集中培訓(xùn)二循證護(hù)理理論與實(shí)踐

集中培訓(xùn)二循證護(hù)理理論與實(shí)踐第1頁(yè)/共58頁(yè)保留導(dǎo)尿管必須每?jī)芍芨鼡Q一次嗎?術(shù)前備皮的方式只能是剃毛嗎?手術(shù)病人術(shù)前禁食水的時(shí)間是否可以縮短?對(duì)ICU躁動(dòng)患者進(jìn)行約束的適用條件是什么？病人意愿是否作為重要適用條件考慮？你想過(guò)嗎？第2頁(yè)/共58頁(yè)臨床護(hù)理工作中

遇到問(wèn)題你怎么辦？向年資高、經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生、護(hù)士請(qǐng)教查閱教材或相關(guān)資料經(jīng)驗(yàn)式、直覺(jué)式護(hù)理仍占主導(dǎo)地位第3頁(yè)/共58頁(yè)我們的經(jīng)驗(yàn)真的可靠嗎？在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)證明：

20%有效的，即療效大于副作用

30%有害或療效可疑

50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)

伊恩.查默斯(IainChalmers)1989年一項(xiàng)研究震驚了整個(gè)醫(yī)學(xué)界！第4頁(yè)/共58頁(yè)臨床思維

整體思維預(yù)見(jiàn)性思維循證思維評(píng)判性思維第5頁(yè)/共58頁(yè)A、相關(guān)知識(shí)第6頁(yè)/共58頁(yè)概念臨床護(hù)理人員利用當(dāng)前可獲取的最佳科學(xué)證據(jù)，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者意愿做出科學(xué)的護(hù)理決策，并在具體的臨床環(huán)境與資源條件下去付諸實(shí)施，從而獲得最佳的照護(hù)結(jié)果，這一過(guò)程叫作循證護(hù)理(evidence-basednursing，EBN)。從概念上看，循證護(hù)理是一種決策程序和工作方法從哲學(xué)基礎(chǔ)上分析，循證護(hù)理是一種新觀念、新理念第7頁(yè)/共58頁(yè)最佳證據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和技能病人參與護(hù)理決策第8頁(yè)/共58頁(yè)——《護(hù)理研究》2013.5（下旬版）完全沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)占21.0%

