骨肌系統(tǒng)的資料

骨肌系統(tǒng)的資料第1頁/共104頁骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷2第2頁/共104頁總論骨與關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷主要依靠X線檢查。X線檢查的目的是：1.明確有無骨折或脫位；2.了解骨折和脫位的詳情，供治療時參考；3.骨折和脫位時復(fù)位治療可在透視監(jiān)視下進(jìn)行；4.復(fù)位固定后，再攝片復(fù)查復(fù)位情況；5.定期復(fù)查觀察愈合過程和有無并發(fā)癥；6.輕微外傷引起的骨折，可判斷是否為病理性骨折；7.為法醫(yī)鑒定和醫(yī)療事故鑒定提供證據(jù)。CT和MRI檢查被用于某些部位和一些特殊創(chuàng)傷的檢查。3第3頁/共104頁定義：骨折是指骨的連續(xù)性中斷,包括和（或）皮質(zhì)的斷裂。分類：按原因可分為創(chuàng)傷性骨折、疲勞性骨折和病理性骨折。兒童易發(fā)生骺板骨折。根據(jù)整復(fù)后是否在發(fā)移位分為穩(wěn)定骨折和不穩(wěn)定骨折。骨折以長骨骨折和脊椎骨折較常見骨折4第4頁/共104頁

創(chuàng)傷性骨折：直接或間接暴力引起正常骨的骨折。間接暴力是指外力傳導(dǎo)、肌肉強(qiáng)烈收縮牽拉。直接暴力為主要原因有明確的外傷史，多為暴力；有疼痛、腫脹、變形和功能障礙；體檢有壓痛、骨摩擦音。嚴(yán)重時常合并廣泛的軟組織撕裂傷、內(nèi)臟損傷、神經(jīng)血管損傷或外傷性休克。5第5頁/共104頁影像學(xué)表現(xiàn)1.骨折線：X線上表現(xiàn)為銳利而透明的骨折裂縫，于骨皮質(zhì)顯示清楚整齊，在松質(zhì)骨則表現(xiàn)為骨小梁中斷、扭曲、錯位。有時，細(xì)微或不全骨折看不到明確的骨折線，而表現(xiàn)為骨皮質(zhì)皺折、成角、凹陷、裂痕。6第6頁/共104頁2.骨折類型程度：完全性和不完全性骨折。形狀：線形、橫行、斜行、縱行、T形、Y形、螺旋形。骨片：撕脫性、嵌入性和粉碎性7第7頁/共104頁3.骨折的對位與對線關(guān)系移位：以骨折近段為準(zhǔn)，判斷骨折遠(yuǎn)段移位的方向和程度，可發(fā)生內(nèi)、外、前、后移位，上下斷端可發(fā)生重疊或分離移位。成角：兩斷端縱軸形成的夾角。以角頂?shù)姆较蚍Q為向前、向后、向內(nèi)或向外成角。旋轉(zhuǎn)移位：兩斷端圍繞縱軸向內(nèi)或向外旋轉(zhuǎn)。8第8頁/共104頁骨折斷端的內(nèi)外、前后和上下移位稱為對位不良。而成角移位則稱為對線不良。骨折整復(fù)以后，復(fù)位是否良好，可根據(jù)骨折復(fù)位后對位和對線情況來判斷。對位對線完全正確者，稱為解剖復(fù)位。對位對線有一定的缺點(diǎn)，但不影響患肢功能者，稱為功能復(fù)位。9第9頁/共104頁功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)：因病人年齡、性別、職業(yè)、骨折部位以及移位種類等的不同而異。成角：肱骨不超過20°；尺、橈骨不超過5°；股、脛骨側(cè)方成角不超過10°；向前成角不超過15°。對位：只要對線正常，對位達(dá)2∕3，能保證骨折愈合即可。旋轉(zhuǎn)：輕微，一般不超過5°。10第10頁/共104頁4.兒童骨折的特點(diǎn)青枝骨折：在兒童，骨骼柔韌性較大，外力不易使骨質(zhì)完全斷裂，僅表現(xiàn)為皮質(zhì)和骨小梁的的扭曲、皺折、凹陷、隆突，而不見骨折線。