院前急救腦出血的處理

定義、流行病學(xué)及危害腦出血(intracerebralhemorrhage，ICH)是指小動(dòng)脈小靜脈破裂等原因引起的腦實(shí)質(zhì)出血。歐美國(guó)家ICH約占卒中的10%～17%，亞洲人群發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家，中國(guó)的發(fā)病比例高達(dá)18.

47%。

ICH起病30d內(nèi)的死亡率高達(dá)40%～50%，6個(gè)月的致殘率高達(dá)80%，死亡率和致殘率與腦出血的部位和出血量相關(guān)。目前一頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)高血壓是所有自發(fā)性腦出血最重要且可預(yù)防的危險(xiǎn)因素，占ICH病因的75%。高血壓增加ICH的危險(xiǎn)，尤其是55歲以上未服用降壓藥者或吸煙者。目前二頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)高血壓腦出血的發(fā)病機(jī)制高血壓引起腦部小動(dòng)脈壁上的微動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓驟升導(dǎo)致微小動(dòng)脈瘤破裂出血；高血壓引起腦小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致遠(yuǎn)端腦組織缺氧、壞死、點(diǎn)狀出血和腦水腫，繼而大片出血；高血壓引起小動(dòng)脈壁玻璃樣變、纖維樣壞死或透明性變而變薄形成小動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤；由于腦內(nèi)動(dòng)脈壁的薄弱，中層肌細(xì)胞及外膜結(jié)締組織均少，且無(wú)外彈力層，這也是腦出血明顯多于內(nèi)臟出血的原因；大腦中動(dòng)脈與其發(fā)出的深穿支（如豆紋動(dòng)脈）呈直角，因壓力的變化造成該分支動(dòng)脈破裂出血。目前三頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)豆紋動(dòng)脈目前四頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)腦血管淀粉樣變（CAA）是指嗜剛果紅的淀粉樣β蛋白沉積在腦皮質(zhì)和軟腦膜血管壁內(nèi)，長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是無(wú)高血壓或凝血障礙老年人ICH的病理基礎(chǔ)。目前五頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)低膽固醇血癥大量研究證實(shí)血清膽固醇小于4.1mmol/L時(shí)，ICH發(fā)病率高，死亡率高，特別是伴有高血壓、遺傳因素如編碼ɑ亞基Ⅷ因子的變異者更是如此。目前六頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)血管結(jié)構(gòu)病變動(dòng)脈瘤破裂引起10%ICH。血管畸形可引起4~5%的ICH，是引起年輕患者ICH的常見(jiàn)原因。海綿狀血管瘤、煙霧病、靜脈竇血栓、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、腫瘤是引起小部分ICH的病因。目前七頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)動(dòng)脈瘤目前八頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)動(dòng)脈瘤目前九頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)動(dòng)靜脈畸形目前十頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)動(dòng)靜脈畸形目前十一頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)煙霧病目前十二頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺目前十三頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)靜脈竇血栓目前十四頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)以前的缺血性中風(fēng)大面積腦梗、溶栓或非溶栓可造成ICH。心肌梗死病人接受全身溶栓治療。以前腦梗死可使ICH發(fā)生率增加5~22倍。目前十五頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)凝血病凝血功能障礙、使用抗凝藥物，等血液學(xué)病因占ICH8%左右。其中華法令抗凝者最多見(jiàn)。腎衰肝素化透析者也較常見(jiàn)。目前十六頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)藥物濫用占0.5%在青少年或年輕人群中多見(jiàn)，尤其是可卡因和苯丙胺的濫用，去甲麻黃堿，升壓藥或腎上腺素能激動(dòng)劑也可引起ICH，尤其是長(zhǎng)期大量應(yīng)用時(shí)。目前十七頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)酗酒酗酒在西方國(guó)家很常見(jiàn)，可增加腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的風(fēng)險(xiǎn)；最近芬蘭的一個(gè)大樣本薈萃研究發(fā)現(xiàn)酗酒與ICH呈“I”型量效關(guān)系，但趨勢(shì)不明顯。