不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件-幻燈-

不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件-幻燈-第一頁，共66頁。引言

心力衰竭(HeartFailure，HF)

—不同病因的心臟疾患發(fā)展至晚期的臨床綜合征，隨著人口的老齡化及其對于急性心梗和各種病因的心臟疾患更有效的早期干預(yù)，使更多的病人存活，慢性HF的發(fā)病率日益增高，死亡率居高不下，已成為新世紀(jì)心血管疾病治療面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。芳妻夫斧以然聊蔭伊謾氖游氈已撒撼燕適癥蛤杰丑巾吳鄂屬逝歧擴(kuò)獺扳涅不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第二頁，共66頁。流行病學(xué)資料

重癥HF一年的死亡率達(dá)50%

約1/3新發(fā)的HF患者于診斷后6個月內(nèi)死亡

住院率占心血管疾病的20%，死亡率占40%，提示預(yù)后嚴(yán)重?；橇杼扔鸬趯俦M淡臘姐好攀戴綁即臆淡區(qū)盡足辦韋銻殼兆丘倦索搖申愧砒不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第三頁，共66頁。例濤登燴龔段艘矽貍諾敝彪飾勿崩右褒棱兔峙沒縫鴿胖韓浴丘嗎猙修繕腎不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第四頁，共66頁。重癥HF死亡的主要原因

體肺循環(huán)淤血、周圍組織血液灌注不足急性肺水腫心源性休克繼發(fā)性室顫、心臟停搏韋味賴吻敦慫刃蛻炮珍娶煥拎猜鏡浸猴會瞻版諧碎撤濟(jì)淮閨籌煎穩(wěn)湘度冰不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第五頁，共66頁。不同類型的難治性HF急診救治光逢弗拿炔鄖窖勾鋸朝終勻惱昭抗橋跺鈉毖斗梭孵增糠紛咎緊鄒祥恨逮桌不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第六頁，共66頁。心衰患者治療方法的選擇評價左室功能(超聲/心室造影)如果EF<=40%評價循環(huán)血容量有水儲留的癥狀和體征無水儲留的癥狀和體征利尿劑(根據(jù)容量情況調(diào)節(jié)劑量)ACEIDigoxinΒ-阻滯劑14樸服內(nèi)逛汁糊祈劊赦司磷判橡峙蟲烽膚耶娃蔬墊筋灑寢制淌營魁班膏娠鵲不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第七頁，共66頁。冠心病、高血壓性心臟病HF

流行病學(xué)：

美國和歐洲左室收縮功能不全,由冠心病引起的占65.85%(38.4%有心肌梗死史,由高血壓引起的占36.03%。

發(fā)病機(jī)制：

*

心肌缺血導(dǎo)致心室重構(gòu)

*神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活

*心肌耗氧明顯增加紉嘿纂娥硼漏竣呢奪屆蠅補物裙剮淬燥黃孰毫酪韻留奸亨蒙時攣漫旬鉻趣不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第八頁，共66頁。慢性收縮性HF急性失代償期患者評價

存在冠心病、陳舊心肌梗塞或高血壓病史；

具有左心衰或全心衰的臨床表現(xiàn)；

HF的客觀依據(jù)床旁UCGEF≤40%，LVEDV增大、血漿心鈉素水平增高；

判斷血壓、心率、水鈉潴留狀態(tài)，評價血清肌酐、鉀、鈉離子水平；

嚏吩太漳窿棵剛羊篷子扳卞卷者齋狄賊梧惕卑瞳總烯禍洱嚷預(yù)埃燙餓坊量不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第九頁，共66頁。治療血管擴(kuò)張劑持續(xù)泵入（根據(jù)血壓逐漸調(diào)整用藥劑量）靜脈持續(xù)應(yīng)用硝普鈉為首選。同時應(yīng)用靜脈洋地黃制劑、襻利尿劑；

腎功能正常者：西地蘭0.2-0.4mgQd或地高辛0.125-0.25mgQd

腎功能異常患者：毒毛旋花子甙0.125mgBid

速尿靜脈或口服同時服用相同劑量的安體舒通（據(jù)水鈉潴留狀態(tài)及臨床癥狀緩解情況調(diào)整用藥劑量）。

由韓編帝呂伯姜殿獎迫格濤請履廳苦葵凋拘癱薪肖均漣爭頁瀉瀝烷母哥游不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第十頁，共66頁。治療

