機械通氣臨床案例討論

機械通氣臨床案例討論內(nèi)容COPD+PPC+ALIARDSPPC2案例一急性膽囊炎，局限性腹膜炎56，女，wt65kgCOPD多年FEV10.9L,VC2.2L,PaO263,PaCO245年年冬季住院手術(shù)安氟醚吸入全麻膽囊切除，1hr麻醉醫(yī)師說術(shù)中輸NS1000手術(shù)醫(yī)師說過程順利3術(shù)后呼吸管理與沒有呼吸道疾病史患者差別幫到什么程度控制呼吸？部分支持？PEEP怎么用多長時間4實施開始PSV17，F(xiàn)iO20.35,PEEP5f25，Vt600監(jiān)測SpO2、f、Vt、呼吸形式、血氣逐步降低PSV壓力，每次2-3cmH2O6小時后，PSV8，f20，Vt550，血氣與CRX滿意，停機、拔管5分析部分支持設(shè)定支持目標(biāo)：PaO2，SpO2，PaCO2低水平部分支持摸到病人需要的支持量Vt開始大、逐漸小小量PEEPPSV8，PEEP5拔管可積極小心，別惹它危險因素6案例二：COPD急性惡化72男，因發(fā)熱、“上不來氣”到急診呼吸困難、激動、不規(guī)則煩躁、紫紺顏面、雙下肢輕度浮腫T37.8,BP130/80,HR125房顫，尿少PaO235，PaCO292，pH7.11,f40CXR左肺感染、心界大老慢支病史三月前曾因此入院，“差點”上呼吸機7問題分析II型呼衰，程度重（O2、CO2、臟器表現(xiàn)）腦功能CO2麻醉、高ICP右心衰呼酸急性+慢性循環(huán)尿少診斷：COPD+急性肺感染危及生命：低O2、高CO2、高ICP、循環(huán)衰竭8治療過程氣管插管，鎮(zhèn)靜肌松CMV，F(xiàn)iO20.4PEEP5,f15,I:R=1:2,Vt由400開始,監(jiān)測etCO2，每15`加50,漸升至700，pH7.30PaCO262PaO255氣道峰壓55,BP80/50改PCV45,f15,PEEP5,I:R=1:1,Vt650BP120/80,末梢灌注差,UO35/hr加NS1000,FFP400/4hrBP135/80,UO80PCV3天臨床稍好轉(zhuǎn),改PSV18+SIMV4+PEEP5視反應(yīng),PS每次減2,到8,脫機拔管9討論為什么開始用CMV？快速強制改善氣體交換PaCO2>70不無創(chuàng)了解肺反應(yīng)為什么鎮(zhèn)靜肌松？休息有了CMV免打架了解真實肺反應(yīng)為什么又改PCV？PIP不能太高55治療目標(biāo)pH7.2-7.3盡量不用NaHCO3PaO260PIP<35安靜循環(huán)10對COPD急發(fā)呼衰的一般做法用呼吸機主要為短期休息3-5天上機指征松些,脫機積極些先控制(CMV/PCV)、中間PSV過度轉(zhuǎn)回自主和脫機堅決PS<10、PEEP5血氣和臨床滿意，一次脫機拔管11無創(chuàng)MV？有效保留自主頻率吸氣輔助、吸氣省功施加PEEP避免氣管插管有限呼氣阻力、COPD原本呼氣困難吸氣輔助與呼氣困難的綜合效果決定CO2排出和綜合作功，可能更重不敢鎮(zhèn)靜，人機界面不易處理重癥不適合PaCO2意識分泌物醫(yī)生要會調(diào)裝置要先進12案例三：腹膜炎62男wt65kg胃穿孔ER:中心T40.8,肢體冷、紫紺,BP80/50，HR140室早，UO10/hr,f40,鼻導(dǎo)管氧5LPM時PaO238,PaCO230,pH7.40,BE-8致命問題休克重癥I型呼衰重癥代酸呼堿原因重癥感染13治療抗休克液體正性肌力藥監(jiān)測導(dǎo)尿抗呼衰氣管插管CMV抗生素胃管減壓急診手術(shù)修補造瘺引流手術(shù)1.5小時，術(shù)中輸NS2000,UO50ml/2hr