11第11頁/共104頁骨折并發(fā)癥骨折延遲愈合或不愈合骨折畸形愈合外傷后骨質(zhì)疏松骨關(guān)節(jié)感染骨缺血性壞死關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)退行性變骨化性肌炎神經(jīng)、血管損傷12第12頁/共104頁骨骺損傷為干、骺愈合之前骨骺部位發(fā)生的創(chuàng)傷，也稱骨骺分離。根據(jù)形態(tài)分為5型（Salter-Harris)。Ⅰ型：骨骺和干骺端完全分離Ⅱ型：大部分骺板與干骺端斷裂，干骺端有小的骨折片與骨骺相連。Ⅲ型：骨骺骨折，部分骨骺與干骺端分離Ⅳ型：骨折線穿過干骺端、骺板和骨骺的骨折Ⅴ型：骺板的壓縮性損傷13第13頁/共104頁X線表現(xiàn)：骨骺移位、骺板增寬、臨時鈣化帶模糊或消失。無移位的骨折和二次骨化中心未出現(xiàn)的骨骺損傷X線不易發(fā)現(xiàn)。骨骺損傷可導(dǎo)致肢體縮短或成角畸形14第14頁/共104頁疲勞骨折長期、反復(fù)外力作用于骨的某一部位，逐漸發(fā)生慢性骨折。好發(fā)于跖骨和脛腓骨，也見于肋骨、股骨干和股骨頸等處。影像表現(xiàn)發(fā)病1-2周X線無發(fā)現(xiàn)3-4周后，骨折線周圍有梭形骨痂包圍。骨折線橫形，周圍有明顯不規(guī)則硬化，CT可能發(fā)現(xiàn)骨折線15第15頁/共104頁病理性骨折概念：骨內(nèi)原有病變破壞了骨的正常結(jié)構(gòu)，或全身性骨疾患造成骨失去正常的支持能力，輕微外傷可引起的骨折。常見疾?。毫紣盒阅[瘤、血源性骨髓炎、骨軟化癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、老年性骨質(zhì)疏松、發(fā)育障礙等。X線表現(xiàn)：良性病變骨折局部為囊狀骨破壞，皮質(zhì)變薄或篩孔樣破壞。惡性病變表現(xiàn)為骨折線模糊、疏松、骨折部位常見溶骨性骨質(zhì)破壞。16第16頁/共104頁常見長骨骨折Colles骨折：腕部創(chuàng)傷中發(fā)病率最高。腕部腫脹，活動受限，畸形。發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端距關(guān)節(jié)2~3cm處的骨折，遠(yuǎn)折段向橈背側(cè)移位?？珊喜⑦t骨莖突骨折和下尺橈關(guān)節(jié)分離。橈骨遠(yuǎn)端骨骺未閉合前，常發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離。Smith骨折：反Colles骨折。孟泰賈骨折尺骨上1/3骨折合并橈骨小頭脫位。加萊阿齊骨折橈骨下段骨折合并尺橈關(guān)節(jié)脫位。17第17頁/共104頁股骨頸骨折：好發(fā)于老年人，特別是絕經(jīng)后婦女。疼痛，不能抬腿，下肢外旋畸形。影像表現(xiàn)：1.錯位型：頭下型、頭頸型、基底型、頸中型?；仔妥钜装l(fā)生缺血壞死。2.嵌入型：較穩(wěn)定，但因骨折線不明顯易漏診18第18頁/共104頁第六節(jié)脊柱創(chuàng)傷脊柱的組成：頸胸腰脊椎，椎間盤，脊髓，韌帶。脊椎：椎體、椎弓、橫突、棘突、椎間關(guān)節(jié)。脊柱創(chuàng)傷與脊髓損傷。脊柱分為前、中、后三柱19第19頁/共104頁脊柱骨折脫位的X線征象：

椎體壓縮骨折：以胸腰椎常見，前柱變扁、皮質(zhì)皺折、中斷、嵌入、斷裂等，椎體楔形變。中后柱正常。爆裂骨折：椎體縱向壓縮，上下終板粉碎骨折，前中柱都受累，有碎骨片突向椎管，壓迫脊髓?？捎凶蛋骞钦郯踩珟Ч钦郏汗钦劬€經(jīng)過棘突、椎板、椎弓，或（和）棘上、棘間和黃韌帶斷裂，關(guān)節(jié)突分離，椎間盤破裂。MRI可很好顯示。20第20頁/共104頁關(guān)節(jié)創(chuàng)傷關(guān)節(jié)脫位定義；關(guān)節(jié)脫位是暴力、關(guān)節(jié)感染或附近軟組織攣縮造成的關(guān)節(jié)對位關(guān)系完全或部分脫離，即為脫位或半脫位。