鎖骨下靜脈導(dǎo)管的拔出

學(xué)習(xí)目標(biāo)1.了解鎖骨下靜脈導(dǎo)管的概念及解剖位置2.熟悉鎖骨下靜脈導(dǎo)管的臨床表現(xiàn)及常見并發(fā)癥3.掌握鎖骨下靜脈導(dǎo)管的護(hù)理措施

目前一頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)導(dǎo)論

拔管是鎖骨靜脈導(dǎo)管使用過程中重要環(huán)節(jié)之一，目前研究討論的文獻(xiàn)較少。然而拔管后引起并發(fā)癥是不容忽視的，據(jù)報(bào)道拔管引起并發(fā)癥的死亡率達(dá)57％?該并發(fā)癥主要累及心肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，這些并發(fā)癥雖然很少見，但其死亡率較高應(yīng)引起足夠重的重視。目前二頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)什么是鎖骨下靜脈？目前三頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)鎖骨下靜脈的解剖位置起自腋靜脈，跨第一肋骨上方經(jīng)鎖骨中斷的后方，在胸鎖關(guān)節(jié)后與頸內(nèi)靜脈匯合→無名靜脈入胸腔，后與對(duì)側(cè)的無名靜脈匯合→上腔靜脈。目前四頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)導(dǎo)管類型1.單腔2.雙槍3.三腔4.四腔目前五頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)鎖骨下靜脈穿刺的適應(yīng)癥與禁忌癥

適應(yīng)癥

禁忌癥1.各類休克病人、脫水、和血容量不足1.有出血傾向者2.大量輸血和換血療法2.局部感染者3.靜脈輸血、給藥、高營藥物3.鎖骨骨折者4.心血管及其他大而復(fù)雜的手術(shù)4.患者躁動(dòng)不配合者目前六頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)置管途徑1.頸內(nèi)靜脈股靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈目前七頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)鎖骨靜脈置管的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)1.能夠長期留置，避免因長期輸液引起靜脈炎及靜脈血栓形成1.穿刺風(fēng)險(xiǎn)大易傷動(dòng)脈2.因?yàn)榇┐滩课辉阪i骨下方胸壁，該處比較平坦可以做消毒準(zhǔn)備2.容易并發(fā)氣胸、血胸3.穿刺導(dǎo)管利于固定，敷料易于保持清潔和更換3.空氣栓塞4.不影響患者頸部和上肢活動(dòng)4.感染5.利于置管后護(hù)理6.適用于各年齡目前八頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)穿刺點(diǎn)位置、體表標(biāo)志目前九頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)中心靜脈置管過程目前十頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)鎖骨下靜脈置管目前十一頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)鎖骨下靜脈置管固定目前十二頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)鎖骨靜脈的一般護(hù)理措施

感染控制輸液期間的維護(hù)

正確使用封管液

正確的封管方法預(yù)防輸入物質(zhì)沉淀或沉積合理使用微量泵導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥

目前十三頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)

