髖置換感染的課件資料

髖置換感染的課件資料第1頁(yè)/共62頁(yè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染

目前每年全世界關(guān)節(jié)置換手術(shù)達(dá)100萬(wàn)例以上，一旦發(fā)生感染，便會(huì)產(chǎn)生災(zāi)難性的后果。60年代感染率9.5％現(xiàn)今感染率1％-2％無(wú)菌技術(shù)進(jìn)步合理使用抗生素空氣層流設(shè)備第2頁(yè)/共62頁(yè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染介紹按手術(shù)種類(lèi)分析（1997年10月1日－2001年9月30日）英國(guó)152家醫(yī)院SSI監(jiān)測(cè)結(jié)果：骨科手術(shù)的SSI發(fā)病率為1.9-14.8%第3頁(yè)/共62頁(yè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染介紹第4頁(yè)/共62頁(yè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染介紹髖關(guān)節(jié)術(shù)后感染影響生活質(zhì)量多次手術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)反復(fù)麻醉恢復(fù)困難功能障礙并發(fā)癥機(jī)率大花費(fèi)高心理問(wèn)題第5頁(yè)/共62頁(yè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染介紹英國(guó)國(guó)家關(guān)節(jié)注冊(cè)中心2003-2006年統(tǒng)計(jì)：第6頁(yè)/共62頁(yè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染

