顱腦損傷護(hù)理查房PPT

顱腦損傷護(hù)理查房PPT第1頁(yè)/共19頁(yè)第2頁(yè)/共19頁(yè)查房目的：通過(guò)本次查房了解顱腦外傷的相關(guān)知識(shí)，能運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理患者查房時(shí)間：2017-06-29查房地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室參加人員：全科護(hù)理人員第3頁(yè)/共19頁(yè)1、病情介紹3、護(hù)理診斷及措施2、顱腦損傷相關(guān)知識(shí)4、健康教育第4頁(yè)/共19頁(yè)

患者，劉仁富，男，于2017年6月15日在家上廁所不慎摔傷頭及全身多處，當(dāng)時(shí)昏迷，約數(shù)分鐘后神志轉(zhuǎn)清，無(wú)抽搐，無(wú)大小便失禁，無(wú)口鼻及雙耳出血，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，癥狀無(wú)明顯緩解，急送我院急診外科。CT提示：右側(cè)顳葉.左頂葉腦挫傷出血。

現(xiàn)病史：患者因摔傷，受傷當(dāng)時(shí)即昏迷，持續(xù)時(shí)間約10分鐘，醒后感頭痛、頭暈，對(duì)受傷過(guò)程不能清楚憶起，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)肢體抽搐，急診行顱腦CT示右側(cè)枕骨骨折并氣顱形成，右枕部硬膜外血腫。遂以“顱腦損傷”收入我科。第5頁(yè)/共19頁(yè)

入院當(dāng)日急診外科以“多發(fā)傷”收治ICU.并于6月17日轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。lCU住院期間給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、脫水、止血、護(hù)腦、控制顱內(nèi)壓、抑酸護(hù)胃、祛痰等治療?，F(xiàn)患者神志模糊，于6月23日入手術(shù)室在局麻下行“雙側(cè)額部硬膜下鉆孔引流術(shù)”。術(shù)后患者神志模糊，精神稍差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射存在，枕部傷口敷料清潔無(wú)滲出。GCS評(píng)分13分。第6頁(yè)/共19頁(yè)患者中年男性，入院時(shí),T：36.4°CP:84次/分R:21次/分BP：139/95mmHg。神志清，精神差，查體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3mm，對(duì)光反射存在，鼻腔未見血性液體流出，頸強(qiáng)，雙肺可聞及濕性啰音，腹部未見明顯外傷性改變，四肢活動(dòng)可。第7頁(yè)/共19頁(yè)顱腦CT示1右側(cè)顳葉.左頂葉腦挫傷出血2左頂枕部及右側(cè)頂部硬膜外血腫3蛛網(wǎng)膜下腔出血4左枕骨及右側(cè)頂骨骨折5左枕部及右側(cè)頂部頭皮下血腫6雙肺上葉支氣管稍擴(kuò)張7右肺下葉少量創(chuàng)傷性濕肺8右側(cè)部分肋骨骨質(zhì)不連續(xù)。第8頁(yè)/共19頁(yè)第9頁(yè)/共19頁(yè)顱腦損傷：指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。常見于意外交通事故、工傷或是火器操作。按昏迷時(shí)間、陽(yáng)性體征和生命體征將病情分為輕、中、重、極重四型。第10頁(yè)/共19頁(yè)

1、輕型(1)傷后昏迷時(shí)間O～30分鐘；

(2)有輕微頭痛、頭暈等自覺(jué)癥狀；

(3)神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無(wú)明顯改變。主要包括單純性腦震蕩，可伴有或無(wú)顱骨骨折。

2、中型

(1)傷后昏迷時(shí)間12小時(shí)以內(nèi)；(2)有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；

(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微改變。主要包括輕度腦挫裂傷，伴有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓者。第11頁(yè)/共19頁(yè)3、重型

(1)傷后昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷；

(2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；

(3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。4、特重型(1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等；

(2)已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。

第12頁(yè)/共19頁(yè)（一）顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)——與顱腦損傷術(shù)后傷口有關(guān)護(hù)理措施1、妥善固定引流管，保持頭部引流管通暢，及時(shí)擠壓引流管2、嚴(yán)密觀察并記錄引流液的量及性狀，若引流大量液體時(shí)及時(shí)通知醫(yī)師3、預(yù)防感染，定期換藥，保持引流部位的清潔干燥和引流管道的密閉，引4、流裝置始終保持切口部位以下，防止引流液逆流入顱內(nèi)引起感染第13頁(yè)/共19頁(yè)（二）體溫過(guò)高：與感染有關(guān)護(hù)理措施：1、降低體溫：遵醫(yī)囑予以藥物及物理降溫2、抗感染：遵醫(yī)囑給予抗生素應(yīng)用3、加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，測(cè)體溫q4h,并注意呼吸脈搏和血壓的變化；準(zhǔn)確記錄24h出入量，做好交接班4、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分

5、促進(jìn)患者舒適：口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理第14頁(yè)/共19頁(yè)（三）有受傷和皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——與煩躁不安和長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1、置氣墊床，保持床單位干燥整潔2、遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜劑及保護(hù)性約束，防止患者墜床及導(dǎo)管脫落3、加強(qiáng)翻身拍背q2h4、每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5、靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)；皮膚發(fā)紅處予以透明貼保護(hù)，擦傷處予以潰瘍貼應(yīng)用第15頁(yè)/共19頁(yè)（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量——與禁食、感染后分解代謝增強(qiáng)有關(guān)護(hù)理措施：

1、觀察胃管引流液，有無(wú)消化道出血、胃潴留2、早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):1）妥善固定胃管，防止?fàn)坷?、脫位，每班確認(rèn)胃管在胃內(nèi)并通暢2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用時(shí)抬高床頭，防止誤吸3）控制營(yíng)養(yǎng)液的滴注速度，使用專用的營(yíng)養(yǎng)泵控制滴速，觀察病人對(duì)輸入營(yíng)養(yǎng)液的反應(yīng)4）注意觀察有無(wú)腹脹等不良反應(yīng)，注意監(jiān)測(cè)血糖及電解質(zhì)的變化第16頁(yè)/共19頁(yè)保持病室安靜，空氣流通，絕對(duì)臥床休息，采取頭部抬高15-30°，促靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；保持床鋪平整、清潔，按時(shí)翻身、干燥、拍背，一般每2小時(shí)1次，必要時(shí)每1小時(shí)1次，預(yù)防壓瘡和肺部感染。做好晨晚間護(hù)理，加強(qiáng)口腔及會(huì)陰護(hù)理，防止口腔潰瘍和尿路感染；保持大便通暢，三日無(wú)大便時(shí)，予以開塞露通便，注意動(dòng)作要輕柔；第17頁(yè)/共19頁(yè)1、心理指導(dǎo)：應(yīng)安慰鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，培養(yǎng)健康的心理狀況，積極加強(qiáng)功能鍛練2、飲食指導(dǎo)：高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物，以保證充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給