出血性腦血管疾病剖析

【概述】指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。腦出血＝腦溢血占中風(fēng)的20~30%腦出血多數(shù)（80%）發(fā)生在大腦半球少數(shù)（20%）原發(fā)于腦干和小腦（如橋腦、小腦半球）

腦出血是病死率最高的疾病之一第一頁，共39頁。【病因】主要病因——高血壓與腦動脈粥樣硬化（占85%）兩者往往同時存在，互相促進?！嘤址Q高血壓動脈硬化性腦出血。其他病因——先天性動靜脈畸形或動脈瘤破裂、腦動脈炎血管壁壞死、腦瘤出血、血液病并發(fā)腦內(nèi)出血、抗凝藥誘發(fā)。通常：一次出血在30分鐘內(nèi)停止，致命性出血：可直接導(dǎo)致死亡。有20~40%病后24小時內(nèi)血腫仍繼續(xù)擴大，為活動性出血或早期再出血。第二頁，共39頁?！局嗅t(yī)病因病機】中風(fēng)的病因主要是內(nèi)因，其次為外因。患者平素氣血虧虛，心、肝、腎三臟陰陽失調(diào)，加之憂思惱怒，或勞累過度，以致氣血運行受阻，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)，或陰虧于下，肝陽暴張，陽化風(fēng)動，血隨氣逆，挾痰挾火，橫竄經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅，而形成上實下虛，陰陽不相維系的危急證侯。本病的發(fā)生，本是精神虧耗，肝腎陰虛，陰陽失調(diào)。標(biāo)是由于七情所傷，風(fēng)（肝風(fēng)）、火（肝火、心火）、痰、瘀壅盛，邪勢鴟張。陽閉是由于肝腎陰虛，肝陽暴亢，肝風(fēng)挾痰上擾，蒙閉清竅。陰閉是由于痰濕阻絡(luò)，上壅清竅，神機閉塞。脫證是由于元氣衰微，陰陽離決，病情危重，預(yù)后極差。第三頁，共39頁?！九R床特點】1、50歲以上，有高血壓病史；2、多在活動中并有明顯誘因（情緒激動、緊張、飲酒、劇咳、排大便）下起病，再則氣候變化劇烈時；3、病情進展迅速，多在幾小時內(nèi)達高峰；4、主癥：頭痛、嘔吐、二便失禁、意識障礙；偏癱、偏盲、偏麻（三偏——典型內(nèi)囊出血）；失語等局灶癥狀；血壓升高；5、腦膜刺激征（+）；6、CSF呈血性（通常6小時后）；7、頭部CT示高密度灶。

第四頁，共39頁?！疾煌课槐憩F(xiàn)〗

（一）基底節(jié)區(qū)：最多見約占60%～70%1、輕型：出血量﹤30ml。突然頭痛、頭暈、嘔吐、意識清楚或輕度障礙，出血灶對側(cè)不同程度的偏癱或偏麻及偏盲（三偏征），兩眼向病灶側(cè)凝視，失語（優(yōu)勢半球）。2、重型：出血量可達30～160ml;。發(fā)病突然，意識障礙重,鼾聲明顯,嘔吐頻繁（可呈咖啡色），兩眼凝向病灶側(cè)或固定于中，對側(cè)偏癱，肌張力低，可引出病理征。病情發(fā)展，昏迷加深，面色潮紅或蒼白、出冷汗，鼾聲大作，中樞性高熱或體溫過低，甚至出現(xiàn)肺水腫，最后多發(fā)生枕大孔疝死亡。第五頁，共39頁。（二）腦葉出血：＝皮質(zhì)下白質(zhì)出血約占腦出血的15%年齡11～80歲，40歲以下占30%。年輕人——血管畸形（包括隱匿性血管畸形）、moyamoya?。熿F?。焕夏耆恕哐獕簞用}硬化，類淀粉樣血管病等；部位——頂葉＞顳＞枕＞額葉，40%為跨葉出血。臨床癥狀：①無癱瘓及軀體感覺障礙者約占25%；②有癱瘓和/或軀體感覺障礙者約占65%，雖有偏側(cè)征，但上下肢癱瘓程度或運動與感覺程度明顯不等；③發(fā)病即昏迷者：約占10%，屬出血量大者。腦葉出血多數(shù)預(yù)后良好，約10%死亡。