臨床表現(xiàn)、疾病分期、診斷及輔助檢查

第7頁(yè)/共62頁(yè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染臨床表現(xiàn)普通關(guān)節(jié)感染含假體關(guān)節(jié)感染關(guān)節(jié)部位紅、腫、熱、痛活動(dòng)受限關(guān)節(jié)腔積液大部分無(wú)關(guān)節(jié)感染體征關(guān)節(jié)功能良好主動(dòng)運(yùn)動(dòng)痛或靜止痛部分有急性感染全身癥狀部分出現(xiàn)膿腫和竇道第8頁(yè)/共62頁(yè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染臨床表現(xiàn)瘺孔和膿液第9頁(yè)/共62頁(yè)關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染臨床表現(xiàn)瘺孔和膿液第10頁(yè)/共62頁(yè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染分期早期急性感染慢性感染晚期感染別稱(chēng)I期感染II期感染、延遲感染III期感染時(shí)間術(shù)后3-4周術(shù)后2-24月術(shù)后2年以后致病因素術(shù)中感染、術(shù)后血腫感染、傷口感染術(shù)中污染多為其他感染病灶血行傳播臨床表現(xiàn)傷口延遲愈合，持續(xù)滲出、紅腫、發(fā)熱，關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛、壓痛、功能障礙術(shù)后長(zhǎng)期疼痛，夜間及休息亦痛，疼痛進(jìn)行性加重，功能進(jìn)行性減退發(fā)病前功能好，突起發(fā)熱及功能障礙診斷膿性滲出、細(xì)菌培養(yǎng)（+）病史+體征病史+體征關(guān)鍵點(diǎn)鑒別淺表/深部病史：術(shù)后即痛，傷口滲液，延遲愈合，住院時(shí)間長(zhǎng)其他系統(tǒng)感染，免疫力低下，醫(yī)療操作污染第11頁(yè)/共62頁(yè)I期感染III期感染髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診斷傷口膿性分泌物膿腫竇道輔檢：WBC、ESR、CRP升高關(guān)節(jié)穿刺：培養(yǎng)+藥敏（表面分泌物結(jié)果不可靠）II期感染假體無(wú)菌性松動(dòng)難于區(qū)分，診斷難點(diǎn)第12頁(yè)/共62頁(yè)術(shù)后II期感染診斷思路臨床病史陰性陽(yáng)性ESR/CRPESR/CRP2者均不高排除感染1項(xiàng)升高2者均不高1項(xiàng)/2項(xiàng)升高關(guān)節(jié)穿刺關(guān)節(jié)穿刺（+）（-）（+）感染冷凍切片冷凍切片（-）（+）（+）（-）感染可能感染排除感染第13頁(yè)/共62頁(yè)ESR﹥35mm/hCRP﹥2.0mg/dl實(shí)驗(yàn)室檢查有診斷意義ESR、CRP（-）病史（-）體格檢查（-）排除感染ESR、CRP（+）無(wú)法找到指標(biāo)升高原因進(jìn)一步檢查第14頁(yè)/共62頁(yè)金黃色葡萄球菌為主占40％-50％厭氧菌假單胞菌鏈球菌病原學(xué)檢查近年，表皮葡萄球菌革蘭陽(yáng)性桿菌腸球菌主要菌種比例明顯升高第15頁(yè)/共62頁(yè)快速進(jìn)行的假體松動(dòng)局灶性骨溶解骨內(nèi)膜侵蝕新骨膜下成骨連通皮質(zhì)的竇道影像學(xué)檢查X線(xiàn)片診斷特異性假體移位假體周?chē)侨芙鉄o(wú)診斷特異性第16頁(yè)/共62頁(yè)正常髖關(guān)節(jié)置換X線(xiàn)片第17頁(yè)/共62頁(yè)正常髖關(guān)節(jié)置換X線(xiàn)片第18頁(yè)/共62頁(yè)無(wú)菌性松動(dòng)X線(xiàn)片病例1無(wú)菌性松動(dòng)第19頁(yè)/共62頁(yè)無(wú)菌性松動(dòng)X線(xiàn)片病例2無(wú)菌性松動(dòng)第20頁(yè)/共62頁(yè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染X線(xiàn)片置換術(shù)后尚未感染病例3術(shù)后感染第21頁(yè)/共62頁(yè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染X線(xiàn)片置換術(shù)后感染第22頁(yè)/共62頁(yè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染X線(xiàn)片第23頁(yè)/共62頁(yè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染X線(xiàn)片病例4術(shù)后感染第24頁(yè)/共62頁(yè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染X線(xiàn)片病例5術(shù)后感染第25頁(yè)/共62頁(yè)關(guān)節(jié)造影和瘺道造影對(duì)于診斷假體松動(dòng)和膿腫形成是有用的影像學(xué)檢查關(guān)節(jié)囊突出膿腫形成二者結(jié)合形成大的腔隙感染特殊征象假體下沉假體磨損細(xì)窄規(guī)則的腔隙無(wú)菌性松動(dòng)第26頁(yè)/共62頁(yè)獲取樣本細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）得到可靠感染證據(jù)獲取方法：1.髖關(guān)節(jié)穿刺2.術(shù)中采集組織標(biāo)本3.取出假體或骨水泥碎片培養(yǎng)4.傷口或瘺管的拭子培養(yǎng)第27頁(yè)/共62頁(yè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染治療方法第28頁(yè)/共62頁(yè)治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的目的是：清除感染緩解疼痛盡可能保留關(guān)節(jié)功能髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染治療第29頁(yè)/共62頁(yè)患者全身情況細(xì)菌特性假體是否松動(dòng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染治療治療方法選擇第30頁(yè)/共62頁(yè)年老體弱無(wú)法耐受外科處理堅(jiān)決不同意手術(shù)非手術(shù)治療抗生素治療為主的非手術(shù)治療難點(diǎn)：抗生素的選擇第31頁(yè)/共62頁(yè)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果藥敏試驗(yàn)非手術(shù)治療選擇敏感抗生素需要考慮的因素潛在感染的可能細(xì)菌耐藥性的變遷菌膜形成藥物的相互作用第32頁(yè)/共62頁(yè)手術(shù)治療原則：1.有感染的松動(dòng)假體必須更換2.病發(fā)3個(gè)月內(nèi)，假體固定一般牢固，不會(huì)松動(dòng)3月以上，松動(dòng)不可避免，有更換全部假體指征3.關(guān)節(jié)和假體周?chē)装Y、瘢痕、缺血軟組織清創(chuàng)很重要4.即使軟組織狀況差合并骨缺損，2-4周后局部感染可以控制。允許再次假體植入5.抗生素應(yīng)用最為重要，可作為手術(shù)前后的輔助治療手術(shù)治療第33頁(yè)/共62頁(yè)早期感染(I期感染)晚期急性?xún)?nèi)源性感染（III期感染）手術(shù)方式選擇保留假體行清創(chuàng)術(shù)（復(fù)發(fā)率高）慢性感染（II期感染）一期翻修二期翻修優(yōu)點(diǎn)：療程短，痛苦少缺點(diǎn)：感染清除率低（再感染率40％）優(yōu)點(diǎn)：常用、安全、成功率高、允許異體植骨缺點(diǎn)：如感染復(fù)發(fā)，無(wú)法再次更換假體第34頁(yè)/共62頁(yè)保留假體清創(chuàng)術(shù)適用于：早期感染(I期感染)

