HIFU聯(lián)合藥物治療子宮腺肌癥的臨床應(yīng)用

HIFU聯(lián)合藥物治療子宮腺肌癥的臨床應(yīng)用第一頁，共54頁。CompanyLogo子宮腺肌癥的概述醫(yī)學(xué)對子宮腺肌癥的認(rèn)識仍然不夠1980年德國病理學(xué)家首先發(fā)現(xiàn)子宮腺肌癥至今100年的歷史發(fā)病機(jī)制至今不清。子宮腺肌癥已是一種發(fā)病率不斷上升的現(xiàn)代病、也是難治之癥。新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科第二頁，共54頁。子宮腺肌癥的概述隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，術(shù)前診斷準(zhǔn)確率大大提高。子宮腺肌癥的傳統(tǒng)治療尚不理想，還有諸多不足，包括期待治療、藥物及傳統(tǒng)的手術(shù)治療。找尋更合理、創(chuàng)傷更小、療效更好的治療方法是我們醫(yī)者的不斷追求。新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科第三頁，共54頁。Company

LogoHIFU-JC200型婦科?？浦委煓C(jī)新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科第四頁，共54頁。Company

LogoHIFU治療原理皮膚靶區(qū)正常組織在焦點前無組織的損傷治療頭新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科第五頁，共54頁。Treatment

planningTreatmentplan點線面體HIFU適形治療計劃第六頁，共54頁。Company

LogoHIFU適形治療計劃HIFU在離體牛肝組織內(nèi)形成的線-面-體凝固性壞死區(qū)新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科第七頁，共54頁。CompanyLogo術(shù)中熱凝固的判斷方法術(shù)中監(jiān)控：超聲監(jiān)控灰度變化MRI監(jiān)控溫度變化HIFU治療前 HIFU治療后即刻新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科第八頁，共54頁。6例子宮肌瘤患者HIFU治療前后肌瘤徑線和體積變化（2002）項目治療前治療后7月縮小率平均直徑（cm）6.6 ± 0.84.3± 1.434.8%平均體積（cm3）156.3±51.246.2±31.069.2%治療后子宮肌瘤相關(guān)癥狀均有改善.超聲消融子宮肌瘤的臨床應(yīng)用2002年第一篇該技術(shù)臨床研究論文發(fā)表新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科第九頁，共54頁。三期臨床試驗《中華婦產(chǎn)科雜志》2010年第12期超聲消融子宮肌瘤的臨床應(yīng)用超聲消融治療子宮肌瘤的安全性及有效性陳文直,

唐良萏,楊武威,等.中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45（12）:909-912.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科第十頁，共54頁。腸道聲窗適配球聲窗適配球的放置方法第十一頁，共54頁。骶骨感興趣區(qū)第十二頁，共54頁。在感興趣區(qū)集中持續(xù)投放能量，直到出現(xiàn)立即的團(tuán)塊狀灰度變化HIFU治療—治療新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科第十三頁，共54頁。HIFU消融治療子宮腺肌病的原理選擇性消融部分子宮內(nèi)膜異位病灶。

使病灶范圍減少。異位的子宮內(nèi)膜功能喪失。優(yōu)點：精準(zhǔn)病灶定位。非侵入性治療，消融病灶。第十四頁，共54頁。HIFU治療子宮腺肌癥的臨床應(yīng)用2007年重慶醫(yī)科大學(xué)Yang等手持式HIFU治療儀治療了7例接受子宮切除的子宮腺肌癥患者。新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科第十五頁，共54頁。HIFU治療子宮腺肌癥的臨床應(yīng)用結(jié)論:MRIgHIFU消融治療子宮腺肌癥病灶緩解痛經(jīng)癥狀是安全和可行的新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科第十六頁，共54頁。HIFU治療子宮腺肌癥的臨床應(yīng)用新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科第十七頁，共54頁。HIFU治療子宮腺肌癥的臨床應(yīng)用結(jié)論：HIFU是一種安全、有效的治療子宮腺肌病的方式，證實可以獲得長期的臨床癥狀改善。新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科第十八頁，共54頁。HIFU治療子宮腺肌癥的臨床應(yīng)用新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科第十九頁，共54頁。HIFU治療子宮腺肌癥的臨床應(yīng)用新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科第二十頁，共54頁。HIFU治療子宮腺肌癥的臨床應(yīng)用新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科第二十一頁，共54頁。HIFU治療子宮腺肌癥的臨床應(yīng)用新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科第二十二頁，共54頁。HIFU治療子宮腺肌癥的臨床應(yīng)用新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科第二十三頁，共54頁。HIFU治療子宮腺肌癥的臨床應(yīng)用新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科第二十四頁，共54頁。臨床診斷的子宮腺肌病(臨床表現(xiàn)+US/MRI)排除盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥(15%～40%共存)下腹部無明顯的瘢痕下腹部無放射治療病史無鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案的禁忌癥子宮壁增厚≥30mmHIFU治療子宮腺肌癥的適應(yīng)癥第二十五頁，共54頁。消融范圍—局限于病灶內(nèi)對稱彌漫型：若前壁和后壁的厚度超過30mm，前后壁均需要進(jìn)行消融.非對稱彌漫型：僅消融厚度超過30mm的子宮壁.局限型：僅消融局部病灶.治療方案第二十六頁，共54頁。適應(yīng)癥(indication)年輕有生育要求(youngpatient

