輸液治療靜脈的評估與合理選擇樂山

輸液治療中的靜脈評估與合理選擇四川省腫瘤醫(yī)院秦英2014/9/121目前一頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點主要內(nèi)容?臨床輸液治療的安全問題?主動靜脈治療與被動靜脈治療的概念?靜脈通路的選擇步驟：評估選擇2目前二頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點靜脈輸液的發(fā)展歷史1940-1970-19401960199019601980以前?超過200種的靜?1975年PICC?二次世界大戰(zhàn)?是一項醫(yī)療?多種輸液裝置、越南朝鮮戰(zhàn)出現(xiàn)脈輸注液體供選擇行為爭?1962年留置針問?隧道式導管、?電子輸液泵的?護士只能協(xié)?應用大量含電輸液港應用世、1967年鎖解質的液體助準備用物骨下穿刺?骨內(nèi)輸液方式?多種、聯(lián)合、?出現(xiàn)密閉式輸?shù)某霈F(xiàn)復雜的治療?1964出現(xiàn)?用于病情最液系統(tǒng)Teflon材料的導?輸液泵的應用危急的病人?1999年中國?1957年的首管INS成立?血液成分輸入?金屬針頭個頭皮針?過濾器和電子輸?部分醫(yī)院成立?脂肪乳劑?只能外周血管液裝置的應用IV-Team給藥?1972年美國?由注冊護士執(zhí)行INS成立?護理責任范圍?營養(yǎng)治療擴展?實踐標準的方3針政策目前三頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點科學進步醫(yī)學發(fā)展?工具多樣化?技術多元化?交流國際化?發(fā)展專業(yè)化?理念安全化?管理信息化4目前四頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點?頭皮鋼針?靜脈留置針滿足不同治療需求?中等長度導管減輕患者痛苦?中心靜脈導管?植入式靜脈輸液港?經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）5目前五頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點盲插賽丁格技術PICC置管超聲引導下PICC穿刺對于血管條件差的患者提高置管成功率減少置管并發(fā)癥6目前六頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》2013-11-14發(fā)布2014-05-01實施7目前七頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點靜脈輸液技術的發(fā)展為藥物的應用提供了廣闊的空間?？瓢l(fā)展500年曲折的歷史20世紀完整體系8目前八頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點臨床輸液治療的安全問題9目前九頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點10目前十頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點外周靜脈輸營養(yǎng)液外滲引起組織壞死11目前十一頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點12目前十二頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點執(zhí)行者思考者？?怎樣建立一條安全的靜脈通路？?患者少受針扎的痛苦？?減少并發(fā)癥？13目前十三頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點理念更新：被動靜脈治療主動靜脈治療14目前十四頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點被動靜脈治療傳統(tǒng)靜脈治療?護士只根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行靜脈輸液治療?血管通路沒有個體化的評估與選擇?所有患者均使用外周通路器材?外周血管反復穿刺?外周靜脈不能耐受藥物特性引發(fā)嚴重并發(fā)癥15目前十五頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點主動靜脈治療決策模式?概念：是根據(jù)治療的相關因素、置入的材料類型和患者因素等選擇合適的血管通路及器材，是一種主動的工作模式16目前十六頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點主動靜脈治療建立的基礎?護士全面掌握靜脈治療器材、治療藥物及患者多因素狀況等信息，并通過評估、選擇和使用合適的血管通路器材，對患者使用的通路器材做好全方位護理，同時動態(tài)監(jiān)測通路器材的使用17目前十七頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點18目前十八頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點19目前十九頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點個體化的決策評估選擇執(zhí)行患者是整體：靜脈輸液通路的選擇臨床上根據(jù)病人個體的不同而選擇不同的靜脈通路。20目前二十頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點反思？?當患者住院后接受靜脈輸液治療時你是否會常規(guī)做一個靜脈的評估工作，并為患者向醫(yī)生提出專業(yè)建議？21目前二十一頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點靜脈的評估與選擇?選擇哪一條具體的靜脈通路應當是多因素分析的結果22目前二十二頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點評估要點治療方案穿刺部位維護可及性執(zhí)行穿刺者評估穿刺工具的選擇病人情況23目前二十三頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點評估靜脈輸液治療主要因素?