難治性心力衰竭的CRRT治療

難治性心力衰竭的CRRT治療第1頁/共26頁心力衰竭(heartfailure，HF)由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：呼吸困難、疲乏、液體潴留等。第2頁/共26頁心力衰竭分期StageofheartfailureA期：有發(fā)生心力衰竭的高危險(xiǎn)因素但無心臟結(jié)構(gòu)異常或心衰表現(xiàn)。B期：有心肌重塑或心臟結(jié)構(gòu)異常，但無心衰表現(xiàn)。C期：目前或既往有心力衰竭表現(xiàn)，包括射血分?jǐn)?shù)降低和射血分?jǐn)?shù)正常兩類。D期：即難治性終末期心力衰竭。盡管采用了優(yōu)化的藥物治療，病人癥狀仍未得到改善或迅速復(fù)發(fā)，典型表現(xiàn)為休息或輕微活動(dòng)即有癥狀，不能完成日?；顒?dòng)，常有心性惡病質(zhì)表現(xiàn)，并且需要再次和（或）延長住院接受強(qiáng)化治療。第3頁/共26頁心力衰竭的理論Theoryofheartfailure第4頁/共26頁難治性心力衰竭治療

Treatmentofrefractoryheartfailure1.藥物治療

2.心臟同步化治療（CRT）3.外科心室重建技術(shù)4.機(jī)械輔助循環(huán)支持MCS5.心臟移植6.干細(xì)胞移植

7.CRRT治療8.基因治療等第5頁/共26頁連續(xù)腎臟替代療法

continuousrenalreplacementtherapy

連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）。又名CBP(continuebloodpurification)；床旁血液濾過。定義是采用每天24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長時(shí)間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。第6頁/共26頁連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）目前CRRT包括：連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(CAVH)連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)動(dòng)靜脈連續(xù)緩慢濾過(SCUF)連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析(CAVHD)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過(CAVHDF)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過靜脈-靜脈旁路(CVVH/DF-VVBP)第7頁/共26頁第8頁/共26頁第9頁/共26頁第10頁/共26頁是模仿腎小球的濾過和腎小管的重吸收及分泌功能，但沒有腎小管的重吸收功能。治療過程中需要補(bǔ)充大量的與細(xì)胞外液成分相似的液體，來替代腎小管的功能。血液濾過

Hemofiltration，HF第11頁/共26頁包括血液濾過機(jī)、血液濾過器、管路及置換液。第12頁/共26頁第13頁/共26頁工作原理

workingprinciple

血液濾過是應(yīng)用高通量濾過器及對(duì)流原理，利用患者自身動(dòng)靜脈壓力差或血泵作動(dòng)力，將患者血液引入具有良好通透性的血液濾過器中，血漿中除蛋白質(zhì)及細(xì)胞等有形成分外，體內(nèi)存貯過多的水分及大部分中小分子溶質(zhì)均被濾出，以達(dá)到清除潴留于血中過多的水分和排除體內(nèi)廢物的目的。第14頁/共26頁血液濾過的特點(diǎn)對(duì)中、大分子物質(zhì)的清除均優(yōu)于HD，對(duì)小分子物質(zhì)的清除則較常規(guī)HD差。等張性脫水，血漿滲透濃度不降低，對(duì)有效循環(huán)血容量影響小。

低血壓和失衡綜合癥發(fā)生率比HD少。血壓保持穩(wěn)定。持續(xù)低流率替代腎小球?yàn)V過，HF在很短時(shí)間內(nèi)清除大量水分。第15頁/共26頁血液濾過的特點(diǎn)超濾液中丟失一定量氨基酸、蛋白質(zhì)和體內(nèi)有用的生物活性物質(zhì)。HF能改善患者的抗氧化能力。HF使用的高分子聚合物膜均有較好的生物相容性。第16頁/共26頁血液濾過的適應(yīng)癥頑固性高血壓常規(guī)HD不能控制的體液過多易發(fā)生低血壓和失衡綜合癥者高血容量性心力衰竭維持性HD患者合并有高磷血癥、繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨營養(yǎng)不良、尿毒癥性心包炎及周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變第17頁/共26頁血液濾過的適應(yīng)癥肝昏迷；中大分子毒物中毒；預(yù)防慢性腎功衰患者接受Ｘ線造影劑所致腎功能惡化。第18頁/共26頁血液濾過的副作用丟失綜合癥氨基酸4-6g/5h

蛋白質(zhì)19g左右/5h

生物活性物質(zhì)技術(shù)并發(fā)癥熱源反應(yīng)第19頁/共26頁血液透析濾過HemodiafiltrationHDF是通過模擬人體腎臟的溶質(zhì)清除，提供最佳的腎臟替代療法。是HD與HF的聯(lián)合應(yīng)用，兼有兩者的優(yōu)點(diǎn)。是利用高通量血液濾過器進(jìn)行透析的同時(shí)經(jīng)機(jī)器設(shè)置的補(bǔ)液系統(tǒng)向患者體內(nèi)輸入大量置換液。

HDF采用高通透性的濾膜，其特性與腎小球基底膜相似，因此可以清除體內(nèi)的大、中、小分子毒素，它對(duì)中分子物體的清除優(yōu)于血液透析。為了得到對(duì)尿素氮溶質(zhì)的最大清除而結(jié)合使用彌散和對(duì)流兩種機(jī)制。第20頁/共26頁HD、HF與HDF的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制彌散對(duì)流低流量HD高極小高流量HD高中等HF無極高HDF高高—非常高第21頁/共26頁HD、HF與HDF的清除效果第22頁/共26頁置換液一方面作為清除物質(zhì)的載體，將體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒物加以清除，另一方面通過置換液可以補(bǔ)充體內(nèi)缺乏的物質(zhì)，如:碳酸氫鹽、鈣、鎂等，以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。清除心力衰竭患者身體中多余的體液，迅速糾正水儲(chǔ)留，降低后負(fù)荷，改善循環(huán)。清除大量水分后，血漿白蛋白濃度相對(duì)升高，有利于周圍組織水分進(jìn)入血管內(nèi)，減輕水腫。CRRT治療難治性心力衰竭機(jī)理第23頁/共26頁CRRT治療難治性心力衰竭機(jī)理

降低心力衰竭患者的炎癥細(xì)胞因子水平。改善心功能，降低慢性重度心衰患者血清CRP