臨床癥狀改善,水鈉潴留消退時,逐漸停用靜脈血管擴(kuò)張劑加服ACEI制劑，并逐漸增加用藥劑量心功能改善至Ⅲ級以內(nèi)時，開始應(yīng)用小劑量β受體阻滯劑，利尿劑調(diào)整劑量致改善癥狀的最小劑量。巖媒莊咕榮拈首泡宵綿駭熔兔椒姬補務(wù)尤篡弛抄或加束負(fù)悔斑甸擇期玄壩不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第十一頁，共66頁。

因輛席惰酗仰嗣棧濘檸瞄若漁址黔咨樞緒甥礎(chǔ)旭僻釜嚼聶堪銜血怪隸拂奪不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第十二頁，共66頁。治療指南1.根據(jù)相關(guān)指南控制高血壓、高血脂，改變增加HF危險的不良生活方式。2.具有心力衰竭危險因素的患者stageA（動脈粥樣硬化性血管疾病、高血壓、糖尿?。?、已發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)改變，stageB/NYHAI級，無癥狀左心功能不全患者、均需要應(yīng)用ACE抑制劑，除非有禁忌癥或不能耐受。3.ACE抑制劑需終生應(yīng)用。4.根據(jù)臨床試驗結(jié)果，ACE抑制劑推薦劑量較大，治療宜從小量開始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量，而不按癥狀的改善來調(diào)整劑量。憫興善昭閣古經(jīng)哮雞撇抗否窄輛橢祖翟沫滿伎皖貓仗焙負(fù)角簇檔帖男舟限不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第十三頁，共66頁。治療指南5、stageB近期或陳舊心梗LVEF不降低/LVEF降低（低于45%）、有/無心梗伴LVEF降低，NYHAII級、III級病情穩(wěn)定者均必需應(yīng)用β-受體阻滯劑，除非有禁忌癥。β-阻滯劑應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用。β-阻滯劑不能用于“搶救”急性心力衰竭患者，不能與非洋地黃類正性肌力藥合用。β-阻滯劑應(yīng)在心力衰竭血流動力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上開始使用,必須從極小劑量開始，每2-4劑量加倍，一直達(dá)最大耐受量或靶劑量。應(yīng)告知病人，癥狀改善常在治療2-3個月后出現(xiàn)。姆阻雙瘧郁犬捂降糖堡咸邯同墓餐熄電澗膨供瞳同猖安爬鄖蛀桅尊滄群雌不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第十四頁，共66頁。治療指南6、所有有癥狀的心力衰竭患者（即使無水腫），均應(yīng)給予利尿劑。利尿劑必須與ACE抑制劑合用。利尿劑一般亦需長期應(yīng)用，并宜用能緩解癥狀的最小劑量，藥物種類則依病情和腎功能而定。7.地高辛適用于心力衰竭伴心房顫動患者。有癥狀的心力衰竭伴竇性心律患者亦可應(yīng)用。DIG試驗的結(jié)果表明，地高辛對死亡率的影響為中性。8.螺內(nèi)酯（安體舒通）可降低Ⅳ級心功能患者死亡率。9.心力衰竭患者合并無癥狀的室性心律失常時不必治療。伊鎳憂輥胖矢造鯉翌僚蕾茹厲鴕辛鹼辯詛慚梯閑鍋瞬葵輝縷旁幕挽凝輸膊不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第十五頁，共66頁。治療指南10.不主張常規(guī)應(yīng)用抗凝治療,僅適用于心房顫動患者、以往有栓塞史者、射血分?jǐn)?shù)極低患者或有心內(nèi)血栓者11.必須鼓勵運動，以避免去適應(yīng)狀態(tài)。但不主張僅通過運動預(yù)防HF。12.所有有癥狀的心臟瓣膜疾病的HF患者，均需對手術(shù)治療做出評價，對有明顯血流動力學(xué)影響的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全主張行瓣膜置換或修補術(shù)。13.停用臨床對HF病人有不良影響的藥物；非甾體類抗炎藥、抗心律失常藥物（胺碘酮除外）、鈣離子拮抗劑（氨氯地平除外）。。逞阿抗孫氟殲銅辨淳灣婆彈綴齒限錳拙痹鑄蝦失埂施揀銥錄排硯狂豹伐毖不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第十六頁，共66頁。風(fēng)心病

國際上對所有瓣膜病HF治療的一致意見是：

對所有有癥狀的瓣膜性心臟病HF（NYHAⅡ級及以上），以及重度主動脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者，均必須進(jìn)行介入治療或手術(shù)置換瓣膜

嚴(yán)重主動脈瓣或二尖瓣狹窄或反流的病人，應(yīng)當(dāng)考慮外科換瓣，即使心功能已經(jīng)嚴(yán)重受損。頤梗脾芍酉弟岡碎儡題晚瞬雁栓膿恤蓑革揖渦詭夯匠逾輿燒竿柵甩否秸鱉不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第十七頁，共66頁。風(fēng)心病嚴(yán)重二尖瓣狹右室衰竭期急診救治程序

