6月重型顱腦損傷的護理總結(jié)

6月重型顱腦損傷的護理總結(jié)第一頁，共47頁。復(fù)習(xí)：頭皮

顱骨腦

顱腦解剖第二頁，共47頁。

顱腦損傷約占全身的15—20%，

僅次于四肢損傷，常與身體其他部位的損傷復(fù)合存在，其致殘率及致死率均居首位。顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷,三者可單獨存在，也可合并存在，警惕合并存在。對預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果一概述第三頁，共47頁。病因直接暴力間接暴力加速性損傷

減速性損傷擠壓性損傷對沖性損傷

傳遞作用慣性作用第四頁，共47頁。分類火器性顱腦損傷非火器性顱腦損傷頭皮損傷顱骨骨折腦損傷顱腦損傷開放性損傷閉合性損傷第五頁，共47頁。顱骨骨折分類：骨折是否與外界相通：開放性、閉合性骨折形態(tài)：線性骨折、凹陷骨折骨折部位：顱蓋骨折、顱底骨折

第六頁，共47頁。顱蓋骨骨折形態(tài)線性骨折凹陷性骨折粉碎性骨折第七頁，共47頁。顱底骨折嗅N損傷鼻出血鼻漏視N損傷熊貓眼鼻漏耳漏致命的鼻耳出血第八頁，共47頁。顱前窩骨折a、熊貓眼征b、腦脊液鼻漏c、嗅神經(jīng)和視神經(jīng)損傷顱底骨骨折第九頁，共47頁。第十頁，共47頁。

顱中窩骨折

a、鼻出血或腦脊液鼻漏b、腦脊液耳漏

c、面神經(jīng)和聽神經(jīng)損傷

d、傷及頸動脈海綿竇段可出現(xiàn)搏動性突眼及顱內(nèi)雜音

顱底骨骨折第十一頁，共47頁。顱后窩骨折a、Battle征(顳骨巖)b、枕下部腫脹及皮下瘀血斑(枕骨基底部)c、后組顱神經(jīng)損傷顱底骨骨折第十二頁，共47頁。顱底骨骨折骨折部位軟組織出血部位腦脊液漏顱Ｎ損傷顱前窩眼眶青紫，球結(jié)膜下出血

從鼻腔或口腔流出嗅Ｎ、視Ｎ顱中窩耳后乳突區(qū)皮下瘀血

從耳道或咽部流出

面Ｎ、聽Ｎ顱后窩耳后枕區(qū)皮下瘀血，咽后壁血腫

漏至胸鎖乳突肌或乳突后皮下少見第十三頁，共47頁。腦損傷(braininjury)原發(fā)性顱腦損傷:腦震蕩腦挫裂傷彌散性軸索損傷原發(fā)性腦干損傷下丘腦損傷繼發(fā)性顱腦損傷:腦水腫顱內(nèi)血腫

第十四頁，共47頁。分型輕型（單純腦震蕩）：13-15分，意識障礙時間在30分鐘內(nèi)中型（輕度腦挫傷）：9-12分，意識障礙在12小時內(nèi)重型（廣泛腦挫傷和顱內(nèi)血腫）：5-8分，意識障礙大于12小時特重型（有嚴(yán)重腦干損傷）：3-5分，持續(xù)深昏迷第十五頁，共47頁。檢查項目患者反應(yīng)評分睜眼反應(yīng)任何刺激不睜眼1疼痛刺激時睜眼2語言刺激時睜眼3自己睜眼4言語反應(yīng)無語言1只能發(fā)聲2能理解，不連慣3回答錯亂4正常5格拉斯哥昏迷量表（GCS）第十六頁，共47頁。運動反應(yīng)對任何疼痛無運動反應(yīng)1痛刺激時有伸展反應(yīng)2痛刺激時有屈曲反應(yīng)3痛刺激時有逃避反應(yīng)4痛刺激時能撥開醫(yī)生的手5正常（執(zhí)行指令）6第十七頁，共47頁。

最高分15分表示清醒8分以下為昏迷最低分為3分，表示深昏迷計分越低，預(yù)后越差。大于8分預(yù)后較好，低于8分預(yù)后較差，5分以下死亡率高第十八頁，共47頁。二急救

維持氣道通暢

1

抗休克2

脫水藥物的應(yīng)用3

及時觀察記錄4第十九頁，共47頁。穩(wěn)定期：支持治療，防治并發(fā)癥恢復(fù)期：體療，理療，中醫(yī)中藥急性期：解除梗阻，及早清創(chuàng)手術(shù)三治療原則第二十頁，共47頁。1

