中醫(yī)學(xué)各家學(xué)說：第19講 吳有性+余霖

溫病學(xué)派——吳有性溫病學(xué)派概說溫病學(xué)派是我國明代末年以后，在南方逐漸興起的一個(gè)學(xué)術(shù)流派，它以研究外感溫?zé)岵橹行?。明清之際，瘟疫流行猖獗，尤以江浙一帶為著，且該地區(qū)氣候溽暑，熱病盛行，客觀上促使江浙諸家對溫病進(jìn)行研究，由此逐漸形成一個(gè)學(xué)派。該學(xué)派雖形成于明清，但中醫(yī)學(xué)對外感溫?zé)岵〉难芯繀s早在春秋戰(zhàn)國時(shí)期即已開始，而溫病學(xué)說的確立又可追溯到金元之際。溫病學(xué)派的產(chǎn)生大致可分為以下三個(gè)階段：奠基階段《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》《肘后備急方》《諸病源候論》《千金方》《傷寒總病論》《南陽活人書》《傷寒補(bǔ)亡論》形成階段明末·吳有性（又可）著成《溫疫論》清初·戴天章《廣瘟疫論》辨氣、辨色、辨舌、辨神、辨脈汗、下、清、和、補(bǔ)溫?zé)岵【哂辛餍行灾f莫甚于此時(shí)發(fā)展階段清·葉桂《溫?zé)嵴撝巍窚匦吧鲜埽紫确阜危鎮(zhèn)餍陌帻X斑涪的辨別清·薛雪《濕熱條辨》清·余霖《疫疹一得》常用石膏重劑瀉諸經(jīng)表里之熱清·吳鞠通《溫病條辨》三焦辨證清絡(luò)、清營、清宮、育陰（溫?zé)岵○B(yǎng)陰）清·王士雄《溫?zé)峤?jīng)緯》——集大成者總結(jié)溫病學(xué)派是在歷代醫(yī)家研究外感溫?zé)岵〉幕A(chǔ)上形成的，經(jīng)過明清兩代而逐漸發(fā)展成熟。在其發(fā)展過程中，又分為二個(gè)派系，一為溫疫派，一為溫?zé)崤?。前者以探討溫疫病見長，后者以研究普通溫?zé)岵橹鳌Ｇ罢邽闇匾邔W(xué)說的創(chuàng)立與完善作出了巨大的貢獻(xiàn)，后者為溫?zé)釋W(xué)說的成熟作出了卓越的貢獻(xiàn)。兩者皆促使外感熱性病脫離《傷寒論》的束縛而自成體系，對中醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了極其深遠(yuǎn)的影響。溫病學(xué)派的主要醫(yī)家及代表著作溫疫學(xué)家吳有性《溫疫論》余霖《疫疹一得》戴天章《廣瘟疫論》楊栗山《傷寒溫疫條辨》溫病學(xué)家葉桂《溫?zé)嵴摗费ρ稘駸釛l辨》吳瑭《溫病條辨》王士雄《溫?zé)峤?jīng)緯》雷豐《時(shí)病論》柳寶詒《溫?zé)岱暝础?/p>