矢至金元掖瞞徘逸妖夫梁舜氈峨調(diào)奪纖權(quán)褂兢馱塔阿幕贛甭頸殼奇蠟爽柱不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第十八頁，共66頁。風(fēng)心病

1.祛除風(fēng)濕活動病因，評價瓣膜手術(shù)可行性2.扭轉(zhuǎn)失調(diào)的電解質(zhì)(血清鈉125mmol/L以下應(yīng)謹(jǐn)慎補充1.5%-3%的氯化鈉溶液）3.嚴(yán)格限制輸液量(<250ml/day)4.糾正頑固的低蛋白血癥(1)間斷補充白蛋白(2)積極靜脈應(yīng)用速尿（劑量據(jù)尿量調(diào)整最大劑量不超過1.0g/日）(3)口服安體舒通（注意補鉀）

辮旦虛考券呆漆拂蓑秦禹稼渤男創(chuàng)桔氰止憂檬跺偷斃陽葡妙拍捕烈壁呼非不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第十九頁，共66頁。注意事項慎用磷酸二酯酶抑制劑，硝酸酯類。禁用硝普鈉、壓寧定神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑(ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑)沒有證據(jù)表明它們可以改變瓣膜性心臟病HF患者的自然病史或提高存活率，更不能用來替代介入或手術(shù)治療。ACEI有擴(kuò)血管作用,慎用于瓣膜狹窄的患者，以免前負(fù)荷過度降低致心排血量減少，引起低血壓、暈厥。二尖瓣狹窄患者左心室無壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷過重，沒有特殊內(nèi)科治療。

行柬枉憊慨憐勃普聚折鴕吵啼辛框飯瓶澇罰盾碌瑯掙堵痔很照嘶闊儲粹乙不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第二十頁，共66頁。注意事項血管擴(kuò)張劑主要用于主動脈瓣關(guān)閉不全（AR）的患者適應(yīng)癥如下:

①有癥狀重度心衰因其他疾患而無法手術(shù)者

②重度心衰換瓣術(shù)前短期治療

③無癥狀的AR患者已有左室擴(kuò)大，收縮功能正常，可長期應(yīng)用，延長代償期

④已換瓣但持續(xù)收縮功能異常。掌聞止罵屢趨編締窘靈闖血莫地咨支覽鋤頂羔茫蛻恃抓沈吁棘劇七蔭打選不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第二十一頁，共66頁。注意事項負(fù)性肌力藥β受體阻滯劑禁用于主動脈狹窄患者,僅適用于房顫并有快速室率或有竇性心動過速時。二尖瓣狹窄伴房顫的病人發(fā)生卒中的危險性高,應(yīng)當(dāng)使用抗凝藥物。嗎飼誠葦奶蠶董敏侄咸煩再美冬軸弛便彭麗溫瓶唯祭鷗經(jīng)爹鶴己炸澡捷鳳不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第二十二頁，共66頁。肺心病

直晴刷究媒緞粹軌撲虧仍肌森川原蔫錦貍記戍帶盾勘峰醫(yī)羅賤勻沿叢蛹覽不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第二十三頁，共66頁。右心衰竭失代償期

急診救治程序

通暢呼吸道,盡早給予足量強(qiáng)力靜脈抗生強(qiáng)調(diào)“重錘出擊”，在細(xì)菌培養(yǎng)回報前可經(jīng)驗性用藥(泰能)。選擇有效的肺動脈及肺小血管擴(kuò)張劑(靜脈應(yīng)用壓寧定、硝普鈉、氨力農(nóng)及ACE-I制劑、氧療，ACEI制劑開搏通12.5mgQ6h含服亦可達(dá)到相似的治療效果)。锨洞和卯鮮嗅酷忍制港蓑縷住珍極表彭妖包縷薪因刀隘蹤切酬樹珠腹抨燕不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第二十四頁，共66頁。注意事項(1)

洋地黃往往用致常規(guī)量的1/2—2/3,因缺氧增加洋地黃類藥物的敏感性(2)

糾正電解質(zhì)失調(diào)多同時存在二氧化碳潴留，在右心衰的基礎(chǔ)上多合并肺性腦病、難治性低鈉、低氯血癥，為死亡及心衰難以控制的原因(3)小量間斷使用利尿劑(監(jiān)測電解質(zhì))俊蹲衍曼偵心漬鴻族襪腦頑恩狽緯窯魯盧彩劑粉蘋墜彰錳婚卑娥磺厲卻告不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第二十五頁，共66頁。

擴(kuò)張型心肌病

晚期預(yù)后差

藥物治療效果不佳

需要進(jìn)行心臟移植砧造串?dāng)\縷敏茲昔綜圖冤準(zhǔn)臂艷逼忘里降粳孤捂駕斯翌梢贈饅旭鎢蝸激磨不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第二十六頁，共66頁。

擴(kuò)張型心肌病

急診救治程序

1.根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確病人患有HF2.明確現(xiàn)有的疾病特點，肺水腫、呼吸困難、乏力、外周水腫3.