只是聽(tīng)說(shuō)過(guò)占31.9%

有少量了解占42.0%

有較多了解占5.1%總體知曉度為79.0%循證護(hù)理知識(shí)知曉率現(xiàn)狀第9頁(yè)/共58頁(yè)10.1%護(hù)理人員有EBN研究經(jīng)驗(yàn)調(diào)查研究54.5%實(shí)驗(yàn)性研究27.3%質(zhì)性研究9.1%其他9.1%循證護(hù)理臨床實(shí)施情況——《護(hù)理研究》2013.5（下旬版）第10頁(yè)/共58頁(yè)開(kāi)展循證護(hù)理的難點(diǎn)護(hù)理人員整體素質(zhì)不夠高，外語(yǔ)水平低護(hù)理人力資源不足開(kāi)展EBN需證據(jù)資料不足對(duì)開(kāi)展循證護(hù)理認(rèn)識(shí)不足，觀念轉(zhuǎn)變難病人對(duì)循證醫(yī)學(xué)和循證護(hù)理知識(shí)缺乏第11頁(yè)/共58頁(yè)循證護(hù)理常見(jiàn)誤區(qū)（國(guó)外）英國(guó)里滋大學(xué)的Closs和Cheater認(rèn)為，有必要對(duì)目前廣泛倡導(dǎo)循證護(hù)理概念進(jìn)行澄清。特別是大家普遍只重視證據(jù)，忽略了從業(yè)人員的技能和病人的個(gè)體條件。循證不等于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，提醒護(hù)理人員應(yīng)注意循證的本質(zhì)。第12頁(yè)/共58頁(yè)循證護(hù)理常見(jiàn)誤區(qū)（國(guó)外）蘇格蘭波茨莫斯大學(xué)Rolfe認(rèn)為目前的循證護(hù)理缺乏廣泛的、護(hù)理角度的定義，循證護(hù)理似乎將隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)作為金標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)于長(zhǎng)期存在的經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理模式，循證護(hù)理更是一種全新的理念，是對(duì)東方文化和思維定式的挑戰(zhàn)，不宜將西方模式全盤(pán)照搬第13頁(yè)/共58頁(yè)EBN面臨困難與挑戰(zhàn)（國(guó)內(nèi)）醫(yī)院支持開(kāi)展循證護(hù)理實(shí)踐的硬件資源不足身邊缺乏共同探討科研問(wèn)題的護(hù)理專(zhuān)家護(hù)理人員自身缺乏正確判斷科研結(jié)論的能力第14頁(yè)/共58頁(yè)對(duì)策普及循證護(hù)理知識(shí)，成立循證支持小組，提高護(hù)理人員的循證能力采取多種方式,大力培養(yǎng)高級(jí)護(hù)理人才；提高英語(yǔ)水平，有效解決閱讀外文文獻(xiàn)的困難大力開(kāi)展循證護(hù)理研究，及時(shí)提供可利用的最可靠的科學(xué)證據(jù)……第15頁(yè)/共58頁(yè)B、具體操作第16頁(yè)/共58頁(yè)Title三大要素四大問(wèn)題五大步驟循證醫(yī)學(xué)核心內(nèi)容Evidence：研究實(shí)證Expertise：專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)Expectations：病人期望治療/預(yù)防問(wèn)題診斷問(wèn)題危害/病因問(wèn)題預(yù)后第17頁(yè)/共58頁(yè)循證醫(yī)學(xué)四大問(wèn)題治療/預(yù)防問(wèn)題——研究治療或預(yù)防方法的有效性舉例：服用阿司匹林是否可以預(yù)防中風(fēng)診斷問(wèn)題——研究檢查方法對(duì)診斷的有效性舉例：增強(qiáng)CT對(duì)診斷胰腺炎的敏感性及特異性危害/病因問(wèn)題——研究暴露的危害或疾病的原因舉例：停經(jīng)婦女使用激素治療是否增加乳癌機(jī)會(huì)預(yù)后問(wèn)題——建立疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)模式舉例：GCS預(yù)測(cè)顱腦損傷預(yù)后價(jià)值如何第18頁(yè)/共58頁(yè)Title三大要素四大問(wèn)題五大步驟循證醫(yī)學(xué)核心內(nèi)容AskAcquireAppraiseApplyAuditEvidence：研究實(shí)證Expertise：專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)Expectations：病人期望治療/預(yù)防問(wèn)題診斷問(wèn)題危害/病因問(wèn)題預(yù)后PSCAIProblemSearchCriticalAppraisalApplicationImprovement第19頁(yè)/共58頁(yè)循證護(hù)理五大步驟Ask:提出一個(gè)可回答的臨床問(wèn)題或病人問(wèn)題Acquire:有系統(tǒng)地搜尋所有相關(guān)研究證據(jù)Appraise:評(píng)讀文獻(xiàn)中的研究證據(jù)Apply:整合現(xiàn)有最佳證據(jù)并運(yùn)用在病人身上Audit:評(píng)價(jià)臨床執(zhí)行結(jié)果及過(guò)程第20頁(yè)/共58頁(yè)循證護(hù)理五大步驟Problem：患者的臨床問(wèn)題Search：檢索證據(jù)CriticalAppraisal：嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)Application：應(yīng)用最佳證據(jù)Improvement：改善臨床護(hù)理水平第21頁(yè)/共58頁(yè)五大步驟之一—Ask以PICO方式提出需要解決的臨床問(wèn)題P:PatientI:InterventionC:ComparisonO:Outcome病人——所患疾病、病人特點(diǎn)（性別、年齡、病史、既往史等）比較——兩種不同的干預(yù)措施，或新的干預(yù)措施與原先的比較干預(yù)措施——治療、護(hù)理流程，環(huán)境暴露等結(jié)果——評(píng)價(jià)結(jié)果的工具，問(wèn)卷、流行病學(xué)資料或生理指標(biāo)機(jī)械通氣患者抬高床頭能否降低VAP發(fā)生率P：機(jī)械通氣患者I：抬高床頭C：與其他體位比較O：VAP發(fā)生率第22頁(yè)/共58頁(yè)五大步驟之一—Ask以PIC方式提出質(zhì)性循證問(wèn)題P:Patient（患者或服務(wù)對(duì)象）I:Interestofphenomena

（感興趣的現(xiàn)象）C:Context（具體情景）第23頁(yè)/共58頁(yè)1.構(gòu)建不好的問(wèn)題：2.構(gòu)建良好的問(wèn)題：?jiǎn)栴}1：心理護(hù)理對(duì)抑郁癥病人有效嗎？問(wèn)題2：團(tuán)體治療法與個(gè)體心理輔導(dǎo)相比能改善產(chǎn)后抑郁病人的臨床預(yù)后嗎？干預(yù)措施病人類(lèi)型臨床結(jié)局病人類(lèi)型對(duì)照措施干預(yù)措施如何構(gòu)建一個(gè)良好的問(wèn)題第24頁(yè)/共58頁(yè)firstsecondthird明確需要解決的問(wèn)題

