2臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一

2臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一第一頁，共43頁。篇名含義

：雜病以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)臟腑病變—內(nèi)傷自病為主經(jīng)絡(luò)病變時(shí)病轉(zhuǎn)歸雜病兼感外邪2.先后病：

（1）傳變規(guī)律（2）病有先后（3）證有先后（4）治則：臟腑間先后病臟腑經(jīng)絡(luò)間先后病痼疾卒病先血后便——近血先便后血——遠(yuǎn)血當(dāng)分緩急，治有先后第二頁，共43頁。原文分析

一、病因、發(fā)病及預(yù)防（一）已病防傳、虛實(shí)異治

【原文】

問曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之；中工不曉相傳，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也。夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行；水不行，則心火氣盛；心火氣盛，則傷肺；肺氣被傷，則金氣不行；金氣不行，則肝氣盛。故實(shí)脾，則肝自愈。此治肝補(bǔ)脾之要妙也。肝虛則用此法，實(shí)則不在用之。經(jīng)曰：“虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有余”，是其義也。余臟準(zhǔn)此。（1）

第三頁，共43頁。【解析】第1段：以肝病為例，說明臟腑相關(guān)及肝病的治法1.為什么治未??？①理論依據(jù)：《素問?四氣調(diào)神大論》“圣人不治已病治未病”——未病防病《難經(jīng)?七十七難》“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)其脾氣，無令得受肝之邪。”——已病防傳②整體觀念：臟與臟之間相互資生，相互制約；病理上相互影響。③臟腑學(xué)說④五行學(xué)說⑤臨床意義第四頁，共43頁。①理論依據(jù)

②整體觀念

③臟腑學(xué)說：

生理：肝藏血主疏泄，疏泄脾胃以助運(yùn)化←→脾統(tǒng)血主運(yùn)化，滋生肝血病理：肝對脾的影響：肝失疏泄→脾失健運(yùn)脾對肝的影響：脾虛(思慮、勞倦)→肝脾不調(diào)肝胃不和水濕內(nèi)停肝血不足黃疸④五行學(xué)說：“五臟相通，移皆有次”；相生、相克、相乘、相侮⑤臨床意義：如肝炎最初表現(xiàn)腹脹、納呆、便溏、乏力等脾虛癥狀，而脅痛則隨后出現(xiàn)。第五頁，共43頁。2.如何治未病？①當(dāng)先實(shí)脾②四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之：每季度末18天為脾土當(dāng)旺之時(shí)；四季脾旺之時(shí)，或脾氣不虛，可不必實(shí)脾。

補(bǔ)：參、芪、術(shù)、炙草、蜂蜜、飴糖等調(diào)：陳皮、佛手、木香、青皮、焦三仙等3.治未病的目的？已病防傳：防止疾病傳變、蔓延，保護(hù)未病臟腑。4.學(xué)習(xí)上工，不作中工。

第六頁，共43頁。：肝虛的治法——調(diào)補(bǔ)助益法即酸甘焦苦并第2段用法：1.酸甘焦苦并用法：補(bǔ)用酸：酸入肝，肝虛補(bǔ)之以本味；

如：白芍、五味子、酸棗仁、山萸肉等。助用焦苦：焦苦入心※益用甘味：甘入脾，調(diào)補(bǔ)脾氣補(bǔ)土制水培土榮木如：參、芪、術(shù)、苓、木香、砂仁等。