治療周期持續(xù)時間?治療方案的藥物性質?是否有多通路的要求?輸液流速的要求?是否需要采集血液?病人自己的選擇偏好以及是否有能力正確使用及維護?患者的血管條件24目前二十四頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點評估靜脈輸液治療其他因素?穿刺時并發(fā)癥風險?穿刺后并發(fā)癥風險?潛在的治療方案改變可能?病人目前和未來可能的活動能力?成本：器械/植入成本/維護成本?既往治療史?目前治療情況25目前二十五頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》藥物滲出靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織藥物外滲靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織藥物外溢在藥物配置和使用過程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺面、地面等26目前二十六頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點治療方案評估藥物性質123藥物的刺輸注液體的藥物的PH值激性滲透壓27目前二十七頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點對外周靜脈刺激性大的藥物建議選擇中心靜脈發(fā)泡劑?表阿霉素?長春瑞濱?柔紅霉素?阿霉素?長春花堿?米托蒽醌?長春新堿?氮芥?長春地辛?絲裂霉素28目前二十八頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點刺激劑?多西紫衫醇?奧沙利鉑?米托蒽醌?卡莫司汀?順鉑?環(huán)磷酰胺?柔紅霉素脂質體?塞替哌?阿霉素脂質體?吉西他濱?5-FU?VP-1629目前二十九頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點藥物的PH值?血液的PH為7.35-7.45?超過PH正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜出現(xiàn)化學性靜脈炎?藥物PH<4.1為強酸?藥物PH>9.0為強堿30目前三十頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點常見藥物PH藥物PH阿昔洛韋10.5-11.610.5-11蔗糖鐵苯妥英鈉12丙戊酸鈉7.5-9多巴胺3.3環(huán)丙沙星3.3-4.63.8-5.8左氧氟沙星31目前三十一頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點藥物滲透壓?血漿滲透壓約為313mOsm/L?低滲透液：＜240mosm/L0.45%氯化鈉溶液?等滲溶液：240-340mosm/L0.9%氯化鈉、5%GNS溶液?高滲溶液：＞340mosm/L10%GS、20％甘露醇、TPN溶液32目前三十二頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點藥物滲透壓低滲等滲高滲33目前三十三頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點危險度分級滲透壓越高，靜脈刺激性越大?高度危險：>600mOsm/L?中度危險：400-600mOsm/L?低度危險：<400mOsm/L滲透壓>600mOsm/L時可在24小時內(nèi)造成化學性靜脈炎34目前三十四頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點常見藥物的滲透壓藥物滲透壓氯化鉀800TPN1400甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526右旋糖酐200035目前三十五頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點血管活性藥物對血管刺激?血管活性藥物調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)血管收縮藥物血管擴張藥物在臨床應用的過程中可刺激小靜脈引起靜脈炎，外滲可引起皮下組織壞死如：多巴胺、去甲腎上腺素、尼膜同、保達新凱時36目前三十六頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點病人情況的評估?適應癥?全身因素?禁忌癥?局部因素?慎用癥?社會因素?疾病史?過敏史?實驗室指標37目前三十七頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點血管通路分類1、外周靜脈短導管：留置針2、中等長度導管：適合1—4周的持續(xù)輸液導管尖端在腋窩水平或肩下3、經(jīng)外周置入中心靜脈導管：PICC4、中心靜脈導管：CVC5、動脈導管6、植入式輸液港：（VPA）7、隧道式導管：血液透析38目前三十八頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點靜脈血管直徑及血流量?手掌部靜脈10ml/min?前臂下部頭靜脈及貴要靜脈20-40ml/min?頭靜脈6mm40-90ml/min?貴要靜脈8mm90-150ml/min?腋靜脈16mm150-350ml/min?鎖骨下靜脈19mm350-800ml/min?無名靜脈19mm800-1500ml/min?上腔靜脈20-30mm2000-2500ml/min39目前三十九頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點血管通路的選擇短期、長期<4小時7-30天<7天頭皮針留置針中長導管中心靜脈短期、單劑輸液或間其余不能使輸液、疼痛量給藥斷輸入藥用前三種通藥物、抗生物選用路裝置素40目前四十頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點靜脈選擇順序?