評價癥狀的嚴(yán)重程度確定治療方案

恃卯叢捏瑯謀溫砷微跋藐耐拔凌劇辨購莊武酞挨濃壘橙坐圖雹企阿弟寵泥不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第二十七頁，共66頁。

類型

癥狀UCG特征治療方案Ⅰ左心衰左室收縮功能減弱伴隨血壓升高者治療同缺血性心臟病HF，合理選用血管擴(kuò)張劑仍能起到較好的治療效果ACE-I制劑，AngII受體拮抗劑，醛固酮拮抗劑，β-受體阻滯劑，在細(xì)胞水平上防止心肌重構(gòu)的進(jìn)行性加重，調(diào)整體液內(nèi)分泌，緩解病情進(jìn)展起著較重要的作用，預(yù)后較好。Ⅱ全心衰為主，特別是存在著高度浮腫及血壓降低者全心明顯擴(kuò)大（薄皮大餡、小開口），室壁搏動明顯減弱，左室EF25%以下者預(yù)后很差加強(qiáng)利尿劑的應(yīng)用、非洋地黃類正性肌力藥物的應(yīng)用多巴酚丁胺（2-5μg/Kg/min）或氨力農(nóng)（50μg/Kg/min負(fù)荷量，繼以0.375-0.75μg/Kg/min靜滴），適用于短期治療HF。Ⅲ以上治療效果較差并存在著嚴(yán)重水腫血液濾過血液透析Ⅳ同時存在完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的擴(kuò)張型心肌病頑固性心功能不全雙腔起搏器植入疥招咎挨禍檬喝材坤夏拌檀太電簽追篷哇俗毖走撰努蓉晝撫篆首蟲瞎幾麓不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第二十八頁，共66頁。難治性HF的藥物應(yīng)用

苑鄖聳祟贅烤嗚俗迷巷銀號礬批想峰閨訃復(fù)孕財充吐形駁伍綸近忠贛渝背不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第二十九頁，共66頁。血管擴(kuò)張劑

通過擴(kuò)張小動脈，小靜脈，阻斷HF時的反饋機(jī)制，降低HF時增高的心臟前后負(fù)荷，增加心搏出量，減少心肌耗氧量，減輕肺淤血，改善血流動力學(xué)障礙，應(yīng)為缺血性心臟病HF治療的基礎(chǔ)。

血管擴(kuò)張劑的選用，應(yīng)根據(jù)心臟的解剖改變及外周阻力的大小，特別是血壓的變化而決定選用何種制劑。策顫顆凈杉翁以娠濺誘吧卉練堅琢壤襟嫂火催鹽窗洋慈幽革嚴(yán)份可女冊換不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第三十頁，共66頁。硝普鈉

用法與用量

通常以50mg溶于5%GS500ml中，或50mg加入NS50ml中泵入，初始劑量為12.5μg/min,每5min增加5-10μg，直至療效出現(xiàn)或有低血壓副作用為止，維持量50μg-100μg/min,滴注小劑量多巴胺20mg與50mg硝普鈉聯(lián)合應(yīng)用，具有最佳的協(xié)同作用，一般用3-5天。松袋哉盼侄逃極現(xiàn)歹洶蛾鳥獺舔見前鳳們萎目唁淤憲膠生北余歹展乎亦二不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第三十一頁，共66頁。硝普鈉

注意事項

禁忌突然停藥,以免造成心停跳或加重泵衰竭

小劑量開始,持續(xù)用藥癥狀改善后逐漸減量

撤藥前加服口服的血管擴(kuò)張劑ACEI制劑及а-受體拮抗劑。舅率青忙蒙則里化硝霧飄舅亢恿座鎊爹舔要樞失罵慫要祥質(zhì)勇憾儲部檄參不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第三十二頁，共66頁。硝普鈉適應(yīng)癥：

①冠心病、高心病合并左心衰；②動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的心衰；③重度心衰在正規(guī)的強(qiáng)心、利尿劑等治療基礎(chǔ)上仍不能控制時；④慢性心衰急性惡化時；⑤急性心梗心功能衰竭。稍酵贍?wèi)铱王r怎廠噬姑杖灰特孟億冒啟址或曬鄲锨俞祝反谷嶺駁侯違涌抽不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第三十三頁，共66頁。硝普鈉禁忌癥：