分類：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)脫位、病理性關(guān)節(jié)脫位、先天性關(guān)節(jié)脫位。21第21頁/共104頁(一）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)脫位：暴力造成的關(guān)節(jié)囊、韌帶及附近肌腱的廣泛撕裂后而發(fā)生的關(guān)節(jié)脫離。臨床表現(xiàn)有疼痛、腫脹、畸形、彈性固定、功能喪失。影像學(xué)表現(xiàn)：1.完全脫位表現(xiàn)為組成關(guān)節(jié)的諸骨之關(guān)節(jié)面對應(yīng)關(guān)系完全脫離或分離。22第22頁/共104頁2.部分脫位表現(xiàn)為相對應(yīng)的關(guān)節(jié)面失去正常相互均勻的弧度，變?yōu)殛P(guān)節(jié)間隙分離、移位、寬窄不均。3.關(guān)節(jié)脫位后的畸形位置常保留著原始的外力傳導(dǎo)方向和受傷姿勢。4.可合并骨折。5.可造成嚴(yán)重的關(guān)節(jié)囊、韌帶血管斷裂，骨內(nèi)血運(yùn)中斷，晚發(fā)骨缺血壞死和骨性關(guān)節(jié)炎。6.陳舊性關(guān)節(jié)脫位如不能復(fù)位，常造成關(guān)節(jié)在畸形位置纖維愈合。23第23頁/共104頁（二）病理性關(guān)節(jié)脫位：多見于化膿性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)結(jié)核。除脫位外，?？梢姷焦琴|(zhì)疏松和骨質(zhì)破壞。24第24頁/共104頁

一、肩部創(chuàng)傷肩關(guān)節(jié)脫位：肩關(guān)節(jié)是全身活動范圍最大的關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)盂較淺，關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛薄弱，容易發(fā)生脫位。好發(fā)于青壯年和老年人。可有肩關(guān)節(jié)半脫位、肩關(guān)節(jié)前脫位、肩關(guān)節(jié)后脫位、合并肱骨外科頸骨折、習(xí)慣性脫位、陳舊性脫位。25第25頁/共104頁髖關(guān)節(jié)脫位：后脫位前脫位中心脫位先天性髖關(guān)節(jié)脫位：1.股骨頭向外上方移位。2.股骨頭骨化中心發(fā)育小。3.髖臼發(fā)育不良。26第26頁/共104頁膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷膝關(guān)節(jié)韌帶強(qiáng)大，脫位罕見，主要發(fā)生半月板損傷。半月板撕裂：有明顯的膝關(guān)節(jié)扭傷史，MRI顯示矢狀面和冠狀面都看到半月板內(nèi)線形高信號影延伸至其表面。內(nèi)外側(cè)副韌帶復(fù)合損傷：MRI上T1和T2均呈低信號。27第27頁/共104頁膝關(guān)節(jié)脫位

28第28頁/共104頁髖關(guān)節(jié)脫位29第29頁/共104頁骨與關(guān)節(jié)化膿性感染30第30頁/共104頁本章討論的重點(diǎn)是骨關(guān)節(jié)化膿性感染.病原菌是細(xì)菌：

金黃色葡萄球菌 溶血性葡萄球菌 鏈球菌 大腸桿菌 肺炎雙球菌 傷寒桿菌及副傷寒桿菌 布氏菌31第31頁/共104頁分類：1.根據(jù)發(fā)病情況：急性化膿性骨髓炎 慢性化膿骨髓炎2.根據(jù)患病部位：長管狀骨及四肢關(guān)節(jié) 脊柱化膿性骨髓炎 短管狀骨骨髓炎 慢性骨膿腫3.根據(jù)病灶情況：單發(fā)感染多發(fā)感染 局限感染彌漫感染4.根據(jù)致病細(xì)菌：金黃色葡萄球菌（72%~85%） 傷寒及副傷寒桿菌 布氏菌32第32頁/共104頁急性化膿性骨髓炎病原菌:

