)對于有濾器植入指征的患者在如何選擇濾器種類的問題上，目前仍存在較大爭議。目前三十二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)已有研究證實(shí)，與單純抗凝治療相比，永久性濾器植入術(shù)后的DVT患者PE發(fā)生率有所降低，但靜脈血栓形成的幾率顯著增加。同時永久性濾器植入后需要終身抗凝。目前三十三頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)永久濾器比較適合于高齡、有明確引起VTE的原發(fā)病（如易栓癥、免疫病等引起血液高凝的疾?。┩瑫r這些原發(fā)病短期難以解除、長期抗凝禁忌（如血友病等）以及患有腫瘤性疾病預(yù)期生存時間較短的VTE患者。目前三十四頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)永久性濾器植入盡管在短期內(nèi)可降低PE患者的風(fēng)險，但遠(yuǎn)期增加的血栓性疾病發(fā)生風(fēng)險以及長期抗凝帶來的生活質(zhì)量降低無疑成為患者經(jīng)濟(jì)上及精神上的負(fù)擔(dān)。目前三十五頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)目前三十六頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)非永久性濾器可降低血栓性并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險，逐漸引起醫(yī)生們的青睞！目前三十七頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)但多數(shù)可回收濾器盡管稱作“可回收”，但由于其允許留置體內(nèi)的時間窗很短，往往2~3周，在此期間，很多患者的VTE風(fēng)險或抗凝禁忌還沒有完全消除，不得不延長濾器留置時間，而一旦超過了這個時間窗，往往因血栓形成及內(nèi)膜化等問題導(dǎo)致濾器難以取出，從而變成永久性濾器置于體內(nèi)，又面臨永久性濾器置入后所面臨的一系列問題。目前三十八頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)Optease目前三十九頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)國際介入放射學(xué)協(xié)會推薦可回收濾器僅僅用于短期內(nèi)有發(fā)生PE的風(fēng)險及有抗凝禁忌，同時預(yù)計濾器在2~3周內(nèi)可以正常拔除的患者。目前四十頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)由于臨時濾器沒有固定的倒鉤，因此可延長濾器留置體內(nèi)的時間，如TempoFilter濾器可留置體內(nèi)長達(dá)3個月之久，使其足以覆蓋大部分暫時抗凝禁忌或VTE風(fēng)險的患者。目前四十一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)在重度創(chuàng)傷及大型手術(shù)患者，由于VTE風(fēng)險是暫時的，因此最適合置入臨時性濾器，在這些危險因素取出后，取出臨時性濾器，即達(dá)到預(yù)防PE風(fēng)險，同時又避免了永久性濾器置入后的長期抗凝。血栓形成及腔靜脈阻塞的風(fēng)險。目前四十二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)但由于其植入后的并發(fā)癥（如感染、濾器移位、斷裂等）較多，目前仍未通過FDA認(rèn)證。目前四十三頁\總數(shù)四十六頁\編于二十三點(diǎn)Te