確定穿刺類型：治療方案中藥物性質，周期等確定使用外用靜脈留置針、中長導管、還是中心靜脈置管。?選擇中心靜脈置管順序：輸液港?PICC?頸外、內(nèi)靜脈?股靜脈?鎖骨下靜脈（風險高）41目前四十一頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點鋼針的使用條款6.2.3一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物輸液量少，輸液時間少于4h單次抽血檢查的患者腐蝕性藥物如：阿霉素、氮芥、西艾克、柔紅霉素等，避免使用鋼針以免造成外滲42目前四十二頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點留置針的適用范圍條款6.2.4外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注藥物：持續(xù)發(fā)皰劑治療、腸外營養(yǎng)液、PH低于5或高于9的藥物或液體以及滲透壓大于600mosm/l的液體43目前四十三頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點6.3.1.3宜選用上肢靜脈進行穿刺，避開靜脈瓣、關節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結等處的靜脈成人不宜選用下靜脈進行穿刺小兒不宜首選頭皮靜脈。接受乳房根治術和腋下淋巴結清掃術的患者應選擇健側肢體進行穿刺，有血栓史和血管手術史的靜脈不應進行置管特殊情況如上腔靜脈綜合征選用下肢靜脈輸注留置針保留時間72-96小時美國INS及中華護理學會《輸液治療護理實踐標準》《輸液治療護理實踐指南與實施細則》44目前四十四頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點CVC中心靜脈導管centralvenouscatheter經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管PICC經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管45目前四十五頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點中心靜脈通路的選擇1、短期或長期、持續(xù)靜脈給藥2、間歇靜脈給藥：抗腫瘤藥物、腐蝕性、刺激性藥物，5＜PH＞9的藥物，滲透壓>600mosm/L46目前四十六頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點輸液港?植入式中央靜脈導管系統(tǒng)(輸液港：VPA）通過皮下植入的港體連接導管而建立的中心靜脈通道，主要是由供穿刺的注射座和靜脈導管組成。是一種完全植入體內(nèi)的閉合的靜脈系統(tǒng)。47目前四十七頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點48目前四十八頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點輸液港優(yōu)勢?并發(fā)癥發(fā)生率低：埋置體內(nèi)，受皮膚保護?維護簡單：工作量小、換藥頻次少?使用時間長（8-10年）?不影響外觀：無導管外露?不影響日常生活：可洗澡、游泳?增加活動自由度、舒適度、改善生活質量?優(yōu)于外周靜脈導管缺點：植入、注射技術要求高，首次投入成本高（>3000元），胸壁留有切口疤痕,輸液港需要手術取出49目前四十九頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點輸液港與PICC、CVC比較PICC、CVC輸液港感染率、并發(fā)癥率較高，達20%低留置時間7天—1年8-10年導管外露有，在體外無，埋置體內(nèi)個人形象影響不影響自由活動限制不受限制導管維護工作量大，每周1-2次小，操作簡單，間隙期每月1次導管維護費用較高低舒適度低高50目前五十頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點PICC的解剖徑路51目前五十一頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點52目前五十二頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點上肢靜脈分布的特點貴要靜脈腋靜脈—鎖骨下靜脈—無名靜脈—上腔靜脈肘正中靜脈頭靜脈---肱靜脈右心房53目前五十三頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點外周中心靜脈導管（PICC)?PICC：由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈，用于為患者提供中長期的靜脈輸液治療。?PICC的優(yōu)勢：?降低頸部和胸部插管的嚴重并發(fā)癥：如血胸、氣胸?硅膠材質柔軟與組織的相容性好，對血管內(nèi)膜損傷小?留置長達1年，減少靜脈穿刺的痛苦和不適?保留外周靜脈，作為遠期治療的血管通路?感染發(fā)生率<3%，特別有助于高危和免疫抑制人群?可以由護士操作?適合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療家庭病床慢性病長期輸液者54目前五十四頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點條款5.3PICC置管操作應由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的操作者完成條款6.2.5PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質的藥物輸注，不應用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）條款6.8.3PICC留置時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書55目前五十五頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點6.3.2.2PICC穿刺注意以下事項：a.