風(fēng)濕性疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理

風(fēng)濕性疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理第1頁/共19頁2病情簡介9床馬衍功男82歲再生障礙性貧血患者于3月前無明顯誘因出現(xiàn)貧血，查血常規(guī)示W(wǎng)BC2.0HGB93PLT36，三系減少，入院后行相關(guān)檢查及骨髓細(xì)胞學(xué)。診斷為再生障礙性貧血?；颊咂鸩?，精神，食欲，睡眠一般?；颊咦罱淮窝Ｒ?guī)示W(wǎng)BC2.03HGB66.7PLT23.5第2頁/共19頁3定義再生障礙性貧血（aplasticanemia）簡稱再障。系多種病因引起的造血障礙，導(dǎo)致紅骨髓總?cè)萘繙p少，代以脂肪髓，造血衰竭，以全血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)的一組綜合癥。第3頁/共19頁4診斷1987年第四屆全國再障學(xué)術(shù)會議修訂的再障診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)<0.01,淋巴細(xì)胞比例增高。②一般無肝、脾腫大。③骨髓檢查顯示至少一部位增生減低或重度減低（如增生活躍，巨核細(xì)胞應(yīng)明顯減少，骨髓小粒成份中應(yīng)見非造血細(xì)胞增多。有條件者應(yīng)作骨髓活檢等檢查）。④能除外其他引起全血細(xì)胞減少的疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合癥中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。⑤一般抗貧血藥物治療無效。再障的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)：重型再障，發(fā)病急，貧血進(jìn)行性加重，嚴(yán)重感染和出血。血象具備下述三項中的兩項：①網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值<15X109／L。②中性粒細(xì)胞<0.5X109／L.。③血小板<20X109／L。骨髓增生廣泛重度減低。非重型再障指達(dá)不到重型再障診斷標(biāo)準(zhǔn)的再障。第4頁/共19頁5分型與臨床再障的臨床表現(xiàn)為貧血、出血及感染。我國學(xué)者把再障分為急性和慢性。1、急性型發(fā)病急，病情重，進(jìn)展迅速。[1)貧血：多呈進(jìn)行性加重，蒼白、乏力、頭昏、心悸和氣短等癥狀明顯。｛2)感染：多數(shù)患者有發(fā)熱，體溫在38度以上，個別患者自發(fā)病到死亡均處于難以控制的的高溫之中。以呼吸道感染最為常見，其他有消化道、泌尿生殖道及皮膚感染等。感染的菌種以革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌和真菌為主，常合并敗血癥。｛3)出血：均有程度不同的皮膚粘膜及內(nèi)臟出血。皮膚出血表現(xiàn)為出血點或大片的瘀斑，口腔粘膜有小血泡；可有鼻衄、齦血、眼結(jié)合膜出血等。所有臟器都可有出血，但只有開口于外部的臟器出血才能為臨床所查知。臨床上可見嘔血、便血、尿血，女性有陰道出血，其次為眼底出血和顱內(nèi)出血，后者常危及患者生命。出血部位由少增多，有潛表轉(zhuǎn)為內(nèi)臟，常預(yù)兆會有更嚴(yán)重的出血。第5頁/共19頁62、慢性型起病和進(jìn)展較緩慢，病情較急性型輕。⑴、貧血：慢性過程，常見蒼白，乏力、頭昏、心悸、活動后氣短等。經(jīng)輸血癥狀改善，但維持時間不長。⑵、感染：高熱比急性型少見，感染相對容易控制。⑶、出血：出血傾向較輕，以皮膚出血為主，內(nèi)臟出血少見。久治無效的晚期病人有發(fā)生腦出血者。此時，病人可出現(xiàn)劇烈的頭痛和嘔吐。第6頁/共19頁7病因?qū)W再障的發(fā)病可能和下列因素有關(guān)：（一）藥物藥物是最常見的發(fā)病因素（二）化學(xué)毒物（三）電離輻射