目前十八頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)ApoE等位基因ApoE等位基因2和4是與腦出血密切相關(guān)的基因類型。目前十九頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)出血部位分布基底節(jié)：70%腦葉出血10~20%小腦出血：10%腦干出血：10%腦室出血：較少。目前二十頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)基底節(jié)及丘腦出血目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)腦室出血及腦干出血目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)小腦及皮層出血目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)出血方式血管破裂高血壓、AVM、CAA和動(dòng)脈瘤；點(diǎn)狀、環(huán)狀出血栓塞、血液病、感染等；瀑布或雪崩式出血附近血管因機(jī)械壓迫、扭曲而破裂;因缺血、缺氧而壞死所致。目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)腦血管解剖A4A3A2C1C2A1A5C3C4C5M1M3M2M4+M5M4M5+M2M3M1A1A2A3A4A5C5C4C3C2C1頸內(nèi)動(dòng)脈的分段（正、側(cè)位觀）C5頸動(dòng)脈管段；C4海綿竇段；C3前膝段；C2交叉池段；C1后膝段目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)頸內(nèi)動(dòng)脈正常DSA表現(xiàn)目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)椎動(dòng)脈P2P4P4P3P1P2P3P1V5V4V3V2V1P2P4P3P1V5V4V3V2V1V1橫突孔段;V2橫段；V3寰椎段；V4枕骨大孔段；V5顱內(nèi)段；目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)正常椎動(dòng)脈DSA表現(xiàn)

（右側(cè)）目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)診斷依據(jù)發(fā)病形式：多數(shù)患者動(dòng)態(tài)下起病，少數(shù)患者靜態(tài)下起病。癥狀：多數(shù)表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐、一側(cè)肢體無(wú)力、感覺(jué)異常、言語(yǔ)不清、大小便失禁、意識(shí)不清、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，多數(shù)患者有血壓升高，部分患者有癲癇發(fā)作。影像學(xué)檢查：首選頭顱CT。目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)鑒別診斷腦梗死：多數(shù)靜態(tài)下急性起病，少數(shù)動(dòng)態(tài)下起病，局灶癥狀有偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等，少數(shù)患者有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀，頭部CT或MRI有助于鑒別診斷。蛛網(wǎng)膜下腔出血：活動(dòng)狀態(tài)下急性起病，頭痛劇烈，多伴有惡心、嘔吐癥狀、腦膜刺激征明顯，可伴有意識(shí)障礙，頭部CT可明確診斷，如有疑問(wèn)可行腰穿。外傷性腦內(nèi)血腫：結(jié)合外傷史，臨床表現(xiàn)及頭部CT可明確診斷。中毒性疾病：一氧化碳中毒、酒精中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒等，根據(jù)病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查可明確診斷。代謝性疾?。旱脱?、肝性昏迷、肺性腦病、尿毒癥，根據(jù)病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查可明確診斷。目前三十頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)各部位腦出血的診斷要點(diǎn)殼核出血1.對(duì)側(cè)肢體偏癱，優(yōu)勢(shì)半球側(cè)出血常出現(xiàn)失語(yǔ)；2.對(duì)側(cè)肢體感覺(jué)障礙，主要是痛溫覺(jué)障礙；3.對(duì)側(cè)偏盲；4.凝視麻痹，雙眼持續(xù)向出血側(cè)凝視；5.尚可出現(xiàn)失用、記憶、計(jì)算力障礙或意識(shí)障礙。目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)丘腦出血1.丘腦性感覺(jué)障礙：對(duì)側(cè)半身深、淺感覺(jué)減退，感覺(jué)過(guò)敏或自發(fā)性疼痛；2.運(yùn)動(dòng)障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢；3.