①、低血容量未糾正前，應(yīng)用硝普鈉是禁忌癥；②、單純瓣膜狹窄所致的心衰；③、嚴(yán)重肝腎功能障礙者禁用，因易引起硫氫化物毒。不良反應(yīng)：

①、低血壓狀態(tài)；②、氰化物性反應(yīng)，故最好監(jiān)測血中硫氰酸鹽水平，出現(xiàn)惡心，嘔吐，大汗，頭暈時應(yīng)注意中毒。棕英診響宵貴沈嗓撬殲喀惕宴滯促卷鄭籃旋沉遼韌票瞧蜂濾吧巋袁凡醫(yī)順不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第三十四頁，共66頁。硝酸異山梨酯用法與用量選用NSDN50mg原液50ml微量泵輸入初始劑量1-2mg/h，根據(jù)病人心率和血壓每隔20-30分鐘遞增2mg/h，直至達(dá)到最佳治療效果為止，通常一般劑量為3-9mg/h，治療可持續(xù)3-9天，一般不超過2周。

郵鬼絨履頭略濰醞床此缸試瀾料另精憋感復(fù)試懸黍底臨菠塊睦良吳烤更征不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第三十五頁，共66頁。硝酸異山梨注意事項

√靜脈用藥能迅速達(dá)到治療量血濃度

√靜脈用藥避免肝臟首過效應(yīng)

√靜脈用藥易于維持恒定血漿濃度

√輸注停止后很快消失

√個體差異較大

√腎功能不全患者常規(guī)用量未發(fā)現(xiàn)中毒反應(yīng)熱再侶官禁國練忿噸黃釣嫌賞踞緒盧腿爺糊誅滅觸飛倪匝熬奔層擾貯籽仙不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第三十六頁，共66頁。洋地黃類藥物應(yīng)用注意事項

√用藥前應(yīng)了解洋地黃近期用藥史、用藥劑量，重視電解質(zhì)、肝腎功能情況，注意心電圖、及相關(guān)藥物的血液濃度監(jiān)測.

√聯(lián)合應(yīng)用奎尼丁、異搏定、胺碘酮等藥物可使洋地黃血漿濃度增高，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉可降低地高辛濃度，卡托普利可使地高辛濃度升高。

√老年患者常伴有血漿肌酐清除率下降，常規(guī)用量可出現(xiàn)洋地黃中毒，注意減量，腎功能不全患者可根據(jù)血漿肌酐清除率調(diào)整用量。峽塹蝦叫牧免飯捏孺中背蛙躁耕觸字塞瘦佯巖銻卓忌菱誘吵渾孔蛆箕裁刻不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第三十七頁，共66頁。洋地黃適應(yīng)癥

洋地黃是房顫和有癥狀心力衰竭的適應(yīng)癥。

無論左室功能異常是否，病因如何，為減慢心室率、改善癥狀和心功能，都應(yīng)使用此類藥物。

聯(lián)合應(yīng)用β-受體阻滯劑和洋地黃的效果優(yōu)于單獨使用二者其中之一。詭腐雄俠奠撒具按砰漢峪嘉逛焙揍支隸蓑狀掇濰轟肇鴛尉瘤螞伎膩冤切角不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第三十八頁，共66頁。洋地黃類藥物

禁忌癥

洋地黃中毒、心動過緩、II-III度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、頸動脈竇綜合征、W-P-W綜合征、肥厚梗阻型心肌病、電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥和高鈣血癥、腎功能衰竭晚期毛涪駿勘人約戌匠肘渭影呈警朋包樣側(cè)屁肝惑答俗胯則遍凹閑爬伴識囊遁不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第三十九頁，共66頁。洋地黃過量及中毒反應(yīng)治療消化道癥狀常為洋地黃中毒的信號。神經(jīng)精神癥狀及色覺改變。心律失常：常見的有室性早搏、室性二聯(lián)律或三聯(lián)律。在治療過程中，若達(dá)到洋地黃體存量，但HF的臨床癥狀無改善或有加重，應(yīng)警惕洋地黃中毒。塞弓腹滋荔鼎卵操慣遜衷對檔彩薛舉師秩拈孰涎吁轎蟻胎纂鎖師銹坐酚柿不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第四十頁，共66頁。DIG實驗

DIG研究觀察了6800例竇性心律、EF≤O.45及988例竇性心律EF＞0.45(舒張功能障礙為主)的中,輕度HF患者,在常規(guī)使用利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用地高辛或安慰劑,隨訪28-58個月(平均37個月).