做好對(duì)導(dǎo)管的日常維護(hù)，對(duì)順利拔除鎖骨下靜脈導(dǎo)管有著重要意義。目前十四頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)感染控制1.為了防止感染發(fā)生，留管部位貼膜應(yīng)2-3天更換一次，局部要涂抗生素軟膏。2.更換方法：消毒劑常選用碘酊、碘伏75%、或乙醇進(jìn)行皮膚清潔消毒。操作前應(yīng)消毒操作者雙手及原貼膜范圍的皮膚。（8x8cm）消毒待干后更換新的貼膜。新貼膜粘合時(shí)一般手法為：用手從中間向四周抹平，貼膜膠面與穿刺點(diǎn)皮膚及導(dǎo)管部分塑形，然后在沿四周除去部分紙質(zhì)邊框。3.此方法表明貼膜更容易與導(dǎo)管塑形，粘貼無間隙。4.記錄更換敷貼時(shí)間及更換著姓名。目前十五頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)輸液期間的維護(hù)1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)堵管先兆：每天輸液或在應(yīng)用輸液泵之前，先用生理鹽水沖管，要注意觀察其在自然重力下的滴數(shù)情況一般應(yīng)至少達(dá)到60滴/分鐘，若達(dá)不到或沖管費(fèi)力，排除管道扭曲、打折因素后有可能為導(dǎo)管阻塞，需行通管處理。2.及時(shí)通管避免堵管3.長時(shí)間緩慢輸注維持液，滴速小于30滴/分鐘時(shí)，應(yīng)每6～8小時(shí)用生理鹽水沖管一次，以防導(dǎo)管堵塞。若一周內(nèi)無液體輸入時(shí)需要沖洗導(dǎo)管一次或兩次，可防止血液回流，減少導(dǎo)管堵塞和潛在的感染。目前十六頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)正確使用封管液1.生理鹽水生理鹽水不具有抗凝作用，但是能維持細(xì)胞外液容量和滲透壓，與體內(nèi)鹽水平衡、血液循環(huán)密切相關(guān).用來封管，可以防止血栓形成。減輕了護(hù)士的工作量。有文章報(bào)道，用生理鹽水20ml做封管液成功率可達(dá)90％以上。2.肝素鹽水高齡患者長期臥床，血液流動(dòng)相對(duì)緩慢，易發(fā)生堵管.在每次輸液完畢用肝素鹽水(配制：100ml的生理鹽水+12500u的肝素lm1)3～5ml正壓推注。目前十七頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)正確的封管方法1.脈沖式封管：采用注射器推注的方法進(jìn)行沖管，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，以利于導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈，從而減少管壁沉積物的形成。鎖骨下靜脈置管沖洗量最少為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍通常需要5-10ml沖洗液。2.外周靜脈用肝素帽接頭：每日用肝素鹽水封管1次，將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，脈沖式推注封管液剩0.5～1ml時(shí)，一邊推封管液一邊拔針頭，以確保留置針管內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。目前十八頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)預(yù)防輸入物質(zhì)沉淀或沉積1.長期輸注氨基酸、脂肪乳、血制品，其殘余液中的陽離子復(fù)合物遺留在導(dǎo)管內(nèi)使導(dǎo)管沖洗不徹底。每2～3小時(shí)用生理鹽水快速?zèng)_管,以防血中纖維蛋白成分粘附管壁，保證管道通暢目前十九頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)合理使用微量泵1.普通輸液：長時(shí)間緩慢輸注維持液，滴速小于30滴/分鐘時(shí)，應(yīng)每6～8小時(shí)用生理鹽水沖管一次，以防導(dǎo)管堵塞。2.使用微量泵：通過統(tǒng)計(jì)表明,泵速h≥5mL/時(shí)能基本保證輸液針頭的通暢。當(dāng)泵速≤4mL/h時(shí)可同時(shí)采用靜脈緩慢滴注液體維持,一般8～10滴/min,或應(yīng)用雙通路泵同時(shí)泵入生理鹽水,以保證微量泵的足夠壓力目前二十頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)導(dǎo)管留置期并發(fā)癥1.折管多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動(dòng)厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外2~3cm，并用膠布加固。

2.導(dǎo)管阻塞防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞3導(dǎo)管敗血癥的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠等。當(dāng)接受高滲液體治療的患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時(shí)，首先應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥的可能，立即停止高滲液體的輸入，換以等滲葡萄糖溶液，仔細(xì)詢問病史，并做詳細(xì)的體格檢查，取所輸溶液及患者的血、痰、尿標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。目前二十一頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)拔管目前二十二頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)鎖骨靜脈導(dǎo)管拔管前護(hù)理

取仰臥位脫水時(shí)避免拔管拔導(dǎo)管時(shí)囑病人屏住呼吸、碘伏消毒敷料范圍目前二十三頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)如何順利地將導(dǎo)管拔除1.拔管前準(zhǔn)備患者至少禁食水4h以上，以免操作過程中引起嘔吐，造成誤吸。2.拔除方法：⑴患者取平臥位，并在兩側(cè)肩胛骨下墊軟枕，操作者拔管時(shí)先用75%乙醇或安爾碘消毒穿刺口周圍皮膚，囑病人屏氣，用鑷子沿導(dǎo)管方向緩慢拔管，速度不能過快以防止導(dǎo)管斷裂，如遇阻力應(yīng)立即停止，再做相關(guān)檢查后，確定原因后做出相應(yīng)對(duì)策，切勿強(qiáng)行或暴力拔管。如果是夾閉綜合癥，可再次調(diào)整體位，改用頭低仰臥位，即在兩側(cè)肩胛骨下墊兩個(gè)軟枕，以使頭低30°，從而增大擴(kuò)胸程度，囑患者深呼吸，再次緩慢拔管。目前二十四頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)拔管后護(hù)理用無菌紗布按壓在局部切口拔管后不要用力摩擦頸動(dòng)脈靜臥30分鐘貼膜密封12小時(shí)目前二十五頁\總數(shù)二十七頁\編于二十三點(diǎn)拔管時(shí)常見的困難原因及處