頸動脈灌注機(jī)制濟(jì)南腦科醫(yī)院

頸動脈灌注機(jī)制濟(jì)南腦科醫(yī)院第1頁/共18頁頸動脈灌注治療缺血性腦血管病的作用機(jī)制

第2頁/共18頁頸動脈灌注治療途徑上的機(jī)制（一）早在60年代Eckman[1]等人根據(jù)人體生理學(xué)特點(diǎn)及藥物動力學(xué)常規(guī),已肯定了動脈給藥的方法優(yōu)于靜脈給藥。Lovin等經(jīng)猴子頸內(nèi)動脈灌注藥物與靜脈輸注藥物的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),頸內(nèi)動脈灌注側(cè)大腦半球的藥物濃度比對照組高190-280%，并且通過頸動脈灌注還可開放血腦屏障,使腦細(xì)胞對藥物的通透性增加6-40倍，較對側(cè)半球高出130%-280%[2]，在單位時(shí)間內(nèi)用頸動脈灌注可顯著改善半暗帶區(qū)缺血缺氧腦細(xì)胞,調(diào)節(jié)腦代謝儲備力使受損的腦細(xì)胞重塑原有的功能[3]。1、EckmanWW,PallakCS,FenstennachJD.Acriticalevalua2tionofthepriciplesgoverningtheadvantageofintra2arterialinfu2sion[J].JPharmAcokineBiopharmAceut,1974,2:257-2602、鄔祖良.頸內(nèi)動脈持續(xù)灌注化療治療惡性腦瘤[J].國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊,1988,3:1133、石井屯子,德光伸一。腦梗死超急性期尿激酶局部大量動脈注射療法[J].臨床研究,1991,68:783.第3頁/共18頁頸動脈灌注治療途徑上的機(jī)制（二）通過頸動脈直接給交互作用較強(qiáng)的藥液，經(jīng)頸總動脈直接注入病變側(cè)腦內(nèi),可通過抑制交感神經(jīng)收縮神經(jīng)的活動,直接封閉了患側(cè)動脈壁的神經(jīng)。即導(dǎo)致動脈被動擴(kuò)張,有利于患側(cè)建立側(cè)支循環(huán),以改善血液循環(huán),避免全身用擴(kuò)血管藥物引起的偷漏現(xiàn)象。因此不需經(jīng)過全身血液循環(huán),在單位時(shí)間內(nèi)使藥物作用更有效地得以發(fā)揮,使血液流變學(xué)指標(biāo)得到明顯改善,使缺血缺氧的神經(jīng)細(xì)胞重新得到血液供應(yīng),促使腦水腫得以消除,故可使癱瘓的肢體恢復(fù)生理功能。王新志,韓群英,陳賀華.中華實(shí)用中風(fēng)病大全[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996,1416,4982499第4頁/共18頁頸動脈灌注治療途徑上的機(jī)制（三）張來柱等[1]利用前循環(huán)腦缺血模型及頸動脈灌注技術(shù),探討亞低溫復(fù)合山莨菪堿頸動脈灌注對大鼠腦缺血再灌注損傷的影響,結(jié)果表明,頸動脈灌注可提高局部腦組織內(nèi)藥物濃度,減少用藥量,減輕藥物的全身性不良反應(yīng)。充分發(fā)揮藥物作用,明顯增強(qiáng)了亞低溫治療效果,優(yōu)于靜脈滴注法。另一資料顯示,頸動脈灌注小劑量緩激肽能選擇性增加局部腦缺血大鼠血腦屏障的通透性[2]。雖然動物實(shí)驗(yàn)研究資料報(bào)道較為缺乏,但這些研究結(jié)論仍然為頸動脈灌注治療缺血性卒中提供了一定的科學(xué)依據(jù)。1、張來柱,曾因明,陳群亞,等.低溫復(fù)合山莨菪堿頸動脈灌注對大鼠腦缺血再灌注自基的影響[J].徐州醫(yī)學(xué)院報(bào),1999,19(1):10213.2、劉云會,薛一雪,紀(jì)興海,等.緩激肽選擇性增加局部腦缺血大鼠血腦屏障的通透性[J].解剖科學(xué)進(jìn)展,2002,8(2):972,100.第5頁/共18頁頸動脈灌注在缺血性卒中的應(yīng)用缺血性卒中的治療,主要目的在于最大限度的減少缺血腦組織的損害和由于梗塞灶的壓迫所導(dǎo)致的周圍缺血半暗帶低灌注狀態(tài),改善和恢復(fù)正常的血循環(huán),以保障半暗帶的腦組織供血、供氧。頸動脈灌注可使藥物快速到達(dá)梗塞部位,提高局部血藥濃度,減少用藥量,同時(shí)能夠擴(kuò)張血管,尤其是梗死區(qū)內(nèi)血管,早期恢復(fù)梗死灶周圍半暗帶的血液供應(yīng),盡可能挽救可逆性缺血組織,從而有利于神經(jīng)功能早期恢復(fù)。研究資料已證實(shí),在缺血性卒中的治療中,動脈溶栓與靜脈溶栓相比有諸多優(yōu)點(diǎn),動脈溶栓的再通率為60～70%,高于靜脈溶栓(再通率為30～40%)[1]