晚期急性?xún)?nèi)源性感染（III期感染）禁用于：慢性感染（II期感染）效果：術(shù)后必須使用抗生素治療4-6周。國(guó)外學(xué)者指出感染后4周內(nèi)清創(chuàng)，可有71％的機(jī)會(huì)徹底清除感染。骨水泥假體比非骨水泥假體清除感染率高。

但很多學(xué)者報(bào)道此種方法感染治愈率<10％第35頁(yè)/共62頁(yè)定義：一期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)是指假體取出，徹底清創(chuàng)沖洗后，立即將新的假體重新裝入，無(wú)須曠置過(guò)程。

適用于：慢性感染、術(shù)后保留失敗的患者

指征：1.全身及軟組織情況好2.致病菌低毒性，對(duì)抗生素敏感3.無(wú)感染竇道4.骨量足夠一期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)第36頁(yè)/共62頁(yè)一期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)成功要素：1.確切清除炎性組織和骨水泥碎片，這是成功的關(guān)鍵2.高效應(yīng)用含抗生素骨水泥3.優(yōu)良的層流手術(shù)室4.術(shù)者豐富的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)5.術(shù)中取組織培養(yǎng)，使用足量有效的抗生素（6周以上）第37頁(yè)/共62頁(yè)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)定義：二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)是指原假體取出，盡可能徹底清除炎性組織和異物后，全身和局部使用抗生素及引流灌洗等措施，經(jīng)一段時(shí)間曠置，待炎癥得到控制后，二期行全髖假體更換手術(shù)。

適用于：身體條件允許、感染可控制、希望保留關(guān)節(jié)功能，對(duì)一期禁忌的患者

第38頁(yè)/共62頁(yè)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)抗生素骨水泥配制：文獻(xiàn)提示，40g骨水泥中，加入<2g抗生素，對(duì)骨水泥的抗拉強(qiáng)度和彈性模量無(wú)明顯影響加入>2g抗生素，抗拉強(qiáng)度和彈性模量明顯下降第39頁(yè)/共62頁(yè)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)技術(shù)路線(xiàn)：一期：1.徹底清創(chuàng)沖洗2.徹底清除假體、骨水泥、縫線(xiàn)等異物3.取出假體，慶大霉素珠鏈填塞死腔（髖臼窩和股骨髓腔）或含抗生素骨水泥作為臨時(shí)間隔物4.根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇抗生素5.根據(jù)情況行肢體牽引兩期手術(shù)間隔：時(shí)間長(zhǎng)短有爭(zhēng)議，以4-6周多見(jiàn)第40頁(yè)/共62頁(yè)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期：1.感染臨床控制，無(wú)急性感染表現(xiàn)6周以上，ESR、CRP正常2.取出暫時(shí)性間隔物3.取組織標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏4.術(shù)中取可疑組織送冷凍切片，5個(gè)高倍視野中分葉核白細(xì)胞數(shù)都<5，則可植入新假體5.清創(chuàng)沖洗徹底，如是骨水泥假體，建議使用抗生素骨水泥固定。6.根據(jù)情況行肢體牽引第41頁(yè)/共62頁(yè)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)病例1第42頁(yè)/共62頁(yè)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)第43頁(yè)/共62頁(yè)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)第44頁(yè)/共62頁(yè)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)第45頁(yè)/共62頁(yè)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)病例2第46頁(yè)/共62頁(yè)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)第47頁(yè)/共62頁(yè)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)病例3第48頁(yè)/共62頁(yè)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)第49頁(yè)/共62頁(yè)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)病例4第50頁(yè)/共62頁(yè)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)第51頁(yè)/共62頁(yè)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)病例5第52頁(yè)/共62頁(yè)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)第53頁(yè)/共62頁(yè)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)第54頁(yè)/共62頁(yè)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)病例6第55頁(yè)/共62頁(yè)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)第56頁(yè)/共62頁(yè)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)第57頁(yè)/共62頁(yè)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)評(píng)價(jià)：1.療效確切，有效率90％-96％2.國(guó)際上病例數(shù)量最大3.在美國(guó)，已成為標(biāo)準(zhǔn)的治療措施4.對(duì)關(guān)節(jié)已多次手術(shù)、已形成膿腫、竇道、骨髓炎、骨缺損的病例尤為有效第58頁(yè)/共62頁(yè)二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期手術(shù)改