重癥肌無力治療進(jìn)展科內(nèi)講座

杜梅（江珊），市醫(yī)院護(hù)士，為愛守護(hù)一生的，對待感情真誠但猜疑，傷害了自己，也傷害了方言……

方言（王志文）皇城根下的頑主，另類，對于愛情充滿不安，生命最后，為了杜梅，不惜傷害自己……

宿運(yùn)安排，杜梅方言在好友吳林棟的葬禮相識，并結(jié)為夫妻，但同時吳林棟的愛情悲劇也影響著兩人……婚后的杜梅留給方言在感情方面，更多的卻是猜疑，對于婚姻徹底失望的方言和杜梅離婚……分開后的二人重新做回朋友，再度反思自己的婚姻，卻發(fā)現(xiàn)兩人依舊深深相愛，深深眷戀，但此時方言卻發(fā)現(xiàn)自己得了絕癥……肌無力目前一頁\總數(shù)三十七頁\編于八點臨床表現(xiàn)目前二頁\總數(shù)三十七頁\編于八點肌無力的特點與活動相關(guān)經(jīng)休息后可緩解新斯的明科拮抗目前三頁\總數(shù)三十七頁\編于八點Osserman分型：Ⅰ型：眼肌型(15～20%)，Ⅱ型：全身型，累及一組以上延髓支配的肌群

ⅡA型：輕度全身型(30%)，進(jìn)展緩慢，無危象，常伴眼外肌受累，無咀嚼、吞咽及構(gòu)音障礙，下肢無力明顯，登樓抬腿無力，無胸悶或呼吸困難等癥狀。對藥物反應(yīng)好，預(yù)后較好。

ⅡB型：中度全身型(25%)，骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累，明顯全身無力，生活尚可自理，伴有輕度吞咽困難，時有進(jìn)流汁不當(dāng)而嗆咳，感覺胸悶，呼吸不暢。

Ⅲ型：重癥急進(jìn)型(15%)，癥狀危重，進(jìn)展迅速，數(shù)周或數(shù)月內(nèi)達(dá)到高峰，胸腺瘤高發(fā)?？砂l(fā)生危象藥效差，常需氣管切開或輔助呼吸，死亡率高。

Ⅳ型：遲發(fā)重癥型(10%)，Ⅴ型：肌萎縮型目前四頁\總數(shù)三十七頁\編于八點病理機(jī)制目前五頁\總數(shù)三十七頁\編于八點歷史ThomasWillis(1621-1675)

1672Firstwrittendescription目前六頁\總數(shù)三十七頁\編于八點重癥肌無力MyastheniaGravis(

MG)AChR-Ab介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫及補(bǔ)體參與的一種NMJ處傳遞障礙的自身免疫性疾病。病變主要累及NM突觸后膜上的acetylcholinereceptor（AChR)。目前七頁\總數(shù)三十七頁\編于八點機(jī)制胸腺病毒或其他非特異性因子感染胸腺肌樣細(xì)胞表面的AchR構(gòu)型發(fā)生變化啟動免疫系統(tǒng)AchR―Ab產(chǎn)生與AchR發(fā)生應(yīng)答使AchR大量破壞?突觸后膜傳遞障礙肌肉無力目前八頁\總數(shù)三十七頁\編于八點免疫反應(yīng)引起MG的機(jī)制1980年Drachman提出抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)可能通過三個方面的機(jī)制影響正常神經(jīng)肌肉傳遞。目前九頁\總數(shù)三十七頁\編于八點目前十頁\總數(shù)三十七頁\編于八點目前十一頁\總數(shù)三十七頁\編于八點目前十二頁\總數(shù)三十七頁\編于八點自體免疫反應(yīng)的證據(jù)1983年Seybold等在80%的MG患者檢測到了AchR1985年Destron等證實了AchR抗體存在于MG患者的NMJ處。目前十三頁\總數(shù)三十七頁\編于八點治療-胸腺切除術(shù)目前十四頁\總數(shù)三十七頁\編于八點治療對癥治療ChEI免疫針對性治療長效免疫治療激素其他免疫抑制劑胸腺切除術(shù)短效免疫治療免疫球蛋白血漿置換

目前十五頁\總數(shù)三十七頁\編于八點對癥治療ChEI治療1934年MaryWalker首先報道了針對MG的特效藥物Prostigmin(Neostigmine)?，F(xiàn)廣泛應(yīng)用溴吡斯的明。根據(jù)MG治療指南，任何有癥狀的MG均應(yīng)首先使用AchE治療。僅為對癥治療，長期應(yīng)用ChEI藥效減弱，劑量會不斷增加，副作用漸明顯。目前十六頁\總數(shù)三十七頁\編于八點胸腺切除術(shù)(ThymectomyTE)目前十七頁\總數(shù)三十七頁\編于八點HistoryofThymectomyFerdinandSauerbruch

甲狀腺和胸腺切除

治療毒性甲狀腺腫合并MGVonHaberer

1917－transcervicalthymectomyforthyrotoxicosis1912目前十八頁\總數(shù)三十七頁\編于八點1936JohnBlalock最先有意識地采用TE治療合并MG的胸腺瘤患者，胸腺瘤切除后MG得到了緩解；從此開始了TE治療MG的先河。1940年后Blalock對未合并胸腺瘤的MG也實施了TE。從此，TE治療MG在世界范圍內(nèi)推廣。HistoryofThymectomy目前十九頁\總數(shù)三十七頁\編于八點MG與胸腺的關(guān)系CarlWeigert