金黃色葡萄球菌,占血源性骨髓炎的72%~85%,其次溶血性葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、肺炎雙球菌等33第33頁/共104頁感染途徑： 1.血行感染； 2.附近軟組織炎癥或關(guān)節(jié)炎癥直接蔓延； 3.開放性骨折或貫通傷。病變部位：常見于長管狀骨干骺端松質(zhì)骨，以脛骨、股骨、肱骨、橈骨多見（肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)） 34第34頁/共104頁病理改變：（以血性感染為例） 病原菌（金黃色葡萄球菌）→滋養(yǎng)動脈→侵犯骨髓和骨皮質(zhì)→干骺端松質(zhì)骨→局部膿腫35第35頁/共104頁局部膿腫向骨髓腔方向直接擴(kuò)散;穿破骨皮質(zhì),形成骨膜下膿腫破入關(guān)節(jié)囊骨膜下膿腫經(jīng)哈氏管再入骨髓膿腫一般不能穿過骺板骨而侵入關(guān)節(jié)36第36頁/共104頁廣泛的骨髓腔炎癥,經(jīng)哈氏管蔓延到骨膜下,和骨膜下膿腫共同作用,使骨膜與骨皮質(zhì)分離,骨皮質(zhì)營養(yǎng)障礙,出現(xiàn)骨質(zhì)壞死;骨膜受炎癥刺激,出現(xiàn)骨膜反應(yīng);軟組織炎癥,特別是軟組織膿腫,穿破皮膚,形成皮膚竇道;骨和軟組織炎癥遷延不愈,轉(zhuǎn)為慢性化,此時,即成為慢性化膿性骨髓炎37第37頁/共104頁臨床表現(xiàn)好發(fā)于兒童和少年，男性較多；起病急，表現(xiàn)為爆發(fā)性高熱、寒戰(zhàn)，有膿毒血癥、菌血癥等中毒癥狀；患肢活動障礙、深部疼痛，肌肉痙攣，關(guān)節(jié)屈曲；局部紅、腫、熱、疼，皮膚溫度增高；局部波動感（膿腫形成）38第38頁/共104頁實(shí)驗(yàn)室檢查血象高。白細(xì)胞記數(shù)高，中性粒細(xì)胞分類增高。表現(xiàn)為嚴(yán)重感染的血象39第39頁/共104頁早期X線表現(xiàn)發(fā)病2周以內(nèi)，臨床表現(xiàn)明顯，骨骼沒有明顯變化?？梢砸姷杰浗M織改變： 1.皮下脂肪層因水腫而增厚，有粗大的條網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，靠近肌肉部分呈縱行排列，靠外側(cè)者則呈網(wǎng)狀，變化較為廣泛； 2.肌肉間隙模糊或消失； 3.皮下組織與肌肉間的分界變模糊；

40第40頁/共104頁軟組織變化雖無特征，但結(jié)合病史與臨床，對早期診斷有一定意義。CT，橫斷面掃描，重疊少；密度分辯率高，可以識別早期的小膿腫；MRI：可顯示骨質(zhì)破壞前的早期感染。TI像的低信號與骨髓的高信號形成鮮明對比。T2加脂肪抑制，膿腫和水腫呈高信號。死骨呈低信號。41第41頁/共104頁典型X線表現(xiàn)干骺端松質(zhì)骨局限性融雪樣骨質(zhì)破壞；骨質(zhì)破壞向骨干延伸，范圍擴(kuò)大，可達(dá)骨干的2/3或全骨干；骨干廣泛的骨膜反應(yīng)；長條形的死骨形成；病理性骨折；骨質(zhì)增生硬化，新骨形成；合并關(guān)節(jié)炎癥。42第42頁/共104頁急性化膿性骨髓炎43第43頁/共104頁44第44頁/共104頁慢性化膿性骨髓炎急性骨髓炎治療不及時；急性骨髓炎治療不徹底；引流不暢；死骨存留；身體抵抗力下降，殘余病灶復(fù)燃。45第45頁/共104頁46第46頁/共104頁病理機(jī)體抵抗力治療措施引流不暢，死骨存留47第47頁/共104頁引流不暢，死骨存留感染擴(kuò)散、膿腫持續(xù)存在，炎癥遷延不愈死骨及骨包殼的存在是炎癥持續(xù)的基礎(chǔ)反復(fù)發(fā)作的炎癥，骨膜的刺激因素持續(xù)存在，多形性骨膜增生（花邊樣）炎癥持續(xù)刺激，成骨活躍，大量新骨形成，骨質(zhì)增生硬化48第48頁/共104頁治療措施抗生素應(yīng)用。