X線、γ線或中子可穿過或進(jìn)入細(xì)胞直接損害造血干細(xì)胞和骨髓微環(huán)境。第7頁/共19頁8治療

包括病因治療、支持療法和促進(jìn)骨髓造血功能恢復(fù)的各種措施。慢性型一般以雄激素為主，輔以其他綜合治療，經(jīng)過長期不懈的努力，才能取得滿意療效，不少病例血紅蛋白恢復(fù)正常，但血小板長期處于較低水平，臨床無出血表現(xiàn)，可恢復(fù)輕工作。急性型預(yù)后差，上述治療常無效，診斷一旦確立宜及早選用骨髓移植或抗淋巴細(xì)胞球蛋白等治療。（一）支持療法凡有可能引起骨髓損害的物質(zhì)均應(yīng)設(shè)法去除，禁用一切對骨髓有抑制作用的藥物。積極做好個人衛(wèi)生和護(hù)理工作。對粒細(xì)胞缺乏者宜保護(hù)性隔離，積極預(yù)防感染。輸血要掌握指征，準(zhǔn)備做骨髓移植者，移植前輸血會直接影響其成功率，尤其不能輸家族成員的血。一般以輸入濃縮紅細(xì)胞為妥。嚴(yán)重出血者宜輸入濃縮血小板，采用單產(chǎn)血小板輸注可提高療效。反復(fù)輸血者宜應(yīng)用去鐵胺排鐵治療。第8頁/共19頁9（二）雄激素為治療慢性再障首選藥物。常用雄激素有四類：①17α-烷基雄激素類：如司坦唑（康力龍，Stanozolone）、甲氧雄烯醇酮、羥甲烯龍（oxymetholonE）、氟甲睪酮（fluoxymetholonE）、大力補(bǔ)（Dianabol）等；②睪丸素酯類：如丙酸睪酮、庚酸睪酮、環(huán)戊丙酸睪酮、十一酸睪酮（安雄）和混合睪酮酯（丙酸睪酮、戊酸睪酮和十一烷酸睪酮）又稱"巧理寶"；③非17α-烷基雄激素類：如苯丙酸諾龍和葵酸諾龍等；④中間活性代謝產(chǎn)物：如本膽脘醇酮和達(dá)那唑（Danazol）等。睪酮進(jìn)入體內(nèi)，在腎組織和巨噬細(xì)胞內(nèi)，通過5α-降解酶的作用，形成活力更強(qiáng)的5α-雙氫睪酮，促使腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素，巨噬細(xì)胞產(chǎn)生粒巨噬細(xì)胞集落刺激因子；在肝臟和腎髓質(zhì)內(nèi)存在5β-降解酶，使睪酮降解為5β-雙氫睪酮和本膽烷醇酮，后兩者對造血干細(xì)胞具有直接刺激作用，促使其增殖和分化。因此雄激素必須在一定量殘存的造血干細(xì)胞基礎(chǔ)上，才能發(fā)揮作用，急性、嚴(yán)重再障常無效。慢性再障有一定的療效，但用藥劑量要大，持續(xù)時間要長。丙酸睪丸酮50～100Mg/d肌肉注射，康力龍6～12mg/D口服，安雄120～160mg/d口服，巧理寶250mG每周二次肌肉注射，療程至少6個月以上。國內(nèi)報告的有效率為34．9％～81％，緩解率19％～54％。第9頁/共19頁10紅系療效較好，一般治后一個月網(wǎng)織紅細(xì)胞開始上升，隨后血紅蛋白上升，2個月后白細(xì)胞開始上升，但血小板多難以恢復(fù)。部分患者對雄激素有依賴性，停藥后復(fù)發(fā)率達(dá)25％～50％。復(fù)發(fā)后再用藥，仍可有效。丙酸睪酮的男性化副作用較大，出現(xiàn)痤瘡、毛發(fā)增多、聲音變粗、女性閉經(jīng)、兒童骨成熟加速及骨骺早期融合，且有一定程度的水鈉潴留。