隱腦的診斷與治療

1隱腦的診斷與治療第1頁(yè)/共38頁(yè)2患者診斷？CNS感染？急性？慢性？定位？定性？診斷的關(guān)鍵？誘因？第2頁(yè)/共38頁(yè)3誘因？第3頁(yè)/共38頁(yè)4鑒別診斷化膿性腦膜炎？病毒性腦膜炎？狼瘡腦?。拷Y(jié)核性腦膜炎？第4頁(yè)/共38頁(yè)5結(jié)核性腦膜炎？

支持點(diǎn)？不支持點(diǎn)？進(jìn)一步檢查？予以INH、RFP、PZA及丁胺卡那，甘露醇250mlQ8h降顱壓，仍每日發(fā)熱，Tmax39℃。第5頁(yè)/共38頁(yè)6進(jìn)一步檢查2001-5-9日腰穿，壓力>350mmH2O，CSF清亮透明WBC8/ul（未分類）蛋白107mg%，糖10mg%，氯化物110mEq/l墨汁染色：大量隱球菌。乳膠凝集試驗(yàn)（+）第6頁(yè)/共38頁(yè)7第7頁(yè)/共38頁(yè)8第8頁(yè)/共38頁(yè)9如何治療？第9頁(yè)/共38頁(yè)10降顱壓治療甘露醇：患者持續(xù)劇烈頭痛和惡心、嘔吐。250mlQ4hiv.drip，癥狀仍進(jìn)行性加重，5月10日患者出現(xiàn)神志改變，意識(shí)欠清，雙側(cè)瞳孔等大，但右側(cè)對(duì)光反射遲鈍?？紤]患者隨時(shí)有腦疝危險(xiǎn)，行急診CT示側(cè)腦室擴(kuò)張。此時(shí)如何處理？第10頁(yè)/共38頁(yè)11行側(cè)腦室引流請(qǐng)神經(jīng)外科行側(cè)腦室引流。此后患者高顱壓得以糾正。神志轉(zhuǎn)清。如何保持側(cè)腦室引流？第11頁(yè)/共38頁(yè)12維持腦室引流管高度19cm，每日CSF引流200-300ml，并每日夾閉腦室引流管，逐漸延長(zhǎng)夾閉時(shí)間，提高引流管高度。6-4日完全夾閉引流管，予以甘露醇250mlQ8hiv.drip降顱壓。6-6日腰穿CSF引流通暢，6月7日拔管。無(wú)菌操作第12頁(yè)/共38頁(yè)13腦水腫的診斷和治療？第13頁(yè)/共38頁(yè)14腦水腫的診斷？患者的表現(xiàn)對(duì)治療反應(yīng)（脫水劑，引流）頭顱CT或MRI第14頁(yè)/共38頁(yè)15

腦水腫的治療？糖皮質(zhì)激素第15頁(yè)/共38頁(yè)16病因治療5月10日始予5-FC1.5Tid，氟康唑0.2Qd，兩性霉素B緩慢加量1-3-5-8-15-25mg/日。鞘內(nèi)注射兩性霉素B0.1-0.3-0.5-0.75mg/日。第16頁(yè)/共38頁(yè)175月16日回報(bào)血培養(yǎng)隱球菌（+），5-FC耐藥，氟康唑敏感。5月21日ALT711u/l

如何處理？第17頁(yè)/共38頁(yè)18停用5-FC。氟康唑減量0.2QOD，維持兩性霉素B治療。患者兩性霉素B滴注過(guò)程中，出現(xiàn)高熱，如何處理？第18頁(yè)/共38頁(yè)19靜注兩性霉素前用氟美松2mg入壺，消炎痛栓后體溫恢復(fù)正常,未再發(fā)熱。第19頁(yè)/共38頁(yè)20治療后目前兩性霉素B靜脈累積量650mg，鞘注15mg。患者病情好轉(zhuǎn)，僅有輕微頭暈、頭痛，惡心。復(fù)查ALT163u/l，Cr1.3mg%。6-4日CSF仍有隱球菌，但較前已減少。第20頁(yè)/共38頁(yè)21隱球菌性腦膜炎診斷與治療第21頁(yè)/共38頁(yè)22診斷

臨床表現(xiàn)腦脊液檢查（病原學(xué)檢查）其臨床表現(xiàn)和腦脊液特點(diǎn)在非AIDS和AIDS患者中有較大不同第22頁(yè)/共38頁(yè)23表1.入院時(shí)隱球菌性腦膜炎的癥狀和體征第23頁(yè)/共38頁(yè)24表2.隱球菌性腦膜炎典型的腦脊液表現(xiàn)

第24頁(yè)/共38頁(yè)25實(shí)驗(yàn)室檢查CSF涂片墨汁染色找隱球菌：陽(yáng)性率大約75%，臨床上最常用。隱球菌莢膜多糖抗原(CRAG)：檢測(cè)患者CSF或血清中的CRAG。用ELISA方法測(cè)患者CSF或血清中CRAG，陽(yáng)性率達(dá)95%。第25頁(yè)/共38頁(yè)26隱球菌培養(yǎng)：新型隱球菌菌落可在含有咖啡酸的培養(yǎng)基中鑒定，該菌能獨(dú)特地分解咖啡酸成為黑色素樣色素，使隱球菌菌落呈棕色，很容易與其它真菌菌落區(qū)別。但培養(yǎng)陰性不能絕對(duì)排除隱球菌病，因?yàn)樵谝恍┗颊叩腃SF中隱球菌很少，可能漏診，因此，有時(shí)需較大量的CSF進(jìn)行培養(yǎng)。