丘腦性失語(yǔ)：言語(yǔ)緩慢而不清，重復(fù)性語(yǔ)言，發(fā)音困難，復(fù)述差，朗讀正常；4.丘腦性癡呆：記憶力減退、計(jì)算力下降、情感障礙、人格異常；5.眼球運(yùn)動(dòng)障礙：眼球向上注視麻痹，常向內(nèi)下方凝視。目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)腦干出血中腦出血1.突然出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂；2.一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大，眼球不同軸、水平或垂直震顫、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)；3.嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識(shí)障礙、去大腦強(qiáng)直。目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)腦干出血腦橋出血突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱。出血量大時(shí)患者很快出現(xiàn)意識(shí)障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強(qiáng)直、呼吸障礙、多迅速死亡，并可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等、出血量少時(shí)可表現(xiàn)為閉鎖綜合征。目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)腦干出血延髓出血1.突然意識(shí)障礙、血壓下降、呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律失常繼而死亡；2.輕者可表現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征。目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)小腦出血1.突發(fā)眩暈、惡心、嘔吐、后頭部或枕部疼痛，無(wú)偏癱；2.眼顫、站立和行走不穩(wěn)、肢體共濟(jì)失調(diào)、肌張力降低，頸項(xiàng)強(qiáng)直；3.頭顱CT提示：小腦半球或蚓部高密度影；四腦室，腦干受壓。目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)腦葉出血額葉出血1.前額痛、惡心、嘔吐，癲癇發(fā)作較多見(jiàn)；2.對(duì)側(cè)偏癱、精神障礙；3.優(yōu)勢(shì)半球側(cè)出血可造成運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。頂葉出血1.偏癱較輕、而偏側(cè)感覺(jué)障礙顯著；2.對(duì)側(cè)下象限偏盲；3.優(yōu)勢(shì)半球側(cè)出血時(shí)可出現(xiàn)混合性失語(yǔ)。目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)腦葉出血顳葉出血1.對(duì)側(cè)中樞性面、舌癱及上肢為主的癱瘓；2.對(duì)側(cè)上象限盲；3.優(yōu)勢(shì)半球側(cè)出血時(shí)可出現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)或混合性失語(yǔ)；4.可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。枕葉出血1.對(duì)側(cè)同向性偏盲，黃斑回避，可有一過(guò)性視物黑朦和視物變形；2.多無(wú)肢體癱瘓。目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)腦室出血突然頭痛、嘔吐，迅速進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深；雙側(cè)瞳孔可縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽(yáng)性；常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀和體征：如上消化道出血，中樞性高熱，大汗，應(yīng)激性潰瘍，急性肺水腫，血糖增高，尿崩等；腦脊液壓力增高呈血性；輕者表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，無(wú)局限性體征；臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血；頭顱CT可鑒別診斷。目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)腦出血常見(jiàn)病因的診斷線索高血壓腦出血1.50歲以上者多見(jiàn)；2.高血壓病史；3.常見(jiàn)出血部位是：殼核、丘腦、小腦、腦橋；4.無(wú)腦血管淀粉樣變，腦外傷等病因引起出血的證據(jù)。腦血管畸形出血1.年輕人多見(jiàn)；2.常見(jiàn)出血部位是額葉；3.影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)異常血管影像；4.DSA可確診。目前四十頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)腦出血常見(jiàn)病因的診斷線索腦淀粉樣血管病1.多見(jiàn)于老年患者或腦出血家族史患者；2.多無(wú)高血壓病史；3.