冠狀動脈微血管病變及對策

（優(yōu)選）冠狀動脈微血管病變及對策目前一頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點2NEnglJMedg2007,356:630-8405mm-500um（大冠狀動脈）500um-100um（中冠狀動脈）<100um（微小冠狀動脈）冠狀動脈樹目前二頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點3冠狀動脈樹影像

CAG只能檢測到5%的冠狀動脈樹目前三頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點不同直徑冠狀動脈的作用NEnglJMedg2007,356:630-840目前四頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點5微血管功能障礙致心肌纖維化和左室功能下降SangaralinghamSJ,etal.CircCardiovascImaging.2012Jul;5(4):518-24.C左心室纖維化（%）*P＜0.05圖A：微循環(huán)正常的冠脈血管影像圖B：微循環(huán)障礙的冠脈血管影像圖C：兩組左心室纖維化程度比較圖D：兩組左室EF值比較左心室EF（%）D*P＜0.05ABRed:epicardialvesselsBlue:intramyocardialvessels*5目前五頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點阻塞性與非阻塞性CAD心肌缺血特點不同心內(nèi)膜下彌漫缺血點狀缺血分布較小面積范圍LanzaGA，etal.Circulation.2010;121:2317-2325目前六頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點非阻塞性CAD同樣具有極高心血管事件風(fēng)險Group1：無癥狀Group2：有癥狀但冠脈正常(0%狹窄)Group3：有癥狀且有非阻塞性冠脈狹窄（1-49%的狹窄）合并的危險因素包括：吸煙、糖尿病、LDL-C>130mg/dL、HDL-C<50mg/dL、CAD家族史、BMD≥30、SBP>140mmHg復(fù)合事件終點包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡GulatiM,etal.ArchInternMed.2009May11;169(9):843-50對比540例懷疑缺血但無冠脈造影阻塞證據(jù)的女性患者和1000例年齡匹配的無癥狀女性的心血管事件風(fēng)險，結(jié)果顯示，有缺血癥狀但無阻塞證據(jù)的CAD患者，遠期心血管事件風(fēng)險也顯著升高目前七頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點非阻塞性ACS死亡率顯著高于阻塞性ACS※非阻塞性ACS患者的1年死亡率顯著高于阻塞性ACS，但主要死因是非心臟性死亡，而阻塞性ACS再發(fā)心梗和無計劃血運重建明顯增加※強調(diào)：部分非阻塞性ACS預(yù)后較之前預(yù)期更為糟糕

CircCardiovascInterv,2014,7:285-293.目前八頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點ESC重新定義SCAD

SCAD=阻塞性+非阻塞性冠狀動脈疾病TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30傳統(tǒng)定義的SCAD左主干冠脈狹窄≥50%，或1支/多個主要冠狀動脈狹窄≥70%導(dǎo)致的由運動或應(yīng)激引起的胸部癥狀新指南定義的SCAD不僅包括動脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管障礙和冠脈痙攣導(dǎo)致的由運動或應(yīng)激引起的胸部癥狀目前九頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點以心肌缺血為中心，六大行星：①嚴重狹窄②炎癥③血小板和凝血④血管痙攣⑤微血管功能障礙⑥內(nèi)皮功能異常MarzilliM.etal.AmJCardiovascDrugs.2010,10(Suppl1):27–32.缺血性心臟病發(fā)病機制

—“太陽系新概念”目前十頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點

內(nèi)容冠脈微血管病理生理學(xué)常見的冠脈微血管病變冠脈微血管病變的評價冠脈微血管病變的對策目前十一頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點目前十二頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點目前十三頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點2、雙心疾病與冠脈微循環(huán)病變3、冠心病合并糖尿病約4/5的CHD患者合并糖代謝異常1、PCI圍術(shù)期：微血管病變與圍術(shù)期多重風(fēng)險相關(guān)4、女性冠心?。?5%女性穩(wěn)定性心絞痛患者冠脈造影正?；蚍亲枞?、微血管心絞痛（X綜合征）：占心絞痛住院患者的3-11%冠狀動脈微血管病變臨床廣泛存在目前十四頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點PCI圍術(shù)期多重風(fēng)險與微循環(huán)病變有關(guān)微循環(huán)病變無復(fù)流現(xiàn)象對比劑腎病圍術(shù)期心梗和心肌損傷目前十五頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點TIMIFlowGradeassessesflowinthelargeepicardialcoronaryvessels…butmyocardialperfusiontakesplaceatthemicrovascularlevel,wherethetinycoronaryarteriolesandcapillariesfeedtheheartmuscle.缺血失灌注性微循環(huán)障礙缺血再灌注性微循環(huán)障礙PCI最終目標——改善心肌供血目前十六頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點PCI圍術(shù)期風(fēng)險與獲益并存PCI圍術(shù)期風(fēng)險與冠脈微循環(huán)關(guān)系如何？