丙睪肌注多次后局部常發(fā)生硬塊，宜多處輪換注射。17α烷基類雄激素男性化副反應(yīng)較丙睪為輕，但肝臟毒性反應(yīng)顯著大于丙睪，多數(shù)病人服藥后出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重者發(fā)生肝內(nèi)膽汁瘀積性黃疸，少數(shù)甚至出現(xiàn)肝血管肉瘤和肝癌，但停藥后可消散。第10頁/共19頁11（三）骨髓移植是治療干細(xì)胞缺陷引起再障的最佳方法，且能達(dá)到根治的目的。一旦確診嚴(yán)重型或極嚴(yán)重型再障，年齡＜20歲，有HLA配型相符供者，在有條件的醫(yī)院應(yīng)首選異基因骨髓移植，移植后長期無病存活率可達(dá)60％～80％，但移植需盡早進(jìn)行，因初診者常輸紅細(xì)胞和血小板，這樣易使受者對獻(xiàn)血員次要組織相容性抗原致敏，導(dǎo)致移植排斥發(fā)生率升高。對確診后未輸過血或輸血次數(shù)很少者，預(yù)處理方案可用環(huán)磷酰胺每天50mg/kG連續(xù)靜滴4天。國內(nèi)已開始應(yīng)用異基因骨髓移植治療嚴(yán)重再障，并已有獲得成功報道。凡移植成功者則可望治愈。胎肝細(xì)胞懸液輸注治療再障國內(nèi)已廣泛開展，有認(rèn)為可促進(jìn)或輔助造血功能恢復(fù)，其確切的療效和機(jī)理尚有待于進(jìn)一步研究。第11頁/共19頁12（四）免疫抑制劑適用于年齡大于40歲或無合適供髓者的嚴(yán)重型再障。最常用的是抗胸腺球蛋白（ATG）和抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）。其機(jī)理主要可能通過去除抑制性T淋巴細(xì)胞對骨髓造血的抑制，也有認(rèn)為尚有免疫刺激作用，通過產(chǎn)生較多造血調(diào)節(jié)因子促進(jìn)干細(xì)胞增殖，此外可能對造血干細(xì)胞本身還有直接刺激作用。劑量因來源不同而異，馬ALG10～15mg/（kg?d），兔ATG2．5～4．0mg/（kg?D），共5天，用生理鹽水稀釋后，先皮試，然后緩慢從大靜脈內(nèi)滴注，如無反應(yīng)，則全量在8～12小時內(nèi)滴完；同時靜滴氫化考的松，1／2劑量在ALG／ATG滴注前，另1／2在滴注后用?；颊咦詈媒o予保護(hù)性隔離。為預(yù)防血清病，宜在第5天后口服強(qiáng)的松1mg/（kg?d），第15天后減半，到第30天停用。不宜應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，以免引起股骨頭無菌性壞死。療效要1個月以后，有的要3個月以后才開始出現(xiàn)。嚴(yán)重型再障的有效率可達(dá)40％～70％，有效者50％可獲長期生存。不良反應(yīng)有發(fā)熱、寒顫、皮疹等過敏反應(yīng)，以及中性粒細(xì)胞和血小板減少引起感染和出血，滴注靜脈可發(fā)生靜脈炎，血清病在治療后7～10天出現(xiàn)。環(huán)孢菌素A（CSA）也是治療嚴(yán)重型再障的常用藥物，由于應(yīng)用方便、安全，因此比ALG／ATG更常用，其機(jī)理可能選擇性作用于T淋巴細(xì)胞亞群，抑制T抑制細(xì)胞的激活和增殖，抑制產(chǎn)生IL-2和γ干擾素。第12頁/共19頁13劑量為10～12mg／（kg?d），多數(shù)病例需要長期維持治療，維持量2～5mg/（kg?d）。對嚴(yán)重再障有效率也可達(dá)50％～60％，出現(xiàn)療效時間也需要1～2月以上。不良反應(yīng)有肝腎毒性作用、多毛、牙齦腫脹、肌肉震顫，為安全用藥宜采用血藥濃度監(jiān)測，安全有效血濃度范圍為300～500ng/ml?