應(yīng)具備的條件需要考慮的因素確立循證問(wèn)題的步驟第25頁(yè)/共58頁(yè)一般性問(wèn)題服務(wù)對(duì)象所關(guān)心問(wèn)題特殊臨床護(hù)理問(wèn)題護(hù)理實(shí)踐科研問(wèn)題護(hù)理常見(jiàn)循證問(wèn)題Step1

明確需要解決的問(wèn)題第26頁(yè)/共58頁(yè)Step2

需要考慮的因素自己目前承擔(dān)的主要工作在職責(zé)范圍內(nèi)，直接影響工作效率的因素在這些因素中，最基本、急于解決的問(wèn)題第27頁(yè)/共58頁(yè)Step3

應(yīng)具備的條件對(duì)服務(wù)對(duì)象有高度的責(zé)任心，以服務(wù)對(duì)象為中心考慮問(wèn)題，在與其交談和進(jìn)行觀察過(guò)程中尋找需要解決的循證護(hù)理問(wèn)題掌握豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床護(hù)理知識(shí)，具有一定的人文科學(xué)及社會(huì)、心理學(xué)知識(shí)具備扎實(shí)的護(hù)理基本技能，包括于服務(wù)對(duì)象有效溝通、正確全面采集病史的技能等綜合分析及評(píng)判性思維能力第28頁(yè)/共58頁(yè)五大步驟之二—Acquire根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)特性，評(píng)估及選擇檢索數(shù)據(jù)庫(kù)選擇合適的檢索詞匯或關(guān)鍵詞決定檢索策略并執(zhí)行查詢(xún)根據(jù)查詢(xún)結(jié)果修正并重復(fù)搜尋步驟篩選文獻(xiàn)第29頁(yè)/共58頁(yè)五大步驟之二—Acquire臨床問(wèn)題構(gòu)建重要/可供查詢(xún)問(wèn)題（PICO）首選信息資源庫(kù)檢索策略信息評(píng)價(jià)次選信息資源庫(kù)檢索策略信息評(píng)價(jià)結(jié)果不佳第30頁(yè)/共58頁(yè)獲得相關(guān)證據(jù)—檢索資源中文文獻(xiàn)：中國(guó)知網(wǎng)維普網(wǎng)萬(wàn)方北京大學(xué)圖書(shū)館英文文獻(xiàn)：

Medline

PubMed

EMBASE

CINAHL

Ovid第31頁(yè)/共58頁(yè)獲得相關(guān)證據(jù)—最佳證據(jù)最佳的臨床研究證據(jù)是指對(duì)臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析與評(píng)價(jià)獲得的新近的、最真實(shí)可靠的，且具有臨床重要應(yīng)用價(jià)值的研究成果。第32頁(yè)/共58頁(yè)證據(jù)檢索原則以“6S”模型為基礎(chǔ)，以“用證”為目的

的檢索應(yīng)從最高的證據(jù)等級(jí)開(kāi)始，即：計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)（System）證據(jù)綜合（Summaries）系統(tǒng)評(píng)價(jià)摘要（Synopsesofsyntheses）系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Syntheses）原始研究摘要（Synopsesofstudies）原始研究第33頁(yè)/共58頁(yè)第一個(gè)循證護(hù)理網(wǎng)站第34頁(yè)/共58頁(yè)證據(jù)檢索原則以“6S”模型為基礎(chǔ)，以“用證”為目的