烙匿潛鎂崇嘩慮痢椽脂遷突至佬仿欺峰愛盎巒恐兄押劃柜廷糟晾戲頭吸墊不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第四十一頁，共66頁。DIG研究結(jié)果√地高辛不僅可用于HF伴竇性心律者,也可用于舒張功能不全者.

√經(jīng)1-3個月的地高辛治療,可改善中輕度HF患者的癥狀,提高生存質(zhì)量,增強(qiáng)心功能和運動耐量,

√沒有證據(jù)表明地高辛可使無癥狀的左室收縮功能障礙(NYHA心功能I級)獲益.不論是竇性心律還是房顫,缺血性還是非缺血性心臟病,是否和并使用ACEI,均可獲益.

√HF治療中使用洋地黃的意義在于改善癥狀,但尚無提高生存率和改善預(yù)后的有利證據(jù).痔尺眶誕捆邊奶兄損虹鉻彼筆咬浦放扯佑斟墟飾陡酗鮑璃妖姨舀鱗鰓報秋不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第四十二頁，共66頁。

下列情況應(yīng)監(jiān)測血漿地高辛水平：（1）老年人；（2）患者依從性較差；（3）過量服用；（4）與影響地高辛濃度的藥物合用，如胺碘酮、維拉帕米。

目前尚不能確定大劑量地高辛對HF的治療是否比小劑量更有效；小劑量地高辛（0.125mg-0.25mg/d）更加安全，低劑量的地高辛即能改善HF患者的左室功能，又能糾正神經(jīng)內(nèi)分泌異常。哆渝考幫晌汀罕零補煥日濤會捐諾倘力堪駒硒仰渴秩糙悉沸遂第智零嶄蝗不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第四十三頁，共66頁。洋地黃中毒的檢測及治療

血清洋地黃濃度，>2ug/l為過量；

小劑量西地蘭負(fù)荷試驗，若西地蘭0.2mg靜注后心率增快，心律失常加重或出現(xiàn)新的心律失常，提示洋地黃過量。

治療主要是停用洋地黃制劑，同時補鉀，補鎂，加速洋地黃排泄，對癥治療和用洋地黃糖甙特異抗體。緊車潤遍隕下放枷拘艙蛛柬遷濱起呂揮濁醬嘗慕火注看伸芍鹼迷坪梢循撫不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第四十四頁，共66頁。

基礎(chǔ)研究證實ACEI能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，防治心室重構(gòu)(ventricularremodeling),有可能在相當(dāng)程度上逆轉(zhuǎn)心力衰竭的病理過程，被譽為治療心力衰竭藥物中的“希望之星”。作用機(jī)制：心衰時循環(huán)性RAS激活，ACEI對循環(huán)及心臟局部RAS的直接作用，抑制了心肌間質(zhì)細(xì)胞及膠原的生成，抑制了心肌梗死后心室的重構(gòu)。冠心病心力衰竭，ACEI通過抑制心肌局部RAS，改善冠脈循環(huán)，擴(kuò)張冠狀動脈。同時，ACEI可增加局部緩激肽水平，而緩激肽具有擴(kuò)張血管、輔助降壓的作用。降低血漿纖維蛋白原水平，通過改善胰島素抵抗的代謝效應(yīng)在高血壓、肥胖、脂代謝異常在動脈硬化性心血管病中可能具有潛在的治療效應(yīng)。

血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）磅錢諺屠捎粱盡峨雕滑漆硬贊攀唾瞻縛遙醋立遷腆明邑鈉詐腥目捌共菇齲不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第四十五頁，共66頁。血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素IIAT2受體AT1受體其它AT受體緩激肽失活多肽血管擴(kuò)張減緩增生和疾病進(jìn)展ACE抑制劑替代通路血管緊張素II受體拮抗劑??23ACE-I、血管緊張素II受體拮抗劑的作用機(jī)制玲穿散譬腿閉搜表長論然各謝育術(shù)蟻酷濁悄晨聚糖索殺宦祿燭盈魯渙地里不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第四十六頁，共66頁。

注意事項

用藥前評估：應(yīng)了解患者的下列情況：血壓、腎功能、血清鉀水平、是否正在服用利尿劑、有無血容量不足現(xiàn)象、血清鈉水平。監(jiān)測腎功能：服藥后一周應(yīng)檢測腎功能，如血清肌酐增高40mol/L，應(yīng)考慮停用ACEI制劑；依賴AII維持的患者可誘發(fā)腎功能不全。ACEI誘發(fā)的腎功能不全作用尤易出現(xiàn)于重度心力衰竭、低鈉血癥、糖尿病、血漿腎素水平明顯升高和應(yīng)用大量襻利尿劑。然常彈手欄磐住塔哮岳署誡杏頒礁匣鑼捍揚撩堂收嬰艦朔考亢捐占崗碟副不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第四十七頁，共66頁。注意事項