第六頁，共39頁。（三）腦橋出血：占腦出血的10%左右。少量出血意識可清楚，出現(xiàn)交叉癱，預(yù)后較好。大量出血（>5ml）病情嚴(yán)重，昏迷出現(xiàn)早且重，四肢癱瘓（多呈弛緩性），少數(shù)可出現(xiàn)去腦強直，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣（∵交感神經(jīng)），中樞性高熱（∵破壞聯(lián)系丘腦下部調(diào)節(jié)體溫的纖維），同時呼吸不規(guī)則，多于24～48小時內(nèi)死亡。中腦出血輕者一側(cè)或兩側(cè)動眼神經(jīng)不全癱，或weber綜合征（N3的交叉性麻痹）重者四肢軟癱，昏迷，迅速死亡。第七頁，共39頁。（四）小腦出血：約占腦出血的10%

發(fā)病突然，眩暈明顯，頻繁嘔吐，枕部疼痛，共濟失調(diào)，眼球震顫，頸項強直；（易誤診蛛網(wǎng)膜下腔出血）病情若繼續(xù)加重，顱內(nèi)壓增高明顯，昏迷加深，極易發(fā)生枕骨大孔疝而死亡！第八頁，共39頁。（五）腦室出血：約占腦出血的3%～5%cm內(nèi)出血破入腦室。（繼發(fā)性：指腦實質(zhì)出血破入腦室者。）出血量較少（占55%）：頭痛、嘔吐、項強、kernig征（+）、意識清楚或一過性意識障礙，腦脊液血性，預(yù)后良好；出血量大：發(fā)病即昏迷、嘔吐、瞳孔極度縮小，四肢弛緩癱，呼吸深，鼾聲大，體溫高，面部多汗，常迅速死亡。第九頁，共39頁?！贾嗅t(yī)辨證要點〗（1）1、辨病位淺深和病情深重：有中經(jīng)絡(luò)和中臟腑之不同2、辨標(biāo)本虛實：本虛標(biāo)實，上盛下虛，本虛為肝虛虧損，氣血不足；標(biāo)實為風(fēng)、火、痰、瘀，橫竄經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅；上實為氣血逆亂于腦，下虛為肝腎虧虛，更為重要是：應(yīng)辨清標(biāo)本緩急，在急性期，除元氣衰敗外，標(biāo)實之證大多為急、為重。第十頁，共39頁。

〖中醫(yī)辨證要點〗（2）1、中經(jīng)絡(luò)：同腦血栓形成。2、中臟腑（1）風(fēng)火蔽竅：突然昏倒，不省人事，兩目斜視或直視，面紅目赤，肢體強直，兩手握緊拘急，甚則抽搐，角弓反張。舌紅或絳，苔黃而燥或焦黑，脈弦數(shù)。（2）痰火閉竅：突然昏倒，昏憒不語，躁擾不寧，肢體強直。痰多息促，兩目直視，鼻鼾身熱，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)有力。（3）痰濕蒙竅：突然神昏迷睡，半身不遂，肢體癱瘓。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈沉滑或緩。（4）元氣衰敗：神昏，面色蒼白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，氣息短促，多汗肢涼。舌淡紫或萎縮，苔白膩，脈散或微。第十一頁，共39頁?！緦嶒炇液推渌鼨z查】1、頭部CT病后即出現(xiàn)高密度影（可決定治療方針）。2、MRI檢查對腦干出血有價值。3、腰穿腦壓增高，CSF多呈血性。（慎重！）4、血及尿常規(guī)、血糖、血尿素氮5、腦血管造影適用于尋找出血原因，如腦血管畸形、腦動脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)等。第十二頁，共39頁。腦出血（右基底節(jié)）第十三頁，共39頁。多發(fā)性血腫第十四頁，共39頁。腦出血（基底節(jié)區(qū)、丘腦）第十五頁，共39頁。【診斷與鑒別診斷】一、診斷1、多為50歲以上，有高血壓病史；2、情緒激動及體力活動時突然發(fā)病，進展迅速；3、有不同程度的意識障礙及頭痛，嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，有偏癱、失語等腦局灶體征；∵少量腦出血與腦梗塞相似，而重癥腦梗塞可出現(xiàn)明顯高顱壓癥狀甚至腦疝，又與腦出血難以鑒別，∴需靠頭部CT以助診斷。少量腦出血時做腰穿查腦脊液也有所幫助。

第十六頁，共39頁。二、鑒別診斷1、全身性疾病發(fā)病突然，迅速昏迷，局灶體征不明顯的患者，應(yīng)與可引起昏迷的疾病鑒別。如糖尿病、肝性昏迷、尿毒癥、急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒、CO中毒等鑒別。2、外傷性顱內(nèi)血腫特別是硬膜下血腫，有外傷史。