，F(xiàn)代免疫抑制劑治療嚴(yán)重型再障療效已可和骨髓移植相近，但前者不能根治，且有遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如出現(xiàn)克隆性疾病，包括MDS、PNH和白血病等。第13頁/共19頁14（五）中醫(yī)藥治宜補(bǔ)腎為本，兼益氣活血。常用中藥為鹿角膠、仙茅、仙靈脾、黃芪、生熟地、首烏、當(dāng)歸、蓯蓉、巴戟、補(bǔ)骨脂、菟絲子、枸杞子、阿膠等。國內(nèi)治療慢性再障常用雄激素合并中醫(yī)補(bǔ)腎法治療。（六）造血細(xì)胞因子和聯(lián)合治療再障是造血干細(xì)胞疾病引起的貧血，內(nèi)源性血漿EPO水平均在500u/L以上，采用重組人EPO治療再障必需大劑量才可能有效，一般劑量是不會取得任何效果。重組人集落刺激因子包括G-CSF、GM-CSF或IL-3治療再障對提高中性粒細(xì)胞，減少感染可能有一定效果，但對改善貧血和血小板減少效果不佳，除非大劑量應(yīng)用。但造血細(xì)胞因子價格昂貴，因此目前僅限于重型再障免疫抑制劑治療時的輔助用藥，如應(yīng)用ALG／ATG治療重型再障，常因出現(xiàn)嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏而并發(fā)感染，導(dǎo)致早期死亡。若該時合并應(yīng)用rHG-CSF可改善早期粒缺，降低病死率。聯(lián)合治療可提高對重型再障治療效果，包括ALG／ATG和CSA聯(lián)合治療，CSA和雄激素聯(lián)合治療等，歐洲血液和骨髓移植組采用ALG、CSA、甲基強(qiáng)的松龍和rhG-CSF聯(lián)合治療，對重型再障有效率已提高到82％。第14頁/共19頁15再生障礙性貧血的注意事項

1、注意生活規(guī)律，保持心情舒暢，勞逸結(jié)合，加強(qiáng)鍛煉，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，早晚刷牙，少到或不到公共場所，以免感染疾??；禁劇烈運(yùn)動，防止意外情況導(dǎo)致出血。2、對于急性型及重型者須絕對臥床休息；慢性再障患者如無自發(fā)性出血，血色素已升到能耐受一般活動者，可參加一定的體力活動而不必過分地限制，如可參加家庭輕體力勞動，同時可適當(dāng)?shù)貐⒓右话愕捏w育活動如散步、太極拳、保健按摩，以強(qiáng)壯身體，使造血功能恢復(fù)。｛再生障礙性貧血的注意事項｝3、按醫(yī)囑進(jìn)食：忌辛辣刺激性食物（生蔥、生姜、生蒜、辣椒等）、海鮮羊肉狗肉等熱性食物，忌煙酒，忌生冷油膩；給予高蛋白、高維生素、易消化食物，如瘦肉、蛋類、乳類、雞肉、排骨湯、動物肝臟、新鮮蔬菜及水果，多食大棗、桂園、花生、核桃、藕等以生血止血；對于有出血傾向者給予無渣半流質(zhì)飲食，少進(jìn)食帶刺、骨的食物，以防因刺傷而引起出血和感染。｛再生障礙性貧血的注意事項｝第15頁/共19頁164、注意患者的出血傾向，如皮膚粘膜出血、鼻衄、牙齦出血、眼底出血等，給予對癥和止血處理；發(fā)生胃腸道大出血或存在顱內(nèi)出血的危險時，應(yīng)立即報告醫(yī)生，同時準(zhǔn)備好各種搶救藥物及用物，協(xié)助搶救。5、保持病室清潔，每天空氣消毒，白細(xì)胞下降者應(yīng)行保護(hù)性隔離以減少感染。6、注意口腔清潔及肛門衛(wèi)生。堅持飯后、睡前漱口，防止口咽部潰瘍，常用漱口液有生理鹽水、復(fù)方硼酸溶液、1%雙氧水、碳酸氫鈉溶液等；堅持便后用1/5000高錳酸鉀溶液坐浴，防止肛門周圍發(fā)生壞死性潰瘍而導(dǎo)致敗血癥。7、皮膚、粘膜廣泛出血者注意保持皮