食道癌患者的護(hù)理

食道癌患者的護(hù)理第1頁/共23頁一般項(xiàng)目姓名：入院時(shí)間：2011年7月18日性別：男入院方式：扶入年齡：73歲病歷記錄時(shí)間：2011年9月8日職業(yè)：退休干部病史申訴者：本人民族：漢族可靠程度：可靠婚姻：已婚入院醫(yī)療診斷：食道癌、高血壓文化程度：大專

Ⅲ級(jí)極高危組、冠心病住址：主治醫(yī)師：責(zé)任護(hù)士：

護(hù)理病歷第2頁/共23頁主訴吞咽困難伴左胸痛3月余現(xiàn)病史

患者于3月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難伴左胸痛，發(fā)病時(shí)飲水不能，伴不斷流涎，吐白沫伴淤，持續(xù)3～8小時(shí)不等，無吞咽困難發(fā)作時(shí)正常飲食，有噯氣，便血，無黑曚、胸悶，無反酸、腹痛、腹脹，無咳嗽、咳痰、發(fā)熱。于2011年7月15日就診我院普外科，行消化道造影示食管下段癌，于7月18日以“食管癌”收住我科，發(fā)病以來患者精神可，睡眠可，食欲差，小便正常，體重下降1公斤。第3頁/共23頁既往史

高血壓病史11余年，血壓最高達(dá)210/140mmHg，曾行右腎結(jié)石取石術(shù)，前列腺切除術(shù)，于2011年6月21日行選擇性冠脈造影及人工支架植入術(shù)，有輸血史、無輸血反應(yīng)，有慢性支氣管炎、肺氣腫病史，否認(rèn)“肝炎”、“肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)傳染病接觸史，否認(rèn)藥物食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史

出生于原籍，未到過疫區(qū)，抽煙50年，每日10～20支，飲酒20年，每日少于50ml，無其他特殊不良嗜好。第4頁/共23頁婚育史

29歲結(jié)婚，配偶體健，育有子女2人。家族史

否認(rèn)家族中有同類疾病，否認(rèn)家族中有遺傳病史和傳染病史。體格檢查體溫36.8℃脈搏68次/分呼吸18次/分血壓140/80mmHg第5頁/共23頁一般狀況

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，無特殊面容，表情自如，自主體位，步態(tài)正常，神志清楚，配合檢查。皮膚黏膜

皮膚顏色正常，有皮疹，可見皮膚散在0.5cm紅疹，不高于皮膚表面，按壓不褪色，伴有刺癢感，無皮下出血，毛發(fā)分布正常，皮膚溫度與濕度正常，彈性減退，無水腫、肝掌、蜘蛛痣。淋巴結(jié)

全身淺表淋巴結(jié)無腫大。第6頁/共23頁頭部

頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射正常，耳廓無畸形，乳突無壓痛，外耳道無分泌物，鼻無阻塞，鼻竇無壓痛，口唇發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸部

頸軟，雙側(cè)對(duì)稱氣管居中，頸靜脈正常，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，甲狀腺正常。胸部

胸廓正常，乳房正常對(duì)稱。第7頁/共23頁肺部

視診：呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙無增寬。觸診：語顫正常，無胸包摩擦感。叩診：呈清音，未叩及異常。聽診：呼吸音低，未聞及干濕啰音，無胸包摩擦音。

心臟

視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常。觸診：心尖搏動(dòng)正常，無震顫，無心包摩擦感。叩診：相對(duì)濁音界正常。聽診：心率68次/分，心律齊，未聞及異常心音。第8頁/共23頁腹部

視診：腹部飽滿，無胃腸蠕動(dòng)波，無皮疹，無色素沉著，無腹壁靜脈曲張。觸診：腹軟，無壓痛反跳痛，包塊未摳及，肝臟膽囊未觸及。叩診：肝上界在右鎖骨中線第六肋間，肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。聽診：腸鳴音5次/分，無血管雜音。第9頁/共23頁脊柱四肢

脊柱無畸形，無側(cè)突，無壓痛，活動(dòng)自如，四肢關(guān)節(jié)無紅腫，無肌萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)

無陽性體征。第10頁/共23頁實(shí)驗(yàn)室及其他檢查超聲診斷報(bào)告：

2011年7月18日.1.右腎結(jié)石聲像。

2.肝、膽、胰、脾、左腎未見異常。放射檢查報(bào)告：2011年7月19日.1.慢性支氣管炎x線征象。

2.主動(dòng)脈型心影改變。胃鏡檢查診療報(bào)告診斷：2011年7月22日.1.食道癌。

2.淺表性胃癌。

3.十二指腸息肉。第11頁/共23頁彩色病理圖文報(bào)告病理診斷：2011年7月22日.

（食管中段）鱗狀上皮重度非典型增生（含原位癌），取材局限，是否浸潤(rùn)待大標(biāo)本明確。CT檢查報(bào)告結(jié)論：2011年8月4日.1.食道中下段占位。

2.右肺上葉及左肺上葉前段小鈣化灶，右肺下葉后基底段片狀密度增高影，多考慮陽舊性病變。

3.心臟未見特殊。彩色病理圖文報(bào)告病理診斷：2011年7月22日.