心旺感氣于肝心為肝之子，子令母實(shí)補(bǔ)心血，養(yǎng)肝血。

如炒當(dāng)歸、炒丹參等瀉心火，護(hù)肝陰。如炒地黃等第七頁，共43頁。

2.用五行生克制化原理，解釋酸甘焦苦并用法的治療意義：

“酸入肝……此治肝補(bǔ)脾之要妙也”十七句：“傷”字作“制”解。心旺制約肺金，木不受邪乘而肝病自愈。

3.肝病辨虛實(shí)，雖當(dāng)異治，然顧脾則一。

肝虛則用此法，實(shí)則不在用之：肝虛證：甘味藥培土以榮木，酸味藥、滋膩藥影響脾運(yùn),故應(yīng)健脾助運(yùn)，以防礙脾。脾氣旺盛，有助于肝病的康復(fù)。肝實(shí)證：木旺必乘土，即使脾臟不虛，瀉肝太過也易傷脾，瀉肝之前，應(yīng)先調(diào)護(hù)脾臟，使脾氣健運(yùn)，不受肝邪侵犯或藥害。第八頁，共43頁。第3段：虛實(shí)異治——為雜病的總治則誤治虛虛：虛證用瀉法，使虛者更虛實(shí)實(shí)：實(shí)證用補(bǔ)法，使實(shí)者更實(shí)正治補(bǔ)不足——虛則補(bǔ)之——扶正損有余——實(shí)則瀉之——祛邪以肝病實(shí)證——瀉肝顧脾——從相制方面以理肝用為例虛證——補(bǔ)虛顧脾——從相生方面以養(yǎng)肝體余臟準(zhǔn)此：肝病如此，他臟之疾可以類推。第九頁，共43頁。【按語】1.“脾旺不受邪”是仲景的重要立論。因脾為后天之本，營衛(wèi)氣血生化之源。脾氣充盛，可提高機(jī)體的抗病力和病后的康復(fù)能力，在雜病的防治中有重要指導(dǎo)意義，所以要重視脾旺的問題。2.五行生克制化原理不可機(jī)械推論。后世發(fā)展卻有臨床意義。第十頁，共43頁?！九R床應(yīng)用】臨床肝病傳脾之證很常見，治療時(shí)一定兼顧脾臟，會(huì)收到滿意的效果。對于肝實(shí)證脾虛應(yīng)實(shí)脾，即使脾不虛在瀉肝時(shí)也應(yīng)照顧脾臟。如仲師的小柴胡湯、四逆散。后世有逍遙散，方中白術(shù)、云苓、炙草即顧脾；當(dāng)歸、白芍補(bǔ)肝體；柴胡、薄荷理肝用。

第十一頁，共43頁。（二）發(fā)病與預(yù)防【原文】夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五臟元真通暢，人即安和?？蜌庑帮L(fēng)，中人多死。千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之，病由都盡。若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)；適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞；更能無犯王法、禽獸災(zāi)傷，房室勿令竭乏，服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理。腠者，是三焦通會(huì)元真之處,為血?dú)馑ⅲ焕碚?是皮膚臟腑之文理也。（2）第十二頁，共43頁。【解析】第1段：人與自然相關(guān)的整體觀念：“夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物。如水能浮舟，亦能覆舟”——人與自然密切相關(guān)正常氣候－生存條件不正常氣候－致病因素“若五臟元真通暢，人即安和”——“正氣存內(nèi)，邪不可干?！奔膊】梢灶A(yù)防?！翱蜌庑帮L(fēng)，中人多死”——“邪之所湊，其氣必虛?！卑l(fā)病與否，正氣主導(dǎo)。

第十三頁，共43頁。第2段：雜病發(fā)病的三條途徑：經(jīng)絡(luò)受邪正氣無力抗邪入臟腑，為內(nèi)所因也四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通

正氣尚能抵御外邪為外皮膚所中也房室、金刃、蟲獸所傷（不內(nèi)外因）

仲景病因?qū)W與陳無擇三因論的區(qū)別

仲景三條陳無擇三因立論依據(jù)以臟腑、經(jīng)絡(luò)為內(nèi)外，既強(qiáng)調(diào)正氣，又不忽視客氣邪風(fēng)以內(nèi)傷外感為內(nèi)外，合天人表里立論

分類內(nèi)邪由經(jīng)絡(luò)入臟腑，為深為內(nèi)五臟情志所傷外邪自皮膚流傳血脈者，為淺為外六淫外感所傷其他房室、金刃、蟲獸所傷不內(nèi)外因(飲食、勞倦、房室、跌仆、金刃所觸)第十四頁，共43頁。第3段：養(yǎng)慎－內(nèi)外和諧，防病慎疾的原則

內(nèi)養(yǎng)正氣若人能養(yǎng)慎不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)：未病防病外慎風(fēng)寒適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之