膿腫存在，周圍炎性組織機(jī)化，形成假包膜，抗生素不能進(jìn)入病變局部，影響治療效果；死骨及骨包殼的存在。骨包殼血液循環(huán)不豐富，抗生素不能抵達(dá)病變處；手術(shù)清除膿腫，通暢引流；手術(shù)摘除死骨49第49頁/共104頁機(jī)體抵抗力炎癥長期持續(xù)存在，機(jī)體處于消耗狀態(tài)；當(dāng)機(jī)體抵抗力強(qiáng)時，修復(fù)為主，病變被局限，骨及軟組織的感染灶被暫時抑制，炎癥呈現(xiàn)相對平靜的狀態(tài)；當(dāng)機(jī)體抵抗力弱時，炎癥進(jìn)展，病變擴(kuò)展，骨及軟組織的感染灶復(fù)燃，炎癥呈現(xiàn)活躍的狀態(tài)（經(jīng)濟(jì)承受能力的問題）50第50頁/共104頁臨床表現(xiàn)排膿瘺管經(jīng)久不愈或時愈時發(fā)；病變持續(xù)數(shù)年、十?dāng)?shù)年、數(shù)十年；瘺管可有死骨片排除；一般狀況差；51第51頁/共104頁X線表現(xiàn)軟組織腫脹；骨質(zhì)破壞；骨質(zhì)疏松；骨質(zhì)增生硬化；骨膜增生；骨包殼和死骨。52第52頁/共104頁軟組織腫脹慢性骨髓炎急性發(fā)作的部位，軟組織改變以炎性滲出反應(yīng)為主，局部腫脹，皮下脂肪出現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；慢性期，軟組織增生修復(fù)為主，形成局限性軟組織腫塊，邊緣比較清楚；53第53頁/共104頁骨質(zhì)破壞肉芽組織對死骨清除的破壞，大塊死骨呈邊緣清楚蟲蝕樣；急性發(fā)作時，產(chǎn)生溶骨性破壞；破壞邊緣模糊，局部軟組織腫脹，可伴有骨膜反應(yīng)。54第54頁/共104頁骨質(zhì)疏松廢用性骨質(zhì)疏松。密度減低；骨小梁纖細(xì)，數(shù)目減少，直至骨小梁片狀缺損；骨皮質(zhì)變?。?5第55頁/共104頁骨質(zhì)增生硬化是一種修復(fù)反應(yīng)，炎癥刺激成骨細(xì)胞活躍，產(chǎn)生新骨。骨小梁密集、排列紊亂，呈均勻骨化陰影，無骨紋結(jié)構(gòu)；這種反應(yīng)性新骨的中心常有活動性病灶存在；炎癥吸收痊愈時，新生骨經(jīng)過改建吸收，骨紋結(jié)構(gòu)可逐漸出現(xiàn)；直至完全吸收。56第56頁/共104頁骨膜反應(yīng)炎癥反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，時好時壞，骨膜反復(fù)受到刺激，呈現(xiàn)多形性骨膜反應(yīng)，慢性化膿性骨髓炎的典型表現(xiàn)是花邊樣骨膜反應(yīng)；骨膜反應(yīng)是在存活的骨皮質(zhì)外面形成的。57第57頁/共104頁骨包殼和死骨大塊死骨周圍，骨膜反應(yīng)，新骨形成，出現(xiàn)包繞死骨的一層骨性包殼。呈高密度死骨環(huán)周窄帶狀高密度影，兩者之間存在一透亮線；58第58頁/共104頁59第59頁/共104頁60第60頁/共104頁61第61頁/共104頁62第62頁/共104頁診斷慢性化膿性骨髓炎多有明確的病史及體征，確診不難；通過X線檢查，明確有無活動病灶的存在，是診斷的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。正確的診斷，是制定治療方案的基礎(chǔ)；以下5個方面征象，提示殘余病灶或活動病灶存在：63第63頁/共104頁1.骨質(zhì)增生硬化區(qū),無骨紋→有病灶；有骨紋結(jié)構(gòu)→病灶已治愈；2.硬化骨質(zhì)中尋找破壞區(qū)；3.