吳有性——17世紀(jì)著名溫疫專家字又可，號淡齋，明末清初著名醫(yī)學(xué)家，一說生活于明萬歷10年——清順治9年。生活背景：明末清初，戰(zhàn)爭連綿，災(zāi)荒不斷，疫病流行。“一巷百余家，無一家僅免；一門數(shù)十口，無一口僅存者”吳氏“病愈急，投藥愈亂，不死于病，乃死于醫(yī)，不死于醫(yī)，乃死于圣經(jīng)之遺亡也”，悟出溫疫病乃一種特殊的外感病，其與傷寒在病因、傳變、治法諸方面皆有霄壤之別?！稖匾哒摗烦蓵?642年，書中全面闡發(fā)了溫疫病的發(fā)生、發(fā)展、演變規(guī)律，及辨證論治的原則、方法。該書創(chuàng)造性的提出了病因?qū)W中戾氣的新概念，揭示了疫病的傳染方式、入侵部位和傳變特點(diǎn)，創(chuàng)立了疏利募原、分消表里的治則，與達(dá)原飲、三消飲等方劑，還剖析了溫疫與傷寒的相似與迥異之處。它是我國醫(yī)學(xué)發(fā)展史上繼《傷寒論》之后又一部論述急性外感傳染病的專著，在外感病學(xué)記傳染病學(xué)上，均占有重要的地位。崇禎辛巳，疫氣流行，山東、浙省、南北兩直，感者尤多，至五六月益甚，或至闔門傳染。始發(fā)之際，時(shí)師誤以傷寒法治之，未嘗見其不殆也?；虿〖艺`聽七日當(dāng)自愈，不爾，十四日必瘳，因而失治，有不及期而死者；或有妄用峻劑，攻補(bǔ)失序而死者；或遇醫(yī)家見解不到，心疑膽怯，以急病用緩藥，雖不即受其害，然遷延而致死者，比比皆是。所感輕者，尚獲僥幸；感之重者，更加失治，枉死不可勝記。嗟乎！社會環(huán)境吳又可之前對“溫疫”的認(rèn)識“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！薄端貑枴贰按岁庩柺?，寒暑錯時(shí)，是故生疫。”——曹植“凡時(shí)行者，春時(shí)應(yīng)暖而反大寒，夏時(shí)應(yīng)大熱而反大涼，秋時(shí)應(yīng)涼而反大熱，冬時(shí)應(yīng)寒而反大溫，此非其時(shí)而有其氣，是以一歲之中，長幼之病多相似者，此則時(shí)行之氣也。”——王叔和疫氣說吳氏提出了新的病原觀點(diǎn)——戾氣學(xué)說疫氣的性質(zhì)有很強(qiáng)的傳染性和流行性若其年疫氣充斥，不論強(qiáng)弱，正氣稍衰者，觸之即發(fā)不同的戾氣對人體不同臟腑經(jīng)絡(luò)有選擇性定位而表現(xiàn)為不同的病癥“眾人有觸之者，各隨其氣而諸病生焉?！膘鍤饩哂蟹N屬感受的特異性“至于無形之氣，偏中動物者，如牛瘟、羊瘟、雞瘟、鴨瘟，豈當(dāng)人疫而已哉？然牛病而羊不病，雞病而鴨不病，人病而禽獸不病，究其所傷不同，因其氣各異也?！膘鍤馐谴嬖谟谕饨绛h(huán)境的一種物質(zhì)，并可用藥物戰(zhàn)而勝之“以物制氣，一病只須一藥之到，而病自已?！睖匾咧皞魅胪緩脚c部位途徑：自口鼻而入部位：邪伏膜原溫疫之邪，……舍于伏膂之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《內(nèi)經(jīng)·瘧論》所謂橫連募原者也。溫疫之邪，伏于募原，如鳥棲巢，如獸藏穴，營衛(wèi)所不關(guān)，藥石所不及。至其發(fā)也，邪毒漸張，內(nèi)侵于腑，外因于經(jīng)，營衛(wèi)所傷，諸證漸顯，然后可得而治之。九傳治法但表不里表而再表但里不表里而再里表里分傳表里分傳再分傳表勝于里，里勝于表先表后里先里后表

邪伏膜原的治療癥狀：癥狀：先惡寒，后但熱不寒，此后晝夜發(fā)熱，日哺更甚，頭痛身痛，脈不浮不沉而數(shù)，舌上白苔，如同積粉。治療：達(dá)原飲“使邪氣潰敗，速離膜原”，開達(dá)膜原之意。檳榔、厚樸、草果、知母、芍藥、黃芩、甘草。邪熱溢于太陽經(jīng)：腰背項(xiàng)痛，加羌活；邪熱溢于陽明經(jīng)：目痛、眶痛、鼻干不眠，加干葛；邪熱溢于少陽經(jīng)：寒熱脅痛、耳聾、嘔而口苦，加柴胡。以上稱三陽兼證加法若見里證，則加大黃——三消飲（消內(nèi)消外消不內(nèi)不外也）重視下法應(yīng)用溫疫里證，下法適應(yīng)范圍頗廣，并不拘泥于大便燥結(jié)，協(xié)熱下利或熱結(jié)旁流、大便膠閉等時(shí)，均可用之，且不受下不厭遲之忌。主張透達(dá)膜原，分消內(nèi)外，里通表和，重視下法逐邪，尤其重視大黃的應(yīng)用，對后世溫病學(xué)的發(fā)展有很大影響。補(bǔ)瀉兼施與解后養(yǎng)陰體虛邪實(shí)病者采取“補(bǔ)瀉兼施之法”用黃龍湯。對“數(shù)下亡陰”，“重亡津液”者，用清燥養(yǎng)榮湯。陰虛表有余熱用柴胡養(yǎng)榮湯。強(qiáng)調(diào)溫疫“解后宜養(yǎng)陰，忌投參、術(shù)”傷寒時(shí)疫辨溫疫傷寒病因感受戾氣感受四時(shí)不正之邪初起表現(xiàn)忽覺寒凜之后，但熱而不惡寒，多為淹纏二三日，漸漸加重，或淹纏五六日，忽然加重。肌膚寒栗，四肢拘急，惡風(fēng)惡寒，繼而頭身疼痛，發(fā)熱惡寒脈浮，感發(fā)其暴。侵犯途徑自口鼻而入自皮毛而入邪伏部位及傳變邪伏膜原，表里分傳，或出于表，犯及三陽，或入于里，犯及胃腑。自表入里，首犯太陽，入里傳入陽明、少陽，及至三陰。治療法則初起以疏利為主，傳變后先里后表，先下后汗。初起可一汗而解，發(fā)表為先，先汗后下。傳染性有無醫(yī)案選讀朱海濤者，年四十五歲，患疫得下證，四肢不舉，身臥如塑，目閉口張，舌上苔刺，問其所苦，不能答，因問其子：兩三日所服何藥？云進(jìn)承氣湯三劑，每劑投大黃兩許不效，更無他策，惟待日而已，但不忍坐視，更祈一診。余診得脈尚有神，下證悉具，藥淺病深也。先投大黃一兩五錢，目有時(shí)而小動。再投，舌刺無芒，口漸開能言，三劑，舌苔少去，神思稍爽。四日服柴胡清燥湯，五日復(fù)生芒刺，煩熱又加，再下之。七日又投承氣養(yǎng)營湯，熱少退。八日仍用大承氣湯，肢體自能少動。計(jì)半月，共服大黃十二兩而愈。學(xué)術(shù)評議《溫疫論》的問世，本身就標(biāo)志著它具有較高的學(xué)術(shù)價(jià)值提出新的學(xué)術(shù)見解，做出大膽設(shè)想，揭示溫疫病分傳表里的傳變規(guī)律，首創(chuàng)疏利募原、分消疫毒的治療原則，以及達(dá)原飲、三消飲等治療方劑。白璧微瑕：溫、瘟不分余霖生平余霖，字師愚，清代雍正乾隆年間人，籍貫常州桐溪。著作