。1、AdamsHPJR,BrottTG,FurlanAJ,etal.Guidelinesforthrombolytictherapyforacutestroke:a-supplementtotheguidelinesforthemanagementofpatientswithacutteischemicstroke[J].Circ,1996,94:1167-1174.第6頁/共18頁頸動脈灌注治療的“時(shí)間窗”判定張青等[1]評價(jià)動脈溶栓治療急性缺血性腦梗死的長期療效及并發(fā)癥。對14例發(fā)病在6h內(nèi)的急性缺血性腦梗死患者行頸動脈灌注治療,臨床結(jié)果評價(jià)在溶栓后30d進(jìn)行，結(jié)論證明動脈溶栓對發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血腦梗死是可行安全的,能明顯降低死亡率和改善預(yù)后。對溶栓前腦動脈未完全閉塞患者長期效果尤佳。1、張青,金征宇,黃一寧等.動脈溶栓治療急性缺血性腦梗死的長期療效[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2002,10(6):401-404第7頁/共18頁王君等[1]以兔大腦中動脈急性閉塞模型為準(zhǔn),72h后采用經(jīng)頸動脈血管內(nèi)加壓灌注尿激酶的方法治療非急性腦梗死,通過對梗死后兔的行為學(xué)、受損腦組織形態(tài)、大小變化進(jìn)行研究,并對梗死區(qū)的神經(jīng)元細(xì)胞進(jìn)行凋亡研究。結(jié)果顯示,加壓灌注治療組癥狀改善明顯,有效率達(dá)83.3%,與之對應(yīng),該組梗死周邊區(qū)的神經(jīng)元凋亡數(shù)目與治療對照組、梗死對照組相比較差異有顯著性意義。提示通過加壓灌注治療,使得局部腦組織代償性的血流灌注得以加強(qiáng),從而使得該區(qū)域神經(jīng)元細(xì)胞凋亡減慢,對于臨床神經(jīng)功能的改善有所幫助。由此可見,頸動脈灌注對缺血性卒中非急性期的治療同樣具有重要的意義。1、王君,李寶民,孫璐,等.加壓灌注修復(fù)家兔腦梗死后缺血組織的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2004,6(6):409-413.第8頁/共18頁盡管6h內(nèi)治療可能更為有效,但6h后對那些存活腦組織還較多的病例仍然有效。Gill等[1]利用彌散加權(quán)磁共振成像進(jìn)行鼠的缺血實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)大腦中動脈永久性阻斷后在1～3h內(nèi),圍繞梗死灶周圍的腦組織隨時(shí)間延續(xù)不斷地與梗死灶融合,并發(fā)現(xiàn)4～24h仍有進(jìn)展。半暗帶一般自缺血1h后即出現(xiàn),通常持續(xù)達(dá)24h,在人類腦梗死時(shí)半暗帶持續(xù)時(shí)間可能達(dá)48h。正電子發(fā)射體層掃描(PET)研究也證明,在卒中發(fā)生后18～24h,在最終會發(fā)生缺血壞死的區(qū)域內(nèi)能夠檢測到缺血的但仍存活的腦組織,這些組織是可能獲救的[2]

。1、GillR,SibsonNR,HatfieldRH,etal.Acomparisonoftheearlydevelopmentofischemicdamagefollowingpermanentmiddlecerebralarteryocclusioninratsasassessedusingmagneticresonanceimagingandhistology[J].JCerebBloodFlowMetab,1995,15(1):1-11.2、MarchalG,BeaudouinV,RiouxP,etal.Prolongpersistenceofsubstantialvolumesofpotentiallyviablebraintissueafterstroke:acorrelativePET-CTstudywithvoxel2baseddataanalysis[J].Stoke,1996,27(4):599-606.第9頁/共18頁Coppieters等[1]也通過PET研究顯示,腦損傷后,腦代謝狀況不良現(xiàn)象可持續(xù)14d之久,也就是說,失去溶栓機(jī)會的腦梗死患者,其局部缺血組織將遭受持續(xù)7～14d的代謝障礙和再灌注損傷。然而,在這種損傷的同時(shí),維持足夠的平均動脈壓可使組織充分灌流,改善微循環(huán)并盡快消除再灌注損傷的毒性作用。這為臨床提供了卒中急性期神經(jīng)保護(hù)性治療14天的理論依據(jù)。因此,由于個(gè)體差異,腦缺血程度,側(cè)支循環(huán)建立的快慢多少各不相同,治療時(shí)間窗也不可能完全—樣,部分病人在超過6h后的一定時(shí)間內(nèi)治療仍然有效[2]