早期治療、已病防傳四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩

更能無犯王法，禽獸災(zāi)傷－避免意外傷害“不遺形體有房室勿令竭乏－節(jié)制房室衰，病則無服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘由入其腠理”－衣著、飲食適宜

：未病防病第十五頁，共43頁。腠理：腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑?；理者，是皮膚臟腑之文理也。——腠理是一種組織，為三焦所主，與皮膚、臟腑關(guān)系密切。它既是元真相會(huì)之處，又是血?dú)饬髯⒌牡胤?。如果人體對外防御能力減退時(shí)，它便成為外邪入侵的門戶。不遺形體有衰，病則無由入其腠理——是養(yǎng)慎的目的。

第十六頁，共43頁?！景凑Z】1.體現(xiàn)一個(gè)整體觀念；2.揭示兩個(gè)傳變規(guī)律；3.為“三因論”奠定了理論基礎(chǔ)；4.闡述了預(yù)防醫(yī)學(xué)的思想。治未病

未病防?。骸叭粑迮K元真通暢，人即安和”，“養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干仵經(jīng)絡(luò)”，“不遺形體有衰，病則無由入其腠理”已病防傳：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”早期治療：“適中經(jīng)絡(luò)；未流傳腑臟，即醫(yī)治之。四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞；”第十七頁，共43頁。（三）病因【原文】（8）【提示】

甲子夜半，少陽起，陽始生——天氣溫和——正常氣候

未得甲子，天因溫和——未至而至

天溫如盛夏——至而太過

已得甲子，天未溫和——至而不至

天大寒不解——至而不去冬至之后太過異常氣候致病因素不及第十八頁，共43頁。2.五邪中人【原文】清邪居上，濁邪居下，大邪中表，小邪中里，馨飪之邪，從口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，風(fēng)中于前，寒中于暮，濕傷于下，霧傷于上，風(fēng)令脈浮，寒令脈急，霧傷皮腠，濕流關(guān)節(jié)，食傷脾胃，極寒傷經(jīng)，極熱傷絡(luò)。（13）

五邪中人的規(guī)律

——以類相從原理，提示審證求因、病因辨證。第十九頁，共43頁。五邪中人，各有法度

霧清邪居上、傷于上傷皮腠濕濁邪居下、傷于下流關(guān)節(jié)風(fēng)大邪中表、中于前令脈浮寒小邪中里、中于暮令脈急宿食穀飪之邪從口入傷脾胃五邪屬性致病規(guī)律臨床特征第二十頁，共43頁。二、病機(jī)【原文】問曰：經(jīng)云：厥陽獨(dú)行，何謂也？師曰：此為有陽無陰，故稱厥陽。（10）【解析】厥陽獨(dú)行：陰氣衰竭，陽氣失去依附，有升無降。臨床表現(xiàn)為肝陽上亢，面赤眩暈，甚至跌仆一類的病證。第二十一頁，共43頁。三、四診舉例（一）望診【原文】問曰：病人有氣色見于面部，愿聞其說。師曰：鼻頭色青，腹中痛，苦冷者死；鼻頭色微黑者，有水氣；色黃者，胸上有寒；色白者，亡血也，設(shè)微赤非時(shí)者死；其目正圓者痙，不治。又色青為痛，色黑為勞，色赤為風(fēng)，色黃者便難，色鮮明者有留飲。（3）第二十二頁，共43頁。【解析】1.

望氣色：《素問·脈要精微論》：“精明五色者，氣之華也?！薄K腑之盛衰，氣血的虛實(shí)。（1）古人以五部分屬五臟：天庭－心，地閣－腎，左頰－肝，右頰－肺，鼻居中央－脾（2）以鼻頭為例，鼻為“面王”，內(nèi)應(yīng)于脾。2.