的檢索應(yīng)從最高的證據(jù)等級(jí)開(kāi)始，即：計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)（System）證據(jù)綜合（Summaries）系統(tǒng)評(píng)價(jià)摘要（Synopsesofsyntheses）系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Syntheses）原始研究摘要（Synopsesofstudies）原始研究護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)的檢索包括：各種指南（最佳實(shí)踐方案、臨床護(hù)理實(shí)踐指南、集束化護(hù)理方案）、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、原始研究（量性研究或質(zhì)性研究）等檢索策略：首先應(yīng)根據(jù)PICO確定明確的檢索關(guān)鍵詞，制定檢索策略，然后先從一些循證資源庫(kù)中查找證據(jù)，如沒(méi)有，則查找原始研究數(shù)據(jù)庫(kù)第35頁(yè)/共58頁(yè)五大步驟之三—Appraise臨床研究的主要挑戰(zhàn)不確定性（個(gè)體差異）倫理考慮、人權(quán)尊重等經(jīng)費(fèi)來(lái)源評(píng)估研究方法的優(yōu)劣評(píng)估研究結(jié)果的信度與效度評(píng)估研究結(jié)果的外推性（可適用性）確定證據(jù)等級(jí)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)評(píng)價(jià)第36頁(yè)/共58頁(yè)文獻(xiàn)或證據(jù)嚴(yán)格評(píng)價(jià)定量研究證據(jù)（RCT、隊(duì)列研究、指南、GCP等）真實(shí)性重要性適用/實(shí)用性公平性定性研究證據(jù)真實(shí)性應(yīng)用性一致性中立性評(píng)價(jià)工具：GRADE評(píng)價(jià)工具CERQualConQUAL第37頁(yè)/共58頁(yè)證據(jù)評(píng)估—文獻(xiàn)評(píng)鑒方法明確文章的科研設(shè)計(jì)選擇合適的標(biāo)準(zhǔn)采用標(biāo)準(zhǔn)，分別進(jìn)行個(gè)人獨(dú)立評(píng)分小組商議，形成共識(shí)的評(píng)分。如兩人的意見(jiàn)差異大，應(yīng)請(qǐng)第三方（或權(quán)威人士）來(lái)評(píng)判決定納入還是排出該文章（若需要進(jìn)行評(píng)分，評(píng)定后結(jié)果肯定或評(píng)分在70%以上的文獻(xiàn)一般可納入進(jìn)一步分析）第38頁(yè)/共58頁(yè)編號(hào)項(xiàng)目0121該研究的研究目的是否清晰、特定、明確？立題依據(jù)是否充分？22樣本是否被隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組？23資料收集過(guò)程是否遵循盲法？04樣本是否足夠大？15實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在基線時(shí)是否具有可比性？16是否描述樣本流失？0證據(jù)評(píng)估—RCT研究論文金仙妹,趙建紅,王海燕．經(jīng)口氣管插管患者兩種口腔護(hù)理方法的比較．中華護(hù)理雜志,2006,41(1):26-27第39頁(yè)/共58頁(yè)編號(hào)項(xiàng)目0127資料收集工具是否合適?18對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行資料收集和隨訪方式是否一致？29是否正確地描述所應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)方法？210對(duì)主要研究結(jié)果的陳述是否恰當(dāng)、準(zhǔn)確、精確？211是否所有的重要研究結(jié)果均被討論？212該研究的結(jié)果是否與其它相關(guān)證據(jù)相符合？0合計(jì)15/24（0.625）:另有質(zhì)疑部分。不納入證據(jù)評(píng)估—RCT研究論文金仙妹,趙建紅,王海燕．經(jīng)口氣管插管患者兩種口腔護(hù)理方法的比較．中華護(hù)理雜志,2006,41(1):26-27第40頁(yè)/共58頁(yè)五大步驟之四—Apply病人與研究文獻(xiàn)里的病人群體是否接近？病人對(duì)你告知的醫(yī)療知識(shí)理解程度有多少？病人的經(jīng)濟(jì)狀況怎么樣？病人的社會(huì)支持系統(tǒng)如何？大約只有20%的研究能真正應(yīng)用到病人的護(hù)理中！第41頁(yè)/共58頁(yè)五大步驟之五—Audit評(píng)估1-4步執(zhí)行的成效提出臨床問(wèn)題的自我評(píng)估尋找最佳證據(jù)的自我評(píng)估評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的自我評(píng)估綜合證據(jù)及臨床應(yīng)用的自我評(píng)估以上評(píng)估應(yīng)反復(fù)進(jìn)行，以提升執(zhí)行實(shí)證的效率及能力第42頁(yè)/共58頁(yè)國(guó)外90%證據(jù)源于發(fā)達(dá)國(guó)家，不一定都適用于發(fā)展中國(guó)家；國(guó)內(nèi)證據(jù)尚待嚴(yán)格評(píng)價(jià)，質(zhì)量尚待進(jìn)一步提高應(yīng)用最佳證據(jù)于EBN實(shí)踐，切忌盲目與教條，務(wù)必重視國(guó)情、病情與人情循證護(hù)理實(shí)踐應(yīng)用于臨床務(wù)必要掌握患者真情實(shí)現(xiàn)循證護(hù)理個(gè)體化，護(hù)士與病人的素質(zhì)至關(guān)重要第43頁(yè)/共58頁(yè)

C、實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練第44頁(yè)/共58頁(yè)臨床現(xiàn)狀：對(duì)留置導(dǎo)尿管病人，一般臨床更換導(dǎo)尿管常規(guī)是每