14術(shù)后BP100/80HR133UO20/hr肢溫27℃中心體溫38.7℃紫紺ICU循環(huán)：NS1500/0.5hr后BP110/80,UO20,CVP15DOPA5ug/min/kg無改善加NG1-2ug/min/kg1hr后CVP12,UO90/hr,皮溫33.4抗生素PG,丁胺卡那,滅滴靈CMV15CMV目標(biāo):PaO2>65FiO2<0.5用Vt600f14怎樣用PEEP笨辦法描P-V曲線C=Vt/平臺壓Vt從0開始,每次增加100ml吸氣末屏氣2秒16順應(yīng)性測定VtPVtP00600171004700192007800253009900334001210004250015下拐點約在8cmH2O17呼吸機條件的確定和結(jié)果PEEP10cmH2O定容,Vt600,f14,I:R=1:2,平臺10%FiO20.5表現(xiàn)呼吸機:峰壓34平臺壓28血氣:PaO278,PaCO232mmHg此后隨腹膜炎好轉(zhuǎn),ARDS緩解,7天后脫機18案例四：急性肺炎27女既往SLE史因肺炎球菌性右下肺炎住內(nèi)科，3天來進行性惡化T40f45O28LPM時PaO230,PaCO228CXR雙肺雪花樣循環(huán)穩(wěn)定UO50/hr19問題I型呼衰，重癥，仍在加重診斷：肺炎+ARDS，免疫低下判斷：繼續(xù)此趨勢將死亡轉(zhuǎn)ICU20呼吸治療經(jīng)過氣管插管CMVVt8ml/kg（430）f12PEEP20,I:R=1:2,FiO21.0峰壓50平臺壓44氣道平均壓28C17ml/cmH2OPaO249PaCO238順應(yīng)性曲線做不出上下拐點改PCV35I:R由1:1到2:1PEEP12(有效PEEP24),Vt、FiO2

原水平，平臺壓30有效C18，PaO276，PaCO2402hr后再減PCV到30Vt400I:R=4:1,PEEP4(有效22),平臺壓2630‘后PaO2209,PaCO242FiO2降到0.6,0.421其他治療按重癥感染的全身處理積極的液體療法和支持氧輸送的原則血管活性藥NE0.5ug/kg/min+NG1.5ug/kg/min安定鎮(zhèn)痛肌松抗生素與激素CPT22案例五：間質(zhì)肺炎67男既往健因低熱3天、CXR示片影門診口服抗生素2天后發(fā)熱38.5急診每日來iv抗生素又2天呼吸困難/明顯紫紺入急診搶救室T38.8,WBC18000,PaO240SaO275%PaCO222pH7.45CXR一片白CT全肺實變聽診:全肺野管狀呼吸音,無干濕羅音循環(huán)無異常23問題I型呼衰肺部感染(間質(zhì)肺炎)+ARDS總病程已7天24搶救經(jīng)過EICU第1天氣管插管CMVVt500f16FiO20.5PEEP10,PaO255PaCO220PIP45平臺壓42C15,氣道平均壓25第2天同樣條件PaO245PIP50平臺壓45C12,平均壓28順應(yīng)性曲線拐點測不出,改PCV45I:R2:1PEEP20,FiO21.0PaO2無進步,最低40Sp0275%25俯臥位通氣徘徊在PCV45I:R2:1PEEP20,FiO21.0PaO2無進步,最低40Sp0275%,全身惡化,心率130BP波動,尿量減少,鎮(zhèn)靜藥需加大試俯臥位:同樣呼吸機條件,5‘后PaO265SpO292%,HR125BP穩(wěn)定俯臥4hr后FiO20.8SpO289%,回仰臥,SpO282%,立即又俯臥Sp0290%26轉(zhuǎn)歸從此1周基本俯臥,僅偶爾仰臥和側(cè)臥整個過程抗生素/激素/嗎啡鎮(zhèn)靜3天后FiO20.5PCV30I:R1:1C25PEEP10SpO290-92%HR90-100BP130/901周后改平臥SpO2不降,PSV,痰量增加,氣管切開PS3天后脫機,進食27案例六：硬皮病并間質(zhì)肺炎女34硬皮病史口服激素治療中因發(fā)熱呼吸困難紫紺入EICUCXR全肺透過低，CT全肺實變：間質(zhì)肺炎面罩吸氧8L/M，SpO275%，意識模糊氣管插管CMVVt400FiO21.0測不出下拐點PEEP20,PIP55平臺50Pm35,SpO285%,HR130BP100/8028治療過程因PIP高/氧合低,改PCV與反比45/2:1/FiO21.0/外源PEEP12,有效PEEP20,,PaO255SpO284%HRBP無變化試2次俯臥通氣無效,反而HR150BP90/70堅持抗生素+激素+全鎮(zhèn)靜肌松+以循環(huán)和營養(yǎng)為主的全身支持+家屬工作+怎么辦？29還能做些什么再分析:PaO250PaCO220