風(fēng)險：無復(fù)流現(xiàn)象對比劑腎病圍術(shù)期心梗和心肌損傷……………獲益：血管再通心肌再灌注改善近遠期預(yù)后……………目前十七頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點對比劑腎病與微血管病變①離子與非離子型對比劑均可刺激肥大細胞釋放組織胺；②對比劑作為一種半抗原可導(dǎo)致血細胞和ECs形態(tài)和功能改變，并促進5-HT、緩激肽、血小板活化因子激活；③高滲透壓造成ET等縮血管物質(zhì)增加，引起皮質(zhì)-髓質(zhì)微血管收縮PCI圍手術(shù)期患者焦慮抑郁目前十八頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點19IRA開通前后的心肌微循環(huán)障礙IRA開通前缺血失灌注性微循環(huán)損傷（INP-MCD）IRA開通后缺血再灌注性微循環(huán)損傷（IRI-MCD）****目前十九頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點

精神壓力引發(fā)心肌缺血的特征精神壓力：導(dǎo)致冠心病心肌缺血的發(fā)生發(fā)展相關(guān)臨床特點：微小血管舒縮功能異常病理生理學(xué)機制：應(yīng)激-腦-情緒-心臟的互動模式

“心主神明互動失調(diào)”目前二十頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點神經(jīng)內(nèi)分泌起著重要作用交感神經(jīng)激活：去甲腎和腎上腺素增加炎性因子分泌增加：IL-1，TNF，5-HT等RAAS激活：ATII和醛固酮升高糖皮質(zhì)激素升高精神壓力引發(fā)心肌缺血的機制目前二十一頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點精神壓力與運動壓力下的心肌缺血目前二十二頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點高體力與高壓力狀態(tài)導(dǎo)致心肌缺血程度和頻率升高BarryJetal.AmJCardiol1988;61:989-93目前二十三頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點目前二十四頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點NationalAssociationofSecuritiesDealersAutomatedQuotationmonthlyvaluesandacutemyocardialinfarctioneventratesduringeconomicdecrease.精神應(yīng)激導(dǎo)致冠脈病變StockMarketDrops&AMIRaises目前二十五頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點精神應(yīng)激與微血管功能障礙1.

LanzaGA,etal.Circulation.2010Jun1;121(21):2317-25.2.CreaF,etal.EurHeartJ.2014May;35(17):1101-11.冠脈微血管功能障礙交感神經(jīng)興奮內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞功能障礙小動脈重塑冠狀動脈粥樣硬化冠脈血流儲備下降微血管性心絞痛心肌缺血左心室功能障礙Takotsubo綜合征目前二十六頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點精神應(yīng)激與心尖球囊綜合征患者急診心電圖提示：竇性心動過速，頻發(fā)室性早搏，V2-V5ST段抬高患者入院10d時復(fù)查心電圖：V2-V6T波對稱深倒置，呈典型的“冠狀T”目前二十七頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點4周后復(fù)查冠狀動脈及左心室造影結(jié)果：冠狀動脈無變化（D），但左室前壁及近心尖部的巨大“球樣”擴張大大回縮（E），收縮功能亦顯著恢復(fù)（F）4周后CAG及左室造影結(jié)果目前二十八頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點冠脈造影及左心室造影急診冠狀動脈及左心室造影示：推測“梗死相關(guān)冠脈”左前降支血流通暢，達TIMI3級，未見有顯著意義的狹窄、阻塞病變（A）；但左室舒張末（B）和左室收縮末（C）形態(tài)均顯示心尖呈巨大氣球樣膨出目前二十九頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點精神壓力所致心肌缺血比想象更嚴重心臟事件風(fēng)險明顯增加Jiangetal:JAMA1996目前三十頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點