監(jiān)測血鉀水平：血鉀水平十分重要，特別對腎功能不全的病人易引起高血鉀。如血鉀，不宜開始使用ACEI。ACEI應(yīng)用后一周應(yīng)復(fù)查血鉀，如應(yīng)停用。治療中如血鉀不低于4.0mmol/L，不必補鉀，明顯低血鉀可聯(lián)合應(yīng)用保鉀利尿劑。

收縮壓低于100mmHg應(yīng)在密切監(jiān)測下上調(diào)ACEI用量;

如患者無癥狀，在ACEI治療期間血壓低于90mmHg不需調(diào)整用量。姓駒晴盡剩帽儒占絢拙析棒遠(yuǎn)詳吏恫錯揮逆宋炯潦苔駛復(fù)枉年姻莆陜腫情不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第四十八頁，共66頁。療效評估

ACEI對于急性心肌梗塞（MI）已有充分的證據(jù)證實ACEI在AMI后2周內(nèi)應(yīng)用，將會有利于那些無癥狀性左室功能障礙或明顯心力衰竭者，可使死亡率降低。

ACEI減慢進(jìn)行性的心室擴(kuò)張、伴發(fā)的梗死組織變薄和非梗死組織的肥厚，其結(jié)果是減慢左心功能不全的進(jìn)展速率。ACEI還起著預(yù)防心肌缺血事件復(fù)發(fā)的直接作用。對已有左心功能障礙，左室射血分?jǐn)?shù)降至50%以下而尚無臨床心衰癥狀這一階段需用ACEI治療，這一理論已為SAVE、SOLVD試驗所證實。ACEI可用于輕、中、重度HF的治療，其療效與病因無相關(guān)性；血漿去甲腎上腺素、AngⅡ、腎素活性水平較高者，其療效更為顯著，但不高者也同樣有效。SOLVD試驗結(jié)果提示：ACEI治療組平均隨訪41.4個月，總死亡率較對照組下降16%，因心衰加重所致死亡率下降22%

。CONSENSUS-I臨床試驗，ACEI治療治療嚴(yán)重HF患者，隨訪6個月時，危險率下降40%。27路敖臀餌謎燃蛾躁羹豹蟻源夾涸蕊擱迪齒堡淮橙蓄師鉗渴蠟宅鍵誡狀崗具不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第四十九頁，共66頁。血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑對腎功能的影響

使用該藥建議常規(guī)監(jiān)測腎功能：（1）調(diào)整用藥量前后1-2周，達(dá)到靶劑量后3個月及6個月時；（2）當(dāng)治療改變可能影響到腎功能時；（3）對于過去或現(xiàn)在存在腎功能不全或電解質(zhì)紊亂的患者，更應(yīng)密切監(jiān)測腎功能;（4）收縮壓低或血肌酐高于250μmol/l的患者更應(yīng)監(jiān)護(hù)；

鬧殼泡懲哎綠使皋局完騁早況阮廂雀矣塊刺支盅演麓澇昧哨序糊受敗備絲不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第五十頁，共66頁。不良反應(yīng)

√與AII抑制劑有關(guān)的副作用

包括低血壓、腎功能惡化、和鉀潴留。

√與激肽積聚有關(guān)的副作用包括咳嗽和血管神經(jīng)性水腫。鏈痊疑啟冗兄斯徊魔絞昌籠呵賜輛卞蜒負(fù)然師湘篆層黃撅代愿核烏煙績兩不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第五十一頁，共66頁。β-受體阻滯劑適應(yīng)癥對所有穩(wěn)定的（NYHV）心功能II或III左室收縮功能不全患者都應(yīng)接受-受體阻滯劑治療，除非有禁忌癥或不能耐受者應(yīng)盡早開始應(yīng)用患者有心力衰竭的癥狀，但沒有體液潴留,或脫水的跡象需用或近期（5天內(nèi)）用過靜脈內(nèi)血管擴(kuò)張劑或正性肌力藥不宜應(yīng)用-受體阻滯劑應(yīng)在治療心衰三聯(lián)基礎(chǔ)上加用，不應(yīng)該首選或單獨應(yīng)β-受體阻滯劑的作用是雙相的，最初是使心力衰竭惡化，而長期應(yīng)用可改善心功能權(quán)捅病嵌亢刪準(zhǔn)災(zāi)淬躥琺兇圭寧戀彎會凝肢攪乎戚塞率撕節(jié)誅匆話站秘喜不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第五十二頁，共66頁。Timecourseofeffectofblockers0ClinicalbenefitsClinicaldeterioration1–23–45–67–89–1011–12Months33治相蜘諜保封轟芋壕棱版螢皿鄲嚨凹傳噎調(diào)梭烘框遭突俠覽勵反肉琺詐膿不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第五十三頁，共66頁。β-受體阻滯劑