第十七頁，共39頁。

【治療】原則把三關(guān)：出血關(guān)（1~2天）水腫關(guān)（3~10天）合并癥關(guān)；

掌握四大關(guān)鍵：安靜、降顱壓、調(diào)整血壓、防合并癥。

1、一般治療：保持安靜，臥床3～4周，保持呼吸道通暢，吸氧/鼻飼（病后三日仍不能進食）。2、降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫：迅速使用脫水劑，常用20%甘露醇、10%復(fù)方甘油（病情較平穩(wěn)時）、地塞米松（最初幾天）、速尿、人血白蛋白等。（注意水、電解質(zhì)平衡和腎功能。）第十八頁，共39頁。3、管理血壓和防止再出血：∵血壓高→腦出血→顱內(nèi)壓增高而顱內(nèi)壓高→血壓高?！嘟?jīng)降顱內(nèi)壓后→血壓可下降。一般不應(yīng)使用降血壓藥物，尤其是強有力降壓劑。應(yīng)維持BP在150~160/90~100mmHg，如血壓超過過多，可適當(dāng)給予作用溫和的降壓藥物：速尿及硫酸鎂等。急性期血壓急驟下降：表示病情嚴(yán)重，應(yīng)予升壓。止血劑及凝血劑對腦出血無效！（但合并消化道出血或有凝血障礙時仍可使用）。第十九頁，共39頁。4、維持營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡：注意補鉀，液體量控制在2000ml左右/日；不能進食者，可鼻飼各種營養(yǎng)品/10%脂肪乳500ml靜滴。5、營養(yǎng)腦組織：胞二磷膽堿、腦復(fù)康、腦活素、大腦組織液、醒腦靜等6、加強護理，防治并發(fā)癥：定時翻身，按摩受壓部位；合并感染使用抗生素；頭部低溫（帶電冰帽）等。第二十頁，共39頁。7、手術(shù)治療：適應(yīng)證——（1）小腦血腫>10ml，直徑>3cm者；小腦血腫>20ml/腦干受壓：應(yīng)緊急手術(shù)；（2）殼核血腫>50ml/顱內(nèi)壓明顯增高者；（3）丘腦血腫>10ml，病情繼續(xù)惡化者：可行血腫清除術(shù)或血腫抽吸術(shù)。對重癥、原發(fā)性腦室出血或丘腦內(nèi)側(cè)出血→血液破入腦室時，可行——顱骨鉆孔、腦室外引流＋腰穿放液治療。8、康復(fù)治療：原則上應(yīng)盡早開始（生命體征穩(wěn)定即可）；同時可配合針灸、理療。第二十一頁，共39頁。9、中醫(yī)藥治療辨證論治（1）中經(jīng)絡(luò)同腦血栓形成。（2）中臟腑風(fēng)火蔽竅——治法：清熱熄風(fēng)，開竅醒腦。方藥：首先灌服（或鼻飼）局方至寶丹或安宮牛黃丸或牛黃清心丸，繼用羚羊角湯加減。痰火閉竅——治法：清熱化痰，醒腦開竅。方藥：首先灌服（或鼻飼）局方至寶丹或安宮牛黃丸或牛黃清心丸，繼用芩連溫膽湯加減。痰濕蒙竅——治法：辛溫開竅，除痰熄風(fēng)。方藥：滌痰湯加減。

第二十二頁，共39頁。元氣衰敗——治法：益氣固脫，回陽救逆。方藥：參附針或參附湯加減。（3）針刺療法頭痛：選太陽、頭維、風(fēng)池、列缺、合谷、百會等穴。頭暈、眩暈：選列缺、合谷、三陰交、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)等穴。嘔吐：選中脘、足三里、合谷等穴。第二十三頁，共39頁。【預(yù)后和預(yù)防】一、預(yù)后輕癥腦出血可以恢復(fù)正常重癥腦出血死亡率高，數(shù)小時~數(shù)天因腦疝死亡?；杳?周以上常死于并發(fā)癥。影響預(yù)后主要因素：1、出血量大，占位效應(yīng)明顯者預(yù)后差；2、顱內(nèi)壓增高明顯，合并有腦疝者預(yù)后差；3、昏迷越深，時間越長，預(yù)后差；4、血壓越高，持續(xù)不降者預(yù)后差；5、短期內(nèi)有再次出血者預(yù)后差；6、有嚴(yán)重并發(fā)癥者預(yù)后差。第二十四頁，共39頁。二、預(yù)防1、積極控制高血壓是預(yù)防關(guān)鍵，堅持服降壓藥物，將血壓控制在較理想的水平。2、注意勞逸結(jié)合特別高血壓者，不宜過勞，生活規(guī)律，避免情緒過度波動。3、合理飲食應(yīng)低脂、低鹽飲食，忌食肥甘厚味和刺激食物。第二十五頁，共39頁。蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)第二十六頁，共39頁。

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage，SAH)【概述】指各種原因出血（顱內(nèi)血管破裂）→血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。外傷性SAH