雙心疾病與冠脈微血管功能障礙“雙心”：既包括“Heart”又包括“Mind”中醫(yī)“心”：“心主血脈”（Heart）+“心主神明”（Mind）中醫(yī)“心”準確無誤地表達了“雙心”，中醫(yī)“心病”包羅了雙心疾病，雙心疾病的實質(zhì)是心主血脈與心主神明互動模式失調(diào)

目前三十一頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點冠心病合并糖尿病存在微循環(huán)病變DM胰島素缺乏或胰島素抵抗情志調(diào)節(jié)障礙SMCs和ECs功能代謝紊亂激素調(diào)節(jié)失衡微循環(huán)病變心肌纖維化心肌缺血心臟功能障礙HeartFailRev,2014,19:25-33.導(dǎo)致冠脈病變更加復(fù)雜：分叉病變、小血管彌漫病變、鈣化病變增加導(dǎo)致PCI并發(fā)癥增加如再狹窄、支架血栓、對比劑腎病等導(dǎo)致再灌注延遲、再住院甚至猝死發(fā)生率增加目前三十二頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點近半數(shù)女性胸痛患者存在微循環(huán)障礙47%無阻塞性CAD的女性胸痛患者存在微循環(huán)功能障礙(CFR2.02±0.38)NHLBIWISE研究：在有胸痛并無阻塞性CAD的女性患者中，有47%的患者冠脈血流儲備降低（

CFR<2.5），提示存在微血管功能障礙AmHeartJ2001;141:735-41目前三十三頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點瑞典注冊研究

超過60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者

冠脈造影顯示無狹窄瑞典冠脈血管造影和血管成形術(shù)注冊研究，入選2006-2008年間12200例穩(wěn)定性胸痛患者，評估診斷性冠脈造影和心血管藥物應(yīng)用的合理性，并檢測冠脈造影發(fā)現(xiàn)和臨床終點之間的關(guān)系JohnstonN,etal.EurHeartJ.2011;32(11):1331-61VD：1支血管病變；≥2VD：2支或2支以上血管病變目前三十四頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點2013ESCASCAD指南強調(diào)“正常冠脈心絞痛”“正常冠脈心絞痛”即是微血管心絞痛，2006年ESC指南稱之為X綜合征：患者有典型胸痛癥狀，ECG或負荷試驗顯示有心肌缺血，冠脈造影未見心外膜血管阻塞微血管心絞痛占心絞痛住院患者的3-11%氧化應(yīng)激心肌缺血低度炎癥胰島素抵抗微循環(huán)功能障礙雌激素不足微血管心絞痛CardiovascularTherapeutics,2009,27:49-58.目前三十五頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點2013ESCSCAD指南：明確微血管病變是冠心病的基本機制之一

2013ESCSCAD指南明確指出：穩(wěn)定性冠心病的發(fā)病機制包括：斑塊相關(guān)心外膜動脈阻塞正?；虬邏K病變血管痙攣微血管病變先前心梗或心肌病引發(fā)的左室功能不全目前三十六頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點

內(nèi)容冠脈微血管病理生理學(xué)常見的冠脈微血管病變冠脈微血管病變的評價冠脈微血管病變的對策目前三十七頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點冠脈微血管病變的評價（一）心肌血流量PET：定量測定MBF[ml/(min·g)]MRI：測定心肌挽救指數(shù)心肌聲學(xué)造影（二）冠脈血流量

最大充血狀態(tài)下多普勒溫度稀釋法測得的冠脈血流CAG-TIMI評分：0-3級（三）冠脈血流儲備量

冠脈血流儲備分數(shù)（FFR）冠脈微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）=遠端冠脈壓力/溫度稀釋法測得的血流通過時間

目前三十八頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點心臟損傷標志物的評價作用心肌損傷標志物：肌紅蛋白、肌酸激酶（CK）、心肌肌酸激酶同功酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白（cTn）高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）：區(qū)別急性升高和慢性升高，穩(wěn)定型心絞痛和健康人群中可以檢出hs-cTn；hs-cTn動態(tài)變化（兩個時間點之間的檢測值差異≥20%）有助于區(qū)別急性升高和慢性升高目前三十九頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點·冠脈痙攣的罪魁禍首是平滑肌細胞功能障礙而不是內(nèi)皮細胞障礙，發(fā)現(xiàn)血管痙攣心絞痛患者的循環(huán)白細胞Rho激酶活性與乙酰膽堿誘導(dǎo)冠脈收縮嚴重程度密切相關(guān)，提示Rho可能成為心絞痛發(fā)生時的可用生物標記物