《疫疹一得》兩卷疫疹由乎淫熱，侵及肺胃，布散十二經(jīng)“且五行各一其性，惟火有二：曰君，曰相。內(nèi)陰外陽，主乎動者也?；鹬疄椴?，其害甚大，土遇之而赤，金遇之而熔，木遇之而燃，水不勝火則涸，故《易》曰：燥萬物者，莫熯乎火。古人所謂元?dú)庵\也。以是知火者疹之根，疹者火之苗也。如欲其苗之外透，非滋潤其根，何能暢茂？一經(jīng)表散，燔灼火焰，如火得風(fēng)，其焰不愈熾乎？焰愈熾，苗愈遏矣，疹之因表而死者，比比然也。”疫疹由乎淫熱，侵及肺胃，布散十二經(jīng)“夫時(shí)行疫疹，未經(jīng)表下，有熱不一日而即發(fā)者，有遲至四、五日而仍不透者。其發(fā)愈遲，其毒愈重。一病即發(fā)，以其胃本不虛，偶染邪氣，不能入胃，猶之墻垣高大，門戶緊密，雖有小人，無從而入，此又可所謂達(dá)于募原者也。至于遲至四、五日而仍不透者，非胃虛受毒已深，即發(fā)表攻里過當(dāng)?！被鹫哒钪?，疹者火之苗胃為十二經(jīng)之海，邪氣既入，充斥上下內(nèi)外毒熱布于外則發(fā)熱惡寒，斑疹可見盛于內(nèi)則煩躁譫妄，口渴不寐；充斥于上則頭痛如劈；充斥于下則腹痛下瀉。傷于心則昏悶無聲侵于肺則喘嗽鼻衄及于脾則腹痛不已波于肝則筋抽脈惕動于腎則腰如被杖更有毒熱侵及大腸見下泄或便秘，侵及膀胱見嘔吐呃逆等等。疫與傷寒似同而異傷寒疫癥寒熱先發(fā)熱而后惡寒先惡寒而后發(fā)熱，一兩日后，但熱而不惡寒頭痛頭痛不致如破頭痛如劈，沉不能舉汗出表實(shí)無汗下身無汗，上身有汗，惟頭汗更盛嘔惡脅必痛，耳必聾脅不痛，耳不聾，伏毒邪火干胃，毒氣上沖自利腹必滿腹不滿，下惡垢或旁流清水，或日瀉數(shù)十度發(fā)斑一般不見斑，或先化熱后見斑常見發(fā)斑，發(fā)愈遲，毒愈甚從形色辨識斑疹前人觀點(diǎn)：“大者為斑，小者為疹，赤者胃熱極，五死一生，紫黑者胃爛，九死一生”余霖觀點(diǎn)：“予斷生死，則又不在斑之大、小、紫、黑，總以其形之松浮、緊束為憑耳。形狀：松浮為吉，緊束為兇；色澤：紅活榮潤，散布洋溢是佳境，顏色深重，干滯嬌艷，多是熱毒深重之象。清瘟敗毒飲清瘟敗毒飲：（《疫疹一得》）治一切火熱，表里俱盛，狂躁煩心?？诟裳释?，大熱干嘔，錯語不眠，吐血衄血，熱盛發(fā)斑。不論始終，以此為主。后附加減。生石膏（大劑六兩至八兩，中劑二兩至四兩，小劑八錢至一兩二錢）小生地（大劑六錢至一兩，中劑三錢至五錢，小劑二錢至四錢）烏犀角（大劑六錢至八錢，中劑三錢至四錢，小劑二錢至四錢）真川連（大劑六錢至四錢，中劑二錢至四錢，小劑一錢至一錢半）生梔子桔梗黃芩知母赤芍玄參連翹竹葉甘草丹皮

清瘟敗毒飲疫證初起，惡寒發(fā)熱，頭痛如劈，煩躁譫妄，身熱肢冷，舌刺唇焦，上嘔下泄，六脈沉細(xì)而數(shù)，即用大劑；沉而數(shù)者，用中