在破壞區(qū)內(nèi)尋找死骨;4.病灶周圍有無骨膜反應(yīng)(骨外膜);5.病灶周圍軟組織腫脹.64第64頁/共104頁慢性骨膿腫65第65頁/共104頁概念：慢性骨膿腫（Brodie膿腫），為慢性局限性骨髓炎；常見部位：多在長骨干骺端骨松質(zhì)中，以脛骨上下端和橈骨下端為常見；66第66頁/共104頁病理改變化膿菌經(jīng)血源進(jìn)入骨內(nèi)，局限于松質(zhì)骨的局部，一般病灶較小，1~2cm或2~3cm，圓形或分葉狀骨質(zhì)破壞區(qū)，破壞區(qū)很少有死骨。急性期：膿腫周圍有完整的包膜，內(nèi)含膿液。慢性期：病變區(qū)周圍有不同程度的新生骨包繞，內(nèi)部為肉芽組織和膿液67第67頁/共104頁病變區(qū)骨膜反應(yīng)；膿腫周圍有新生骨包繞；穿破骨皮質(zhì)形成骨性竇道；局部軟組織膿腫。68第68頁/共104頁臨床表現(xiàn)局部腫脹、疼痛；發(fā)病初期有輕度全身反應(yīng)，缺乏典型表現(xiàn)69第69頁/共104頁X線表現(xiàn)長骨干骺端中心部位的圓形、橢圓形或不規(guī)則形骨質(zhì)破壞區(qū)；破壞區(qū)邊緣較整齊，周圍繞以骨硬化帶；破壞區(qū)內(nèi)很少有死骨；多無骨膜增生；軟組織腫脹或瘺管少見。70第70頁/共104頁脊柱化膿性骨髓炎71第71頁/共104頁發(fā)生于椎體或/和附件的化膿性炎癥，較少見；病原菌主要是金黃色葡萄球菌；多有誘因，外傷、其它部位化膿性感染、手術(shù)、穿刺活檢、髓核溶解術(shù)、椎體成型術(shù)72第72頁/共104頁臨床表現(xiàn)起病突然、神志模糊，個別患者出現(xiàn)脫水、酸中毒胸痛、腸麻痹現(xiàn)象；局部劇痛，脊柱運(yùn)動受限；合并肺炎、肺膿腫、化膿性心包炎等；急性感染期，出現(xiàn)全身膿毒敗血癥；病程長，可達(dá)一年；椎管內(nèi)膿腫，肉芽組織、瘢痕組織壓迫脊髓或神經(jīng)根，出現(xiàn)截癱或頑固性下肢神經(jīng)根痛73第73頁/共104頁影像學(xué)表現(xiàn)椎體骨質(zhì)破壞。起病急、進(jìn)展快、骨質(zhì)增生出現(xiàn)早（此點(diǎn)有別于脊柱結(jié)核）；起始于椎體終板下的松質(zhì)骨，逐漸向椎體中心發(fā)展，可破壞椎間盤。相臨椎體邊緣可出現(xiàn)破壞椎間隙變窄；椎旁膿腫；椎管內(nèi)膿腫、肉芽組織（CT、MRI）。修復(fù)時出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)硬化，形成骨橋。74第74頁/共104頁化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎是由化膿性細(xì)菌引起的關(guān)節(jié)感染性疾病，主要致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、腦膜炎雙球菌和淋球菌。感染途徑有三：血行感染；鄰近骨炎癥的蔓延；關(guān)節(jié)穿通傷或手術(shù)后直接感染。關(guān)節(jié)化膿性病變常開始于滑膜，而后累及關(guān)節(jié)面。75第75頁/共104頁炎癥初期，滑液顯著增多，最后變?yōu)槟撘??；そM織充血、腫脹、增厚、有炎癥細(xì)胞浸潤。同時，關(guān)節(jié)面很快失去光滑。軟骨表面及軟骨下受血管翼侵蝕而破裂、剝脫。