生命體征觀察

2

顱內(nèi)壓動態(tài)觀察

3

意識觀察

四病情觀察第二十一頁，共47頁。4瞳孔觀察

5肢體運動觀察

6血糖水平觀察

7腦疝的觀察

第二十二頁，共47頁。體溫升高--感染性或炎癥性疾病，如腦炎中樞性高熱--腦干或下丘腦病變。表現(xiàn)為持續(xù)高熱，無寒戰(zhàn)、低血糖等體溫過低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量體溫1生命體征的觀察第二十三頁，共47頁。緩慢有力:顱內(nèi)壓增高微弱無力:休克\內(nèi)出血先慢后快伴血壓下降：腦疝形成脈搏1生命體征的觀察第二十四頁，共47頁。呼吸呼吸緩慢：顱內(nèi)壓增高及堿中毒呼吸慢伴嘆息樣呼吸：嗎啡或巴比妥中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過度呼吸中腦被蓋部病變1生命體征的觀察第二十五頁，共47頁。③長吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤共濟失調(diào)式呼吸呼吸頻率&時間不規(guī)律延髓下部損害呼吸1生命體征的觀察第二十六頁，共47頁。過高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒血壓1生命體征的觀察第二十七頁，共47頁。大于200時為顱內(nèi)壓增高，出現(xiàn)頭痛大于540為嚴(yán)重顱內(nèi)高壓2顱內(nèi)壓的觀察正常值:

80-180mmH2O抬高床頭30℃避免胸腔和腹腔壓力升高第二十八頁，共47頁。

意識障礙的程度可視為腦損傷的輕重；意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)意識觀察既重要又不易掌握。觀察意識狀態(tài)既要判斷有無障礙，又要注意其程度及變化3意識的觀察第二十九頁，共47頁?？梢耘袛嗷杳缘某潭葴\昏迷：存在中度昏迷：減弱深昏迷：消失角膜反射第三十頁，共47頁。①瞳孔的大小

一側(cè)瞳孔散大：腦血管意外\該側(cè)動眼神經(jīng)受損\鉤回疝

雙側(cè)瞳孔散大：中腦受損\腦缺氧\阿托品類中毒等

雙瞳孔針尖樣縮?。耗X橋被蓋損害如腦橋出血\有機磷中毒\嗎啡類中毒

一側(cè)瞳孔縮小--Horner征:如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動脈閉塞\腦疝早期瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大4瞳孔的觀察第三十一頁，共47頁。②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置可推測腦神經(jīng)受損眼球內(nèi)收&外展障礙指示該側(cè)動眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血第三十二頁，共47頁。觀察昏迷患者自發(fā)活動減少及病理征的出現(xiàn)來判定肢體功能大腦半球病變：對側(cè)癱基底節(jié)和外囊病變：肌張力增高

腦脊髓受損：肌張力降低\深昏迷時完全松弛撲翼樣震顫：代謝性腦病5肢體運動的觀察第三十三頁，共47頁。7腦疝的觀察小腦幕切跡疝：血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢、進(jìn)行性意識障礙、一側(cè)瞳孔散大、對光反射消失枕骨大孔疝：血壓驟升、脈搏緩慢、呼吸深慢轉(zhuǎn)為淺快、呼吸驟停、意識喪失

第三十四頁，共47頁。輸液管理

高熱護理

體位護理

營養(yǎng)補充

呼吸道護理

護理第三十五頁，共47頁。癲癇護理

腦脊液護理

消化道護理

低溫治療護理

引流管護理

護理第三十六頁，共47頁。營養(yǎng)護理早期采用腸道外營養(yǎng)，腸功能在恢復(fù)后采用腸內(nèi)營養(yǎng)超過一個月以上的可行胃造瘺術(shù)，以減少機械性損傷并發(fā)癥的發(fā)生第三十七頁，共47頁。營養(yǎng)護理以熱量和蛋白質(zhì)為主，成人每日9200kJ和10g氮定時測體重，血糖，電解質(zhì)等生化指標(biāo)，及時調(diào)整熱量及其他營養(yǎng)成分第三十八頁，共47頁。消化道護理留置胃管，禁食水，胃腸減壓應(yīng)用止血藥觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，必要時做大便隱血試驗消化道出血:為下丘腦或腦干損傷引起應(yīng)澈性潰瘍所致，大量使用皮質(zhì)激素也可誘發(fā)第三十九頁，共47頁。消化道護理保持大便通暢以預(yù)防為主，必要時灌腸便秘:腸蠕動減弱等易導(dǎo)致，用力排便易誘發(fā)腦疝第四十頁，共47頁。腦脊液漏的護理措施一預(yù)防：預(yù)防感染，使用破傷風(fēng)抗毒素和抗生素二保持：1.保持頭高位，坐位、床頭抬高15-30°2.保持外耳道、鼻腔、口腔清潔三避免：1.避免大聲咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕2.避免從鼻腔插管3.避免用力摒氣四禁止：1.禁止堵塞2.禁止沖洗 第四十一頁，共47頁。腦脊液與鼻腔分泌物的鑒別1、將鼻腔流出物滴于白色濾紙上，如見血跡外周有較寬的月暈樣淡黃色浸漬圈，可判斷為腦脊液2、用尿糖試紙測定，腦脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖3、將鼻腔流出物滴于紗布或手絹上，干燥后發(fā)硬的是鼻腔分泌物第四十二頁，共47頁。癲癇護理注意安全，防墜床和骨折保持呼吸通暢，放牙墊對癥處理

任何部位腦損傷可發(fā)生癲癇，但以大腦皮層運動區(qū)、額葉、頂葉皮層區(qū)受損發(fā)生率最高第四十三頁，共47頁。低溫治療的護理注意觀察生命體征的變化，尤其是心臟病、高血壓、小兒及老年患者降溫時保護局部皮膚使用降溫毯時注意