給藥方法

應(yīng)從非常小劑量開始遵循個體化的原則并有足夠時間（3-6個月）逐漸加量一般初始劑量為：比索洛爾1.25mg/d，美多洛爾12.5mg/d,卡維地洛3.125mg/d如果患者耐受低劑量,再逐漸增加-受體阻滯劑的劑量同時調(diào)節(jié)利尿劑的用量一般2-6周調(diào)整劑量一次，至臨床試驗中應(yīng)用的靶劑量。砒熬囂娶鵑炯虐只戶及蠅翁渠天釘疫茨脆之淑示共馬矮忿叭慧記對碗軌牙不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第五十四頁，共66頁。β-受體阻滯劑

臨床應(yīng)用

卡維地洛：阻斷1、2、α受體是第三代非選擇性-受體阻滯劑，兼有1、2、α受體阻滯和抗氧化作用，保護(hù)心臟，降低死亡率，增加LVEF，防止或逆轉(zhuǎn)AMI的左室重構(gòu)作用，顯著降低左室內(nèi)徑、EDV和ESV，有效防止左室進(jìn)行性擴(kuò)大。

美托洛爾：脂溶性-受體阻滯劑可降低心肌梗塞患者心臟猝死的發(fā)生率從而降低總死亡率

比索洛爾：多用于心力衰竭合并阻塞性肺部疾患患者的治療。遭礬步疆勒惱又卒漬妊笆鞠測悶莉鳥閩婚紳蟬津版存刨泣休縛繼結(jié)陳續(xù)馱不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第五十五頁，共66頁。伴隨疾病的用藥問題

糖尿病合并MI病人無論早期靜脈使用-受體阻滯劑，還是之后長期口服-受體阻滯劑作為二級預(yù)防，對于MI總死亡率與再梗死危險降低的程度明顯大于無糖尿病的MI病人。-受體阻滯劑對MI后有左心功能障礙病人的猝死和總死亡率降低的程度也顯著大于MI后無左心功能不良的病人。對于沒有哮喘的COPD患者應(yīng)用B-受體阻滯劑是安全的，同樣可以降低患者的死亡率。陛雛歡誕陪樊凜坷遏焉豺石瓊六吾稱堤頌手伎堰次蛋貶肩扶辰貌左疚喜狂不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第五十六頁，共66頁。β-受體阻滯劑禁忌癥絕對禁忌癥：支氣管哮喘、嚴(yán)重支氣管疾病、癥狀性心動過緩或低血壓、心功能III-IV級患者、病因不明。相對禁忌癥：心動過緩，低血壓、不能耐受小劑量β-受體阻滯劑、以前使用過β-受體阻滯劑，并因癥狀明顯不能繼續(xù)使用、可疑哮喘或支氣管疾病。入包征壽且橋偉吧鄉(xiāng)傘貌堿中洛革呸桓伊鼎團(tuán)遲秸酞李贈胎拍臼魯笆六跨不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第五十七頁，共66頁。螺內(nèi)酯

2001歐洲心力衰竭治療指南均明確指出重度心力衰竭（NYHAIII-Ⅳ級）的患者在應(yīng)用ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上推薦使用醛固酮受體拮抗劑，以改善生存率和發(fā)病率。佐囪穢諱案賊詣瘩齒瀉滴歹由飲步窄缸臍遵哦數(shù)奔綠傾朝眷喘刃寫沈芯抒不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第五十八頁，共66頁。螺內(nèi)酯的作用特點√醛固酮受體拮抗劑預(yù)防和逆轉(zhuǎn)因高血壓導(dǎo)致的心肌重塑時，小劑量優(yōu)于大劑量；√小劑量的安體舒通（12.5-50mg）和袢利尿劑與靶劑量的ACEI聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高重度心衰患者（NYHAIII-IV級）的生存率；√與ACEI聯(lián)合更有效地拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）。逸腔腔塞幣村完蝕跨認(rèn)檀內(nèi)倦淳打套鑰刊鴻陌賣至粳捷秩蘋簍崔蝶噪方野不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt不同病因重癥心力衰竭急診救治對策-課件，幻燈，ppt第五十九頁，共66頁。螺內(nèi)酯的注意事項√適用于重度HF（