注意面部分部：五色分屬五臟：青色－肝，黃色－脾，赤色－心，白色－肺，黑色－腎3.臨床主病舉例：第二十三頁，共43頁。3.臨床主病舉例：（1）鼻頭（2）面色（3）目－正圓：痙?。物L(fēng)內(nèi)動(dòng)，五臟之精氣亡絕，則病情危重或不治

色青：腹中痛－肝乘脾，苦冷者死－脾陽衰敗微黑：有水氣－腎水侮脾土黃白胸上有寒：脾虛不運(yùn)，寒飲內(nèi)停便難：濕熱蘊(yùn)結(jié)，脾氣郁滯(恍白無華)亡血也(失血－血枯－虛勞)：血不上榮于面設(shè)微赤非時(shí)者死－血去陰傷，虛陽上浮(病情危重)痛－血脈凝滯勞－腎精不足風(fēng)－陽邪,多從火化。風(fēng)熱上攻(外感)肝火上炎、肝陽上亢(內(nèi)傷)面目浮腫－水飲上泛于面青：黑：赤：鮮明者：第二十四頁，共43頁?！九R床應(yīng)用】1.望氣色要結(jié)合全身癥狀具體病情綜合分析。2.望診是重要內(nèi)容之一，應(yīng)結(jié)合四時(shí)氣候變化和個(gè)體差異，四診合參，方能辨證準(zhǔn)確。第二十五頁，共43頁?！驹摹繋熢唬合⒍?shù)，其病在中焦，實(shí)也，當(dāng)下之即愈；虛者不治。在上焦者，其吸促。在下焦者，其吸遠(yuǎn)，此皆難治。呼吸動(dòng)搖振振者，不治。（6）【提示】論述望呼吸形態(tài)以辨別病位之上下，病情之虛實(shí)，說明治法及預(yù)后。（略）

第二十六頁，共43頁。（二）聞診【原文】師曰：病人語聲寂然喜驚呼者，骨節(jié)間??；語聲喑喑然不徹者，心膈間?。徽Z聲啾啾然細(xì)而長者，頭中病。（4）【解析】

寂然喜驚呼者－骨關(guān)節(jié)?。顒?dòng)不利，動(dòng)則痛劇而驚呼語聲喑喑然不徹者－心膈間?。瓪獾啦粫常l(fā)聲低微不清澈啾啾然細(xì)而長者－頭中?。^痛大聲則愈甚，故聲不揚(yáng)，細(xì)小而長

第二十七頁，共43頁。（四）四診合參

【原文】

師曰：息搖肩者，心中堅(jiān)；息引胸中上氣者，咳；息張口短氣者，肺痿唾沫。（5）

【提示】論察呼吸，望形態(tài)的診斷方法。（略）

（三）切診【原文】師曰：病人脈浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背強(qiáng)不能行，必短氣而極也。（9）【解析】寸脈浮(關(guān)前)－其病在表(寒熱等表證)－外感病尺脈浮(關(guān)后)－其病在里(腰痛、背強(qiáng)、短氣等里證)－內(nèi)傷病第二十八頁，共43頁?！驹摹繋熢唬捍缈诿}動(dòng)者，因其旺時(shí)而動(dòng)，假令肝旺色青，四時(shí)各隨其色。肝色青而反色白，非其時(shí)色脈，皆當(dāng)病。（7）【解析】復(fù)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》理論：五臟應(yīng)四時(shí)：肝旺于春，心旺于夏，肺旺于秋，腎旺于冬，脾旺于四季末十八天脈象應(yīng)四時(shí)：春弦夏洪秋毛冬石，四時(shí)脾旺脈象和緩為平脈。面色應(yīng)四時(shí)：春季面色青如翠羽，夏季面色赤如雞冠，秋季面色白如豬膏，冬季面色黑如烏羽，四季面色黃如蟹腹為常色。

第二十九頁，共43頁。寸口脈動(dòng)者，因其旺時(shí)而動(dòng)，四時(shí)各隨其色：(正常色脈)肝旺于春－脈弦－色青；心旺于夏－脈洪－色赤；脾旺長夏－脈緩色黃；肺旺于秋－脈毛－色白；腎旺于冬－脈石－色黑；《素問·五臟生成篇》：“能合脈色，可以萬全。”非其時(shí)色脈,皆當(dāng)?。?病理現(xiàn)象)春－脈毛色白－金乘木；夏－脈石色黑－水乘火；秋－脈洪色赤－火乘金；冬－脈緩色黃－土乘水長夏－脈弦色青－木乘土；第三十頁，共43頁?！驹摹繂栐唬捍缈诿}沉大而滑，沉則為實(shí)，滑則為氣，實(shí)氣相搏，血?dú)馊肱K則死，入腑則愈，此為卒厥，何謂也？師曰：唇口青，身冷，為入臟則死；如身和，汗自出，為入腑即愈。（11）問曰：脈脫入臟即死，入腑即愈，何謂也？師曰：非為一病，百病皆然。譬如浸淫瘡，從口起流向四肢者，可治；從四肢流來入口者，不可治。病在外者可治，入里者即死。（12）【提示】以脈癥合參論卒厥的病機(jī)及預(yù)后順逆。