，頸動脈灌注治療部分慢性期病人仍然能獲良效，推測除了神經(jīng)可塑性之外，還與長期處于低灌流狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞激活有關(guān)[3]

。1、CoppietersMW,StappaertsKH,WoutersLL,etal.Aberrantprotectiveforcegenerationduringneuralprovocationtestingandtheeffectoftreatmentinpatientswithneurogeniccervicobrachialpain[J].JManipulatPhysiolTher,2003,26(2):99--106.2、穎冬.缺血性腦卒中的現(xiàn)代預(yù)防及治療[J].國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊,1994,2(2):1012103.3、李育臣,王健茹,王鵬飛,等.實(shí)用頸動脈灌注治療法[M].北京:科學(xué)出版社,2000.134～141,176.第10頁/共18頁頸動脈灌注的安全性研究在頸動脈灌注方面,要掌握其適應(yīng)證及禁忌證,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,如果藥物配伍濃度過高、灌注速度過快,可能造成病人癲癇樣抽搐或顏面潮紅等不適癥狀。關(guān)于頸動脈灌注動脈損傷問題：研究表明:反復(fù)穿刺不會造成管壁增厚及管腔狹窄;損傷的動脈內(nèi)膜可完全修復(fù),未發(fā)現(xiàn)附壁血栓形成,原有的粥樣硬化斑塊也未見脫落;損傷的彈力纖維斑痕修復(fù),未發(fā)現(xiàn)血液動力學(xué)有不良影響（河北省科委技術(shù)攻關(guān)課題結(jié)論）。結(jié)合腦卒中大樣本的頸動脈灌注治療,未見明顯不良反應(yīng)。迄今為止,尚無研究報(bào)道頸動脈灌注在臨床應(yīng)用中出現(xiàn)重大不良反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)性動脈穿刺病理改變及修復(fù)---頸動脈灌注穿刺損傷研究（一）腦血管病者頸動脈穿刺前后超聲雙功掃描觀察---頸動脈灌注穿刺損傷研究（二）第11頁/共18頁第12頁/共18頁第13頁/共18頁比較項(xiàng)目頸動脈灌注介入治療設(shè)備條件要求

無

高

技術(shù)人員要求

較高

很高

環(huán)境要求

普通門診或病房

導(dǎo)管室

復(fù)雜性

簡單

復(fù)雜

危險(xiǎn)性

幾乎無

可有

并發(fā)癥

幾乎無

可有

病人痛苦

幾乎無

輕至中度

基本費(fèi)用

數(shù)十元/次

1-5萬元/次

給藥治療時(shí)間

數(shù)十分鐘

常達(dá)1-2小時(shí)

能否反復(fù)進(jìn)行

很容易

常不能

病人接受性

容易

一般不易

能否普遍開展

容易

一般不能

適應(yīng)癥范圍

較廣

很廣

頸動脈灌注(準(zhǔn)介入)與介入治療的應(yīng)用比較第14頁/共18頁回顧應(yīng)用頸動脈灌注方法在一定條件下治療患者是可靠的。實(shí)施頸動脈灌注治療過程中,應(yīng)制定技術(shù)操作規(guī)范及安全護(hù)理規(guī)范,嚴(yán)格遵照其操作規(guī)范、適應(yīng)癥開展治療。近二十年大樣本的治療病例中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)與病情惡化情況。因此,經(jīng)頸動脈灌注治療缺血性卒中不失為安全有效的給藥途徑,可明顯提高療效,有助于致殘后的恢復(fù)而改善生活質(zhì)量。正因?yàn)轭i動脈灌注有很多的優(yōu)點(diǎn),用于治療腦卒中的報(bào)道不斷增多,并多獲良效。頸動脈灌注療法亦是基層適合開展的特色方法，治療費(fèi)用低廉，患者易于接收。配合卒中單元不失為一種“療效高、費(fèi)用低、見效快”的理想治療方法，值得推廣應(yīng)用。目前與頸動脈灌注療法有關(guān)的國內(nèi)外報(bào)道達(dá)70多篇第15頁/共18頁展望缺血性卒中嚴(yán)重危害著人類健康,幸存者往往留下后遺癥,影響病人生活質(zhì)量,同時(shí)增加家庭和社會負(fù)擔(dān)。研究資料已表明,應(yīng)用頸動脈灌注治療缺血性卒中是一安全有效的給藥途徑,為腦缺