接受乳房根治術或腋下淋巴結清掃的術側肢體、鎖骨下淋巴結腫大或有腫塊側、安裝起搏器側不宜進行同側置管，患有上腔靜脈壓迫綜合征的患者不宜進行置管b.宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及有損傷的部位；新生兒還可選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈c.有血栓史、血管手術史的靜脈不應進行置管；放56療部位不宜進行置管目前五十六頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點PICC置管方法?傳統(tǒng)的PICC置入?改良的賽丁格技術在非Ｂ超下的應用?改良的賽丁格技術在Ｂ超下的應用57目前五十七頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點一、傳統(tǒng)的PICC置入58目前五十八頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點二、改良賽丁格技術穿刺置管59目前五十九頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點三、Ｂ超下PICC置管貴要靜脈血管圖像60目前六十頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點B超下的PICC穿刺61目前六十一頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點62送入導絲目前六十二頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點送入血管擴張器及穿刺鞘組件邊旋轉插管器邊用力持續(xù)向前推進使插管器完全進入血管63推進插管器時與血管走向保持一致目前六十三頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點送入導管64目前六十四頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點頸外靜脈穿刺?穿刺特點：靜脈表淺，穿刺易掌握，成功率較高，無嚴重并發(fā)癥。?注意點：頸部放射治療、手術治療、頸部有占位的患者不宜選用，頸外靜脈受血管解剖分型的影響，導管不易達到上腔靜脈，避免反復穿刺或強行送導絲。頸外靜脈穿刺:屬于PICC，護士能進行該項技術，置管后必須X線照片方可使用65目前六十五頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點頸內(nèi)靜脈頸外靜脈鎖骨下靜脈66目前六十六頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點中心靜脈插管（CVC)★CVC置管：經(jīng)皮穿刺將中心靜脈導管（CVC）置入上腔靜脈或下腔靜脈的穿刺技術★方法：“導管針直接穿刺法”“導絲導入法”的插管技術★CVC材質：為聚氨酯類，材質較硬容易損傷血管內(nèi)膜，時間太長易折斷，只能短67期內(nèi)留置目前六十七頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點中心靜脈插管（CVC)?CVC置管途徑:?頸內(nèi)靜脈?鎖骨下靜脈?股靜脈68目前六十八頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點中心靜脈路徑1.頸內(nèi)靜脈—鎖骨下靜脈—無名靜脈—上腔靜脈----右心房2.鎖骨下靜脈————————3.頸外靜脈————4.股靜脈—————————————下腔靜脈———69目前六十九頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點中心靜脈的解剖示意圖上腔靜脈頸內(nèi)靜脈70目前七十頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點中心靜脈的解剖示意圖71目前七十一頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點鎖骨下靜脈穿刺?鎖骨下靜脈穿刺：是在危急情況下容易穿刺成功的大靜脈，特別適用于肺葉切除術后患者，穿刺路徑有鎖骨上路、鎖骨下路（廣泛應用）。?缺點：B超受骨骼、肺等的影響，不能辨別血管，只能盲穿，易引起血、氣胸，風險性較高，有上腔靜脈綜合征、肺氣腫、鎖骨下有占位、有出血傾向患者不宜選用72目前七十二頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點頸內(nèi)靜脈穿刺?頸內(nèi)靜脈置管：一般選用右側靜脈穿刺，因右側無胸導管，右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側胸膜頂部較左側底。頸內(nèi)靜脈穿刺：可分為前路、中路、后路。B超下穿刺置管：精準度高，有效的避免了對動脈、胸膜等重要器官的損傷73目前七十三頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點帶B超涂層的穿刺針穿刺頸內(nèi)靜脈血管74目前七十四頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點股靜脈穿刺?送管順利，一般較易成功。?缺點：導管在血管內(nèi)行程長，易引起血栓性靜脈炎，且處于會陰部易污染，易發(fā)生局部水腫、滲液，一般很少采用，布加綜合征時禁用，長期臥床病人慎用?某些特殊病種如上腔靜脈綜合征時采用75目前七十五頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點股靜脈穿刺點——股三角的解剖結構股動脈股靜脈髂腰肌股鞘髂筋膜恥骨肌股神經(jīng)股環(huán)腹股溝韌帶陷窩韌帶闊筋膜股管鐮緣大隱靜脈76目前七十六頁\總數(shù)八十二頁\編于二十三點PICC與CVC的比較項目PICCCVC頸內(nèi)、外鎖骨下、股穿刺部位肘部靜脈靜脈感染率（每千個留置日）<3%