軟骨壞死后，將暴露出下方骨質(zhì)，相繼出現(xiàn)邊緣部及中心部表淺性骨侵蝕，以致關(guān)節(jié)面大面積破壞。最后，當(dāng)病變治愈時，可發(fā)生纖維性或骨性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。本病發(fā)病急，伴發(fā)燒。局部紅腫熱痛?；顒诱系K。血象增高，關(guān)節(jié)內(nèi)可抽出膿性液體76第76頁/共104頁影像學(xué)表現(xiàn)：1.初期因關(guān)節(jié)囊內(nèi)積膿而顯示關(guān)節(jié)囊腫脹、邊界不清、關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)鄰近軟組織及肌肉影像模糊不清。骨質(zhì)疏松，鄰近關(guān)節(jié)面的骨小梁紋理不清。2.當(dāng)病變破壞延及關(guān)節(jié)軟骨及鄰近骨骼時，就可出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄。隨之，關(guān)節(jié)面不光滑。關(guān)節(jié)面下骨侵蝕破壞，破壞首先出現(xiàn)在關(guān)節(jié)的負(fù)重部位。病變進(jìn)展迅速，可在數(shù)周內(nèi)很快發(fā)展和變化，嚴(yán)重時可發(fā)生病理性關(guān)節(jié)脫位。3.當(dāng)病變治愈時，骨密度恢復(fù)正常，往往形成完全性骨性強(qiáng)直77第77頁/共104頁本病主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行診斷。關(guān)節(jié)內(nèi)抽出膿性液體經(jīng)鏡檢及細(xì)菌培養(yǎng)可確立診斷。78第78頁/共104頁骨與關(guān)節(jié)結(jié)核79第79頁/共104頁骨關(guān)節(jié)結(jié)核95%以上繼發(fā)于肺結(jié)核。好發(fā)于兒童和青年。骨關(guān)節(jié)結(jié)核可發(fā)生于全身各處骨關(guān)節(jié)，脊柱結(jié)核占發(fā)病率一半以上。其次為負(fù)重大、活動多的關(guān)節(jié)，如髖、膝等關(guān)節(jié)。80第80頁/共104頁骨結(jié)核病理臨床骨結(jié)核大多起始于骨松質(zhì)或骨髓組織。結(jié)核病變最初為非特異性炎癥反應(yīng)，隨后可出現(xiàn)結(jié)核性肉芽組織增生，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。病理上表現(xiàn)滲出、變質(zhì)和增殖三種基本病變，可并存和相互轉(zhuǎn)化。81第81頁/共104頁滲出病變以大量巨噬細(xì)胞或中性粒細(xì)胞浸潤為主，常伴有較多的纖維蛋白滲出，無特異性。增殖型以肉芽組織增生為主，有典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，可形成空洞，但少有死骨，預(yù)后較好。變質(zhì)型又稱干酪型，以破壞為主，無結(jié)核結(jié)節(jié)，有明顯的滲出和干酪樣物形成，易形成死骨和竇道。82第82頁/共104頁長管骨結(jié)核一、骨骺和干骺結(jié)核好發(fā)于股骨上端、尺骨近端及橈骨遠(yuǎn)端。關(guān)節(jié)活動不靈，腫脹，酸痛。