PCR方法：擴(kuò)增新型隱球菌18S核糖體RNA基因，比培養(yǎng)敏感性高，可檢出5個(gè)隱球菌/mlCSF水平；特異性也高，并且快速（僅需4小時(shí)）。第26頁(yè)/共38頁(yè)27提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)與警惕。容易誤診為結(jié)核性腦膜炎、SLE腦病隱球菌性腦膜炎患者顱內(nèi)壓增高、頭痛明顯疑SLE腦病，用大量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳，甚至病情加重疑結(jié)核性腦膜炎，抗結(jié)核治療效果不佳，甚至病情加重者應(yīng)想到隱球菌性腦膜炎的可能。第27頁(yè)/共38頁(yè)28治療

（降顱內(nèi)壓治療）

對(duì)于隱球菌性腦膜炎患者，控制顱內(nèi)壓是挽救生命、減少后遺癥的關(guān)鍵。．脫水劑：20%甘露醇、20%甘油果糖等靜脈點(diǎn)滴。．側(cè)腦室外引流：放置引流管的時(shí)間一般不超過(guò)3周。．腰椎穿刺：每天通過(guò)腰椎穿刺緩慢放大約30mlCSF，這對(duì)一些患者也有效。．糖皮質(zhì)激素：腰穿CSF壓力高，有時(shí)>500mmH2O柱，CT或MRI示腦室正?；蜃冃?。一般來(lái)說(shuō)，僅腦室引流幫助不大，必須用大劑量地塞米松減輕腦水腫。當(dāng)腦水腫減輕后激素可逐漸減量并停用。第28頁(yè)/共38頁(yè)29（二）病因治療二性霉素B：仍作為首選藥，單用劑量0.5-0.7mg/kg/d，ivdrip至少10周；還可小劑量通過(guò)腦室引流管給藥5-FC：劑量100mg-150mg/kg/d口服，多與二性霉素B或氟康唑聯(lián)合使用。氟康唑：200-400mg/d，也可用作維持治療。伊曲康唑：200mg/d，療效比氟康唑差，作為維持用藥。第29頁(yè)/共38頁(yè)30二性霉素B新制劑：（二性霉素B脂質(zhì)體）

特點(diǎn)：每天劑量可加大，誘導(dǎo)治療時(shí)間短，輸注時(shí)間短，安全性好，副作用小。主要用于不能耐受二性霉素B或治療復(fù)發(fā)者。細(xì)胞因子：作為輔助治療，主要用于免疫功能不全者。主要有干擾素（IFN）、集落刺激因子(CSF)等，他們與二性霉素B等合用有一定的協(xié)同作用，可提高療效。第30頁(yè)/共38頁(yè)31治療（1）免疫功能正常患者：二性霉素B+5-FC作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案，若病人對(duì)二性霉素B不能耐受，可改用氟康唑。

初始治療：二性霉素B0.3mg/kg/d（靜脈點(diǎn)滴）聯(lián)合5-FC150mg/kg/d口服，療程6周，此方案可治愈75%非艾滋病患者的隱球菌性腦膜炎。維持治療：繼用氟康唑200mg/d維持治療以預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。第31頁(yè)/共38頁(yè)32

氟康唑+5-FC

氟康唑400mg/d，加5-FC150mg/kg/d,在8周治療期間有67%的病人CSF隱球菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)；在第10周有75%CSF培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)。本研究提示氟康唑加用5-FC可提高療效。第32頁(yè)/共38頁(yè)33免疫功能抑制患者：初始治療：二性霉素B0.7mg/kg/d聯(lián)合5-FC，療程6周，然后，氟康唑400mg/d治療至少12周維持治療：接著氟康唑200mg/d維持治療以預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。第33頁(yè)/共38頁(yè)34停止治療任何一種治療方案一般都要用到CSF連續(xù)4次培養(yǎng)陰性（每周1次）。CSF培養(yǎng)陰性而涂片墨汁染色陽(yáng)性并不意味著仍有活動(dòng)性感染，但二性霉素B的療程要延長(zhǎng)，藥總量達(dá)2.5~3.0克。在治療結(jié)束時(shí)，大部分患者CSF糖應(yīng)恢復(fù)正常，但CSF蛋白不正常（有改善）可持續(xù)數(shù)年，這不作為延長(zhǎng)治療的指標(biāo)。第34頁(yè)/共38頁(yè)35AIDS患者合并隱球菌腦膜炎的治療初始治療：二性霉素B0.7mg/kg/d±5-FC25mg/kg，4次/d，2-3周，接著用氟康唑400mg/d，療程8周。在一些病情較輕的病人（如精神正常、CSF中WBC>20/mm3和CSF中CRAG<1:1024）初始治療可用氟康唑400mg/d。維持治療：氟康唑200mg/d或400mg/d，終身維持治療。第35頁(yè)/共38頁(yè)36三、預(yù)后AIDS合并隱球菌腦膜炎的患者很難完全治愈。一些腫瘤伴免疫抑制的患者療效差或很快死亡。其他經(jīng)治療的隱球菌性腦膜炎患者的死亡率約為25~30%。部分患者留有后遺癥如失明、顱神經(jīng)麻痹、運(yùn)動(dòng)障礙、個(gè)性改變等。本病的復(fù)發(fā)多在治療后的第一年內(nèi)，此后復(fù)發(fā)少見(jiàn)。第36頁(yè)/共