（食管中段）鱗狀上皮重度非典型增生（含原位癌），取材局限，是否浸潤(rùn)待大標(biāo)本明確。CT檢查報(bào)告結(jié)論：2011年8月4日.1.食道中下段占位。

2.右肺上葉及左肺上葉前段小鈣化灶，右肺下葉后基底段片狀密度增高影，多考慮陽舊性病變。

3.心臟未見特殊。第12頁/共23頁放射檢查報(bào)告：2011年8月17日.1.腰椎退行性改變。

2.食管胸下段癌，與7月14日造影片比較管徑狹窄，未見明確穿孔X線改變。血液檢查：1.白細(xì)胞3.63×10^9/L↓。

2.中性粒細(xì)胞百分比77.2%。

3.淋巴細(xì)胞百分比7.1%。

4.血紅蛋白113×10^9/L。

5.血小板99×10^9/L。第13頁/共23頁生化檢查：1.膽酰酯酶5328u/L。

2.直接膽紅素7.6umol/L。

3.葡萄糖10.2mmol/L。

4.餐后2h血糖7.0mmol/L。生化檢查：1.膽酰酯酶5328u/L。

2.直接膽紅素7.6umol/L。

3.葡萄糖10.2mmol/L。

4.餐后2h血糖7.0mmol/L。目前治療：患者于2011年8月2日起開始放療至今。第14頁/共23頁護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)1.疼痛與癌細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)。⑴病情觀察：觀察并記錄病人疼痛的部位、性質(zhì)及程度，發(fā)作時(shí)間、頻率、持續(xù)時(shí)間，是否伴有嚴(yán)重的吞咽困難、嘔血及黑便等癥狀。⑵飲食與休息：在患者能進(jìn)食的情況下給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，食物需清淡無刺激，保持良好的作息時(shí)間。第15頁/共23頁⑶精神支持：疼痛發(fā)作時(shí)可采取一些措施分散患者的注意力，減輕其對(duì)疼痛的感受，如讓患者與親友的溝通，聽輕音樂等，疼痛緩解后了解患者的感受，對(duì)其表示理解。⑷用藥的護(hù)理：必要時(shí)遵醫(yī)囑給予適量的止痛藥，用藥期間密切觀察藥物的不良反應(yīng)。⑶精神支持：疼痛發(fā)作時(shí)可采取一些措施分散患者的注意力，減輕其對(duì)疼痛的感受，如讓患者與親友的溝通，聽輕音樂等，疼痛緩解后了解患者的感受，對(duì)其表示理解。⑷用藥的護(hù)理：必要時(shí)遵醫(yī)囑給予適量的止痛藥，用藥期間密切觀察藥物的不良反應(yīng)。第16頁/共23頁2.潛在并發(fā)癥：放療性的食道穿孔、肺炎、食道炎、心包炎與放療長(zhǎng)時(shí)間局部照射有關(guān)。⑴嚴(yán)格飲食指導(dǎo)：放療后食道水腫應(yīng)遵醫(yī)囑禁飲禁食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，飲食應(yīng)清淡無刺激，不宜進(jìn)食粗硬的食物，每次進(jìn)食前后應(yīng)漱口，保持口腔衛(wèi)生，指導(dǎo)病人餐后直立位，以防食物反流，囑病人戒煙酒。⑵用藥指導(dǎo)：在放療治療前晚可給予患者胃粘膜保護(hù)劑和增加免疫力的藥物，應(yīng)用放射增敏劑，提高放療療效，同時(shí)能減少正常組織的射線損傷和并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化和用藥反應(yīng)。第17頁/共23頁3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吞咽功能障礙、食道狹窄有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)支持和維持水電解質(zhì)平衡：根據(jù)情況給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的半流質(zhì)飲食，食物清淡無刺激，適當(dāng)給予維生素B2、B6，應(yīng)注意少食多餐，行放療期間須禁飲禁食，可遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)以滿足機(jī)體需要。4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與放療性皮膚潰瘍有關(guān)。⑴保持皮膚的清潔衛(wèi)生：剪短病人指甲，囑其勿搔抓，用溫水敷布蘸洗照射部位，動(dòng)作輕柔無刺激，局部避免用洗滌劑、消毒液擦洗。⑵指導(dǎo)病人保護(hù)皮膚：穿軟棉質(zhì)的無紐扣、拉鎖等不會(huì)對(duì)皮膚造成刺激的衣服。第18頁/共23頁5.有感染的危險(xiǎn)

與白細(xì)胞減少、免疫功能下降有關(guān)。⑴生活護(hù)理：注意個(gè)人衛(wèi)生，做好口腔護(hù)理，預(yù)防感冒，遠(yuǎn)離人群等易感人群。⑵休息與活動(dòng)：指導(dǎo)病人生活規(guī)律，保證充足的睡眠，根據(jù)病情和體力適量活動(dòng)，增加機(jī)體抵抗力。⑶預(yù)防和控制感染：觀察病情，指導(dǎo)病人相關(guān)預(yù)防的措施，必應(yīng)時(shí)遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的抗生素。6.知識(shí)缺乏

與對(duì)放療前用藥及放療后禁食的不理解有關(guān)。⑴心理護(hù)理：加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，了解病人的心理狀況，實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo)。⑵知識(shí)宣教：對(duì)于不知自己病情的病人，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人家屬的溝通，向病人家屬講解治療與護(hù)理的意義、方法、大致過程，通過家屬的支持取得病人配合。第19頁/共23頁護(hù)理評(píng)價(jià)：1.患者的疼痛緩解。2.患者的營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)。3.皮膚完好無感染。4.病人未發(fā)生感染和并發(fā)癥或發(fā)生后得到及時(shí)控制。5.病人配合護(hù)理操作。第20頁/共23頁健康教