自發(fā)性SAH——原發(fā)性SAH繼發(fā)性SAH（如腦實質(zhì)內(nèi)出血后）目前一般所謂的SAH，僅指原發(fā)性SAH。由腦底部或表面血管破裂出血→血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致。發(fā)病率：約占急性腦血管病的10%～15%。屬中醫(yī)"頭痛"、"中風(fēng)"等證范疇。第二十七頁，共39頁。

【病因】以顱內(nèi)血管發(fā)育異常多見——先天性動脈瘤：多見青壯年占50%～80%動靜脈畸形：多見兒童動脈硬化性動脈瘤（高血壓）：多見老年少見的病因尚有——血液病、顱內(nèi)靜脈血栓形成、維生素C缺乏、血管性過敏反應(yīng)、腦與腦膜的炎癥等。第二十八頁，共39頁?！九R床特點】1、40歲左右，病前有反復(fù)偏側(cè)頭痛史，可有動眼神經(jīng)麻痹；（∵后交通動脈壓迫）2、起病突然，常無先兆。但可有過勞、飲酒、激動等誘因；3、頭痛劇烈呈爆炸樣、刀割樣，伴惡心嘔吐（噴射狀）、面色蒼白、全身出冷汗；4、一過性意識障礙，偶有抽搐、精神癥狀（老人患者多見）；5、腦膜刺激征（＋）；6、眼底可見網(wǎng)膜出血或視乳頭水腫（占10~20%）；7、腰穿腦壓高，CSF均勻血性?！鄤×翌^痛、腦膜刺激征（＋）、血性腦脊液

構(gòu)成三主征。第二十九頁，共39頁?！局嗅t(yī)辨證要點】本病的發(fā)生與心、肝、脾、胃等臟關(guān)系密切。其標(biāo)為瘀血、痰濕、火熱。本病多由情志不遂，或生活起居失宜、飲食失節(jié)，致氣機升降失調(diào)，化火化熱，上犯巔頂而發(fā)。第三十頁，共39頁?！緦嶒炇液推渌鼨z查】一、腦脊液檢查外觀：壓力增高，腦脊液呈均勻血性。鏡檢：可見大量紅細(xì)胞及皺縮紅細(xì)胞，約一周后紅細(xì)胞破壞消失，腦脊液黃變；生化：蛋白偏高，糖及氯化物正常。以上改變均于3-4周后恢復(fù)正常。二、頭部CT腦溝、腦池或外側(cè)裂中可有高密度影，有的可有腦室積血。第三十一頁，共39頁。【診斷和鑒別診斷】一、診斷依據(jù)1、急起劇烈頭痛、惡心嘔吐、腦膜刺激征（+）；2、腰穿：壓力增高、腦脊液呈均勻血性；3、頭部CT：多見腦溝、腦池、外側(cè)裂中有高密度影。二、鑒別診斷1、腦出血——有高血壓病史；有神經(jīng)損害局灶體征；CT證實為腦實質(zhì)出血。2、腦膜炎——呈亞急性起病；有感染征象；CSF炎性改變。3、偏頭痛——反復(fù)發(fā)作史；無腦膜刺激征；腰穿正常。4、腦外傷——有頭外傷史；頭顱CT可以證實。第三十二頁，共39頁。三、中醫(yī)辨證分型1、肝陽頭痛——證候：勞累暴怒，急發(fā)頭痛，頭暈?zāi)垦＃瑦盒膰I吐，夜寐不寧，口苦舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。2、腎虛頭痛——證候：突發(fā)頭痛頭昏，時發(fā)眩暈，伴腰膝酸軟，神疲乏力，耳鳴腦鳴，夜寐不安，舌紅少苔，脈細(xì)無力。3、痰濁頭痛——證候：頭痛昏暈，惡心嘔吐，胸脘痞悶，少食納差，舌苔白膩，脈滑或弦滑。第三十三頁，共39頁。【治療】治療原則——制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，祛除出血的原因，防止復(fù)發(fā)。一、一般措施1、絕對臥床4～6周；2、保持病房安靜，睡眠舒適，預(yù)防褥瘡；3、避免可能引起的原因，如情緒激動、咳嗽、噴嚏、便秘等；4、飲食清淡，以半流或流質(zhì)為主，營養(yǎng)均衡，勿過飽。第三十四頁，共39頁。

二、西醫(yī)治療1、降顱壓——20%甘露醇、速尿、甘油鹽水等。2、止血——可防止動脈瘤周圍的血塊溶解而引起再度出血；常用藥物：6-氨基己酸（EACA），

止血芳酸（PAMBA）3、止痛——顱痛定；布洛芬片；泰必利片等。頭痛劇烈時可腰穿放CSF5~10ml/次。4、外科——適用A瘤、AV畸形者（盡早手術(shù)）5、預(yù)防腦血管痙攣——用