冠脈痙攣生物標志物-循環(huán)白細胞Rho激酶CircJ,2014,78:1183–1190.目前四十頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點甲皺和皮膚微循環(huán)（動態(tài)可視化）眼底動脈舌下或魚際靜脈

……冠脈微血管病變其他評價目前四十一頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點

內(nèi)容冠脈微血管病理生理學(xué)常見的冠脈微血管病變冠脈微血管病變的評價冠脈微血管病變的對策目前四十二頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點目前四十三頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點ACS-PCI前上游預(yù)防性干預(yù)治療

CURRENT-OASIS7試驗：ASC-PCI術(shù)前服用雙倍劑量氯吡格雷，可降低術(shù)后30d內(nèi)的心血管死亡、MI及卒中的發(fā)生率（P=0.039）以及支架血栓發(fā)生率（P=0.0001）。但在大出血事件上，雙倍劑量氯吡格雷組多于標準劑量組（P=0.009），結(jié)論：對所有早期行PCI的ACS患者應(yīng)考慮應(yīng)用雙倍劑量氯吡格雷Lancet2010,376(9748):1233-43.目前四十四頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點ACS-PCI前上游預(yù)防性干預(yù)治療

ATLANTIC研究：在院前給予STMI患者替格瑞洛與院內(nèi)給予相比，減少支架內(nèi)血栓，但不改善再灌注TASTE研究：STEMI患者常規(guī)人工血栓抽吸與單純PCI相比，隨訪1年沒有益處或危害；TATORT-NSTEMI研究：血栓抽吸沒有減少微血管堵塞NEnglJMed,2014,371:1016-1027.ARMYDA-RECAPTURE研究：PCI術(shù)前服用80mg阿托伐他汀治療30d內(nèi)MACE（心源性死亡、MI或靶血管血運重建）相對風(fēng)險顯著下降48%

目前四十五頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點KATP通道開放劑改善心肌作用

1、促心肌線粒體KATP通道開放：K+內(nèi)流↑，Ca2+內(nèi)流↓，鈣超載↓基質(zhì)舒張、容積增大，促線粒體呼吸和能量生成2、保護心肌細胞3、模擬缺血預(yù)適癥，減少心肌缺血目前四十六頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點KATP開放劑擴張心肌內(nèi)阻力血管，其對微血管的擴張作用逐級增強，因此降低了冠脈循環(huán)阻力，增加了冠脈血流量，這是KATP開放劑獨特的作用硝酸酯類：小血管內(nèi)缺乏將硝酸鹽類轉(zhuǎn)化成有效代謝產(chǎn)物所必需的酶硝酸酯對≤100μm的小血管無擴張作用鈣拮抗劑：僅非二氫吡啶類的鈣拮抗劑對微血管有一定的擴張作用血管平滑肌KATP開放擴張微血管目前四十七頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點尼可地爾有效擴張微小冠脈2.AkaiK,etal.EurHeartJ.JCardiovascPharmacol.1995Oct;26(4):541-7..大冠脈（直徑235±8μm）中冠脈（直徑149±11μm）微小冠脈（直徑87±4μm）尼可地爾（μg/kg/min）尼可地爾（μg/kg/min）尼可地爾（μg/kg/min）直徑（ID）變化%注：數(shù)據(jù)來源于動物實驗研究目前四十八頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點

尼可地爾顯著擴張微小冠脈從27名CABG手術(shù)患者分離的微小冠脈（70-99um）相當(dāng)于硝普鈉最大擴張的比例（%）硝酸甘油/尼可地爾摩爾濃度的負對數(shù)3.JournalofCardiovascularPharmacology:October2000-Volume36-Issue4-pp417-422目前四十九頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點目前五十頁\總數(shù)五十四頁\編于二十點麝香保心丸降低心血管剩余風(fēng)險102例AMI合并DM并接受PCI治療的患者，隨機分為兩組：對照組(n=51)：常規(guī)術(shù)后治療治療組（n=51