PH7.50/Vt400PCV45Pm34有效PEEP20低PaCO2允許Vt和PCV下調(diào),PCV下調(diào)后允許Pmean上調(diào)PCV40Vt250I:R3:1f20有效PEEP25Pm35FiO20.9-1.0/PaCO235PaO250-55SpO285%APRV、控制性肺泡低通氣HCV30轉(zhuǎn)歸堅持全身支持和呼吸微調(diào)4天后緩解PCV30Vt300R:I=1:1PEEP15FiO20.6/PaO265SpO291%此后呼衰逐漸好轉(zhuǎn),呼吸機條件逐漸降低,又1周脫機,病人恢復(fù)，未使用APRV與HCV31ARDS/ALI的呼吸機模式選擇MVPSV+SIMVMVPCV反比俯臥APRVHCV液體ECMO>80%10%<10%32ARDS/ALI的PEEP/FiO2選擇PEEP10FiO20.6氧合滿意下調(diào)先FiO2到0.4

再PEEP到5不滿意程度輕找下拐點2-3/次增PEEP程度重找不到下拐點PEEP15-25FiO20.8-1.0改模式提Pm33ARDS/ALI呼吸機治療要點全身觀點,全局觀點選擇最適當(dāng)模式/PEEP/FiO2組合重癥PCV較定容CMV合理峰壓不超過上拐點壓32-35為宜P-V曲線測不出拐點時,PEEP要大些(20-25)PEEP看有效PEEP

有效PEEP=外源PEEP+內(nèi)源PEEP支持氧合重點在Pm,PIP/PEEP/I:R/f34案例七：胰腺癌55女無心肺血管病史，擇期手術(shù)靜脈全麻，安定鎮(zhèn)痛，11.5小時，順利手術(shù)過程順利術(shù)中輸液6500mlNS4000全血800D40葡萄糖藥物35對術(shù)后病人考慮什么循環(huán)：液體、（正性肌力藥、血管活性藥）監(jiān)測UOHRBPCVP皮膚HbT呼吸：麻醉恢復(fù)期呼吸機療法代謝營養(yǎng)：節(jié)氮引流：體位、通暢、記量止痛：iv止痛藥、epidural、PTA36本病人術(shù)后8小時（RR內(nèi)）iv藥物止痛PRN嗎啡維持量輸液（150ml/hr）GNS或GS，UO100-150/hrCPPV，定容3hr后頭高30度半坐位，引流總計350監(jiān)測VtfPFiO2BG’s循環(huán)、血氣滿意378小時后普通外科病房（術(shù)后1D）減止痛藥到半量其他未變自主呼吸漸恢復(fù)f21-24BPMPSV第9小時試脫機T吸氧MV7LPM，30’后血氣正常，無呼吸困難，能有效咳嗽拔氣管插管此后恢復(fù)順利38體會大手術(shù)后呼吸支持Overnight穩(wěn)定循環(huán)的需要止痛需要Overnight后拔管可比ARDS、COPD急發(fā)快39案例八:上消化道大出血75，男十二指腸潰瘍史嗜煙煙史40年最高60支/日外科手術(shù)吸入全麻證實十二指腸潰出血，止血術(shù)中有低血壓過程，EKG上T波有動態(tài)改變手術(shù)解剖困難，11小時40術(shù)后CMV一夜鎮(zhèn)痛、液體生命體征平穩(wěn)自主呼吸存在，PSV+SIMV+PEEP血氣正常術(shù)后第一天早查房：病人全醒脫機，保留T管吸氧逐漸呼吸加快、紫紺41分析（一）肺內(nèi)原因？COPD？——長期嗜煙ARDS？肺外原因？出血——低血容量？心衰——術(shù)中T波改變呼吸中樞抑制？42分析（二）復(fù)習(xí)脫機前呼吸機數(shù)據(jù)除吸氣峰壓35，余正常急診床旁CXR紋理重、透過低EKG除HR快，余無改變復(fù)習(xí)循環(huán)BP/HR正常范圍，UO80/hr前24小時水電平衡+500043初步結(jié)論初步分析結(jié)論液體潴留、肺水腫試驗治療恢復(fù)機械正壓通氣利尿44試驗治療結(jié)果與結(jié)論結(jié)果：小劑量靜脈利尿劑后UO250/hr，又15小時后脫機改T管,用CPAP5cmH2O，24小時后（術(shù)后2d上午）拔管成功結(jié)論：外科病人術(shù)后可能有液體過量問題，正壓通氣下氣道壓力高，肺泡開放，不表現(xiàn)低氧，一旦停止正壓，肺水腫加重，肺泡萎陷45案例九:穿孔/腹膜炎/休克62，男乙狀結(jié)腸穿孔3d慢性氣管炎，6月前因急性惡化住過院原發(fā)高血壓160/95手術(shù)腹腔污染重，粘連乙狀結(jié)腸切除，近端造瘺，腹腔引流術(shù)中中心T40、BP90/60—115/75術(shù)后Hb14.5g%Na142UO35ml/hrBP115/70,T39.246術(shù)后可能發(fā)生什么？感染性休克/ARDS/MODS預(yù)防與治療(ICU)循環(huán)支持：