常見(jiàn)出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷；4.常有反復(fù)腦出血的病史；5.確診需要病理組織學(xué)檢查。溶栓治療所致腦出血1.近期曾用抗凝劑治療；2.常為腦葉出血；3.多有繼續(xù)出血的傾向目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)腦出血常見(jiàn)病因的診斷線索瘤卒中1.腦出血前就有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；2.出血常位于非典型腦出血常見(jiàn)部位；3.影像學(xué)早期出現(xiàn)血腫周圍明顯水腫。目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)院前急救的重要性急性腦出血患者病情重變化快，搶救及時(shí)才能挽救生命，因此時(shí)間就是大腦。國(guó)際上發(fā)達(dá)國(guó)家建立了急救醫(yī)療服務(wù)體系，院前急救－急診急救－ICU救治，形成一個(gè)完整的體系。我國(guó)也逐漸形成了與國(guó)際接軌的院前救護(hù)(急救中心)－急診門(mén)診－急診住院病房－中心ICU救治一體化模式。研究發(fā)現(xiàn):有效的院前急救能夠顯著降低腦出血的死亡率并改善預(yù)后。目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)院前急救的目的院前急救的首要目的是提供呼吸和循環(huán)支持并盡快轉(zhuǎn)送到最近的具有診療ICH條件的醫(yī)療單位。其次，院前急救人員還應(yīng)了解發(fā)病時(shí)間和病史，應(yīng)用何種藥物及用法。最后院前急救人員還應(yīng)預(yù)先通知急診科并告知其即將接診的疑似卒中患者情況，從而使急診科準(zhǔn)備啟動(dòng)急救通道和咨詢服務(wù)，該預(yù)先通知已被證實(shí)可以有效縮短從人院至CT掃描的時(shí)間。目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)院前急救的意義高血壓腦出血院前急救的三個(gè)環(huán)節(jié)：現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)運(yùn)途中救護(hù)、院內(nèi)急診救治，實(shí)際為一條高血壓腦出血患者的急診搶救鏈。使患者快速、安全地入院，繼而接受進(jìn)一步治療，院前急救是重中之重，是基礎(chǔ)和根本。早期診斷、及時(shí)搶救、快速聯(lián)系，為搶救患者的生命爭(zhēng)取時(shí)間，提高搶救成功率，提高患者的生存質(zhì)量。因此，正確高效的院前急救對(duì)有效挽救患者生命及提高生活質(zhì)量具有重大意義。目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)總體原則三個(gè)環(huán)節(jié)：現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)運(yùn)途中救護(hù)、院內(nèi)急診救治相互聯(lián)系、緊扣，不可脫節(jié)。在院前搶救中一定要抓住主要矛盾，首先解決生死悠關(guān)的問(wèn)題。其余如抗生素的應(yīng)用、腦代謝藥物、水電解質(zhì)平衡及止血藥物等均可放在第二步處理，這樣才能避免顧此失彼。目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)建立聯(lián)系通道“１２０”指揮中心在得到急救電話呼救后，如情況允許，請(qǐng)家屬簡(jiǎn)單介紹患者的癥狀、體征、既往史、等一般情況。帶齊相應(yīng)裝備立即出車，同時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)地址、聯(lián)系電話等情況，以便隨時(shí)與出車人員保持動(dòng)態(tài)聯(lián)系。告知家屬做好相應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)處理，如保持患者平臥，避免隨意搬動(dòng)，昏迷患者解開(kāi)衣領(lǐng)，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，及時(shí)清理口咽分泌物等。做好協(xié)助醫(yī)護(hù)人員搬運(yùn)患者的準(zhǔn)備：及時(shí)疏散周圍過(guò)多圍觀人員及阻塞車輛，保持救護(hù)通道通暢。目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)注意事項(xiàng)囑家屬鎮(zhèn)靜不要慌亂—避免發(fā)生新的意外；不要隨意搬動(dòng)—防止出血增加；不可自行送院就診—防止發(fā)生意外；不可非醫(yī)囑自行服藥—降壓藥，防止誤入氣管窒息；尤其不能按腦梗服用阿司匹林或波立維，導(dǎo)致出血增加或影響手術(shù)治療時(shí)機(jī)。目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十二頁(yè)\編于九點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)急救即刻收集的信息救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后應(yīng)立即采集有關(guān)病史并進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估發(fā)病時(shí)的信息尤