影像學(xué)表現(xiàn)：中心型和邊緣型。83第83頁/共104頁1.中心型：可發(fā)生于骨骺和干骺端。早期為局限性骨質(zhì)疏松，隨后出現(xiàn)彌散的點(diǎn)狀骨質(zhì)吸收區(qū)，互相融合形成小的圓形、橢圓形或不規(guī)則形破壞區(qū)，邊緣銳利，內(nèi)可有砂粒狀死骨。破壞區(qū)常跨越骺線。有時壞死區(qū)內(nèi)可見干酪物質(zhì)的鈣化點(diǎn)，密度高于死骨。2.邊緣型:病灶多見于骺板愈合后的干骺端，特別是長管骨的骨突處。早期為局部骨質(zhì)糜爛。病灶進(jìn)展，可形成海綿狀的骨缺損，可有薄層硬化邊緣。較少出現(xiàn)死骨。84第84頁/共104頁85第85頁/共104頁86第86頁/共104頁脛骨干骺端結(jié)核脛骨干骺端不規(guī)則大片骨質(zhì)破壞，其中存留部分硬化增白，破壞以外側(cè)為重，在此處越過骨骺板侵及骨骺。87第87頁/共104頁尺骨結(jié)核尺骨遠(yuǎn)端干骺區(qū)低密度病灶,周圍薄層骨膜新骨增生88第88頁/共104頁二、長骨骨干結(jié)核多見于30歲以下。起病較急，有結(jié)核中毒癥狀，局部腫痛或有波動感，少數(shù)可破潰形成瘺管。影像學(xué)表現(xiàn)：早期：局限性骨質(zhì)稀疏區(qū)。典型表現(xiàn)：單個或多個圓形或橢圓形的破壞區(qū)，長徑和骨干長軸一致，邊緣清晰，并有硬化表現(xiàn)。發(fā)展較快時侵及骨皮質(zhì)，呈囊狀膨脹性破壞，并引起骨膜增生。骨干呈梭性增粗。嚴(yán)重時可發(fā)生溶骨性破壞。89第89頁/共104頁脛骨結(jié)核脛骨骨干上段破壞區(qū)內(nèi)零星小死骨90第90頁/共104頁橈骨骨干結(jié)核橈骨骨干中下段髓腔內(nèi)有不規(guī)則囊狀透光區(qū)，骨皮質(zhì)受犯消失，骨膜新骨增生顯著，病變段骨干膨大變粗。91第91頁/共104頁橈骨骨干結(jié)核橈骨骨干中下段髓腔密度增高，并有少許透光區(qū)，以近干骺端為明顯。病變段骨皮質(zhì)分界不明，骨干略顯膨大而增長。92第92頁/共104頁股骨大粗隆結(jié)核股骨大粗隆骨質(zhì)侵蝕破壞，外側(cè)緣毛糙不齊，其上方有鈣質(zhì)沉積。93第93頁/共104頁脊椎結(jié)核多發(fā)于25歲以下青壯年。好發(fā)于胸腰段交界附近。常累及兩個以上的椎體。癥狀和體征：病程緩慢，除結(jié)核中毒癥狀外，1.脊柱活動障礙及強(qiáng)迫姿勢：2.疼痛：酸痛或鈍痛3.脊柱畸形：后突畸形4.冷膿腫和竇道形成5.脊髓受累癥狀94第94頁/共104頁影像學(xué)表現(xiàn)：骨質(zhì)破壞：主要是溶骨性破壞，可有少量骨質(zhì)增生。1.中心型：多見于胸椎，主要破壞在椎體。可見圓形或不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，嚴(yán)重時可使椎體塌陷，甚至完全消失。2.邊緣型：多見于腰椎，病變開始于椎體的上下緣，呈溶骨性破壞，椎間盤破壞明顯。3.韌帶下型：大多繼發(fā)于椎旁韌帶下膿液的侵蝕。表現(xiàn)為椎體前緣的糜爛性破壞，常涉及到數(shù)個椎體，椎間盤可保持完整。4.附件型：多見于青狀年，可發(fā)生于棘突、橫突及椎弓、小關(guān)節(jié)突，表現(xiàn)為骨小梁模糊，結(jié)構(gòu)不清，稀疏或密度不均勻。95第95頁/共104頁椎間隙變窄或消失：嚴(yán)重時椎體融合