第三十一頁，共43頁?！窘馕觥孔湄什C(jī)－血之與氣，并走于上，陰陽一時(shí)不相順接結(jié)合臨床判斷唇口青,身冷－內(nèi)閉外脫－入臟即死身和,汗自出－血?dú)饣謴?fù)正常－入腑即愈脈脫浸淫瘡脈脫：指脈乍伏不見。是邪氣阻遏正氣，血脈一時(shí)不通所致。正氣不返－“五臟藏而不瀉”氣閉復(fù)通－“六腑瀉而不藏”

從口流向四肢（向表）－病在外－可治－順從四肢流來入口（向里）－病入里－不可治－逆第三十二頁，共43頁。四、論治（一）表里同病【原文】問曰：病有急當(dāng)救里救表者，何謂也？師曰：病，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身體疼痛者，急當(dāng)救里；后身體疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表也。（14）【解析】?。聿♂t(yī)下之－誤下續(xù)得下利清谷不止－脾胃陽氣受損，里虛寒證表里同病身體疼痛－表證里證為急急當(dāng)救里－尤在涇：“治虛證者，以養(yǎng)正為急?！薄吧w正氣不固，則無以御邪而卻疾。”第三十三頁，共43頁?！景凑Z】表里同病的治法有三：先表后里—常法表里同治—兼顧法先里后表—變法《金匱·嘔吐噦下利病》篇重復(fù)本條原文,其義強(qiáng)調(diào)表里同病的具體治療。第三十四頁，共43頁。（二）痼疾加卒病【原文】夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也。（15）【解析】痼疾－病久勢緩，難治，必須緩圖，否則欲速則不達(dá)卒?。虏菁保字?，必須急治，否則遲則生變第三十五頁，共43頁。【按語】此兩條原文結(jié)合起來學(xué)習(xí)，有利于掌握雜病的論治原則，即當(dāng)分緩急，治有先后。前條為表里同病，里證為急，治以先養(yǎng)正而后逐邪；本條為新舊同病，新病為急，治以先祛邪而后扶正?？梢娊砸浴凹闭呦戎巍睘樵瓌t，較“急則治其標(biāo)，緩則治其本”更有針對性。第三十六頁，共43頁?！九R床應(yīng)用】

1.臨證治新病當(dāng)照顧到痼疾：《傷寒論》“喘家作，桂枝加厚樸、杏子佳”，桂枝湯治中風(fēng)表虛之新病，厚樸、杏仁兼顧喘證舊病。2.視體質(zhì)：如淋家、瘡家、亡血家病外感，“不可發(fā)汗”宜用扶正解表法。3.患有慢性腎炎、胃炎、肝炎、冠心病等的病人，又患感冒，當(dāng)先解表或新舊病兼治。第三十七頁，共43頁。（三）審因論治

【原文】夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之，如渴者，與豬苓湯。余皆仿此。（17）【解析】夫諸病在臟——病在里，是實(shí)證欲攻之——治療，應(yīng)用攻邪法當(dāng)隨其所得而攻之——所得，指病邪相結(jié)合如渴者，與豬苓湯——熱邪＋水邪－傷陰：口渴、小便不利－豬苓湯余皆仿此熱邪＋瘀血——蓄血:熱結(jié)膀胱、少腹急結(jié)、如狂－桃核承氣湯熱邪＋痰邪——結(jié)胸:心下硬滿、按之則痛－小陷胸湯熱邪＋宿食——食積－大小承氣湯第三十八頁，共43頁。（四）飲食與調(diào)護(hù)