(1845-1904)1901目前二十頁\總數(shù)三十七頁\編于八點MG胸腺的病理改變80%MG患者胸腺有異常10-15%合并胸腺瘤50%~60%胸腺增生30-50%

胸腺瘤合并

MG目前二十一頁\總數(shù)三十七頁\編于八點TE治療MG的理論依據(jù)能夠去除來自于胸腺肌樣上皮細(xì)胞上致敏抗原，減少抗體的產(chǎn)生；去除胸腺內(nèi)已致敏的淋巴細(xì)胞(包括直接作用于神經(jīng)肌接頭的殺傷性淋巴細(xì)胞、留在胸腺內(nèi)的記憶性淋巴細(xì)胞以及抗體產(chǎn)生細(xì)胞)；去除促進(jìn)破壞乙酰膽堿受體的“胸腺因子”。

目前二十二頁\總數(shù)三十七頁\編于八點手術(shù)方式經(jīng)頸胸腺切除(TranscervicalTE)縱劈胸骨胸腺切除(TranssternalTE)胸骨部分劈開胸腺切除（PartialsternaltomyTE)胸腔鏡微創(chuàng)胸腺切除(VATSTE)目前二十三頁\總數(shù)三十七頁\編于八點TranscervicalTE目前二十四頁\總數(shù)三十七頁\編于八點TranssternalTE最常用的手術(shù)徑路。暴露充分，胸腺及周圍脂肪組織切除徹底。遠(yuǎn)期效果可能較好。缺點：創(chuàng)傷稍大。目前二十五頁\總數(shù)三十七頁\編于八點TranssternalTE目前二十六頁\總數(shù)三十七頁\編于八點

VATSTE近幾年新興的微創(chuàng)手術(shù)方法；優(yōu)點：創(chuàng)傷小，操作者熟練可達(dá)到經(jīng)縱劈胸骨入路的切除范圍；缺點：初學(xué)者可能會出現(xiàn)大出血，神經(jīng)損傷，等并發(fā)癥。有時會中轉(zhuǎn)開胸；手術(shù)遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步對照研究。目前二十七頁\總數(shù)三十七頁\編于八點VATSTE目前二十八頁\總數(shù)三十七頁\編于八點手術(shù)切除范圍手術(shù)要點目前二十九頁\總數(shù)三十七頁\編于八點

力求完整切除包括胸腺瘤在內(nèi)的全部胸腺組織和前縱隔脂肪組織。盡可能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，避免擠壓胸腺和腫瘤組織。注意保護(hù)胸膜腔的完整，避免損傷雙側(cè)膈神經(jīng)。手術(shù)要點目前三十頁\總數(shù)三十七頁\編于八點手術(shù)效果胸腺切除是目前公認(rèn)的治療MG的最有效方法，總緩解率在80%以上。無胸腺瘤病人5年完全緩解率30%，10年完全緩解率50%以上；合并胸腺瘤者完全緩解率較低。術(shù)后發(fā)生危象卻是危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥（T3：發(fā)生率>10%，T2：3~5%）。加強(qiáng)圍術(shù)期處理是提高手術(shù)療效的重要手段。目前三十一頁\總數(shù)三十七頁\編于八點選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)；重癥者采取免疫針對性治療進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備；規(guī)范手術(shù)操作、減輕手術(shù)創(chuàng)傷；術(shù)后早期拔管、減少ChEI的用量，適當(dāng)維持免疫治療等措施優(yōu)化圍術(shù)期處理。圍術(shù)期處理目前三十二頁\總數(shù)三十七頁\編于八點手術(shù)時機(jī)的選擇

MG自然病程演變規(guī)律：復(fù)發(fā)—緩解—相對靜止—加重或復(fù)發(fā)。緩解期和靜止期運(yùn)動終板及其上的乙酰膽堿受體受免疫攻擊的影響最小，術(shù)后發(fā)生肌無力危象的可能性也較小。

因此，MG胸腺切除手術(shù)應(yīng)在緩解期或靜止期實施(要求激素和ChEI的用量最小)。目前三十三頁\總數(shù)三十七頁\編于八點2004以來我們對MG實施胸腺切除術(shù)患者，通過采取免疫針對性治療進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，規(guī)范手術(shù)操作、減輕手術(shù)創(chuàng)傷。術(shù)后早期拔管、減少ChEI的用量，適當(dāng)維持免疫治療等措施優(yōu)化圍術(shù)期處理，近期療效滿意。臨床經(jīng)驗?zāi)壳叭捻揬總數(shù)三十七頁\編于八點臨床資料

術(shù)前準(zhǔn)備

一、膽堿酯酶抑制劑治療（全組）

嗅吡斯的明90~480mg/d，分3-5次口服。

二、免疫針對性治療（Ⅱb~Ⅳ）

皮質(zhì)類固醇激素和免疫球蛋白目前三十五頁\總數(shù)三十七頁\編于八點免疫針對性治療

1．嗅吡斯的明<360mg/d且癥狀穩(wěn)定者小劑量皮質(zhì)類固醇激素（地塞米松片3mg/d或強(qiáng)的松10~30mg/d），術(shù)前2~3天給予免疫球蛋白