desirechild)近絕經(jīng)期者(near

menopause)術(shù)后鞏固治療(postoperativetreatment)可試用藥物(drugs

couldbe

used)GnRH-a（醋酸亮丙瑞林緩釋微球、戈舍瑞林（諾雷德）等。達(dá)那唑、孕三烯酮（內(nèi)美通）OC、非甾體類的抗炎藥孕激素類、曼月樂其他：復(fù)方醋酸棉酚……子宮腺肌病的藥物治療選擇第二十七頁，共54頁。促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）---目前公認(rèn)的治療內(nèi)異癥最有效的藥物GnRH-a為人工合成的十肽類化合物與天然GnRH相似，因其與垂體GnRH受體的親和力強(qiáng)，且對肽酶分解的感受性低，故其活性較天然的GnRH

高數(shù)十倍至數(shù)百倍若長期連續(xù)應(yīng)用則垂體的GnRH

受體被耗盡，造成體內(nèi)低雌激素狀態(tài)，出現(xiàn)暫時性絕經(jīng)，故一般稱此療法為“藥物性垂體切除”或“

藥物性卵巢切除GnRHa治療EMs的療效已得到公認(rèn)常用的有亮丙瑞林緩釋微球、戈舍瑞林、曲普瑞林等據(jù)報道，GnRHa治療EMs的癥狀改善率為85％-90％，腹腔鏡下病灶改善率為50％-80％，停藥后妊娠率為42％～60％，．復(fù)發(fā)率為16％-59％副反應(yīng)為低雌激素引起的類似更年期癥狀如潮熱、出汗、性情急躁、頭痛、失眠、陰道干澀、性欲改變、抑郁、乳房縮小等；長期用藥可引起骨質(zhì)丟失由于副作用，單用GnRHa一般療程局限在6個月之內(nèi)GnRHa:促性腺激素釋放激素激動劑;

GnRH:

促性腺激素釋放激素第二十八頁，共54頁。GnRH-a醋酸亮丙瑞林緩釋微球(北京博恩特)連續(xù)用藥4個月(use3

or4months)閉經(jīng)(amenorrhea)腹痛消失(relieveofabdominalpain)子宮體積縮小65％(reduction

in

uterinevolume)國內(nèi)外不斷有治療后妊娠的個案報道(successfulpregnancieswerereportedtimebytimeby

literature)子宮腺肌病的藥物治療選擇第二十九頁，共54頁。藍(lán)瑩,肖慧蓮.醋酸亮丙瑞林緩釋微球聯(lián)合曼月樂環(huán)治療子宮腺肌癥42例臨床觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥,2015(22):86-86.阿依古麗·克坦.亮丙瑞林聯(lián)合曼月樂治療子宮腺肌癥的臨床療效分析[J].中國保健營養(yǎng),2016,26(22):60.李巧云,劉秀榮,馮玉珍.

亮丙瑞林聯(lián)合曼月樂治療子宮腺肌病49例[J].

中國藥業(yè),2015,(05):85-86.縮小子宮體積減少副作用治療效果更佳子宮腺肌病的藥物治療選擇第三十頁，共54頁。GnRH-a是子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后用藥的優(yōu)選現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展2005;

14(6):492-494.中國的一個臨床研究:對225例中重度子宮內(nèi)膜異位癥患者施行腹腔鏡下保守性手術(shù),

完成隨訪的189例。其中45例術(shù)后不用藥，58例加用達(dá)那唑，47例加用孕三烯酮，39例用諾雷得得治療，療程均為6個月。諾雷得對比其他三組，顯著降低2年復(fù)發(fā)率，P值有統(tǒng)計學(xué)意義。P<0.012年復(fù)發(fā)率

(%)諾雷得顯著降低術(shù)后2年復(fù)發(fā)率，效果更優(yōu)藥物不良反應(yīng)轉(zhuǎn)氨酶升高體重增加聲音低鈍痤瘡更年期癥狀諾雷得000082.1%達(dá)那唑32.8%51.7%8.6%25.9%20.7%孕三烯酮10.6%6.4%4.3%12.8%19.1%諾雷得不良反應(yīng)可控，有助提高依從性第三十一頁，共54頁。期待治療組(n=37)3個月組(n=28)4個月組(n=21)6個月組(n=23)P年齡，歲35.532.034.031.10.116中重度痛經(jīng)152011140.089不能生育40220.379術(shù)前CA-125(IU/mL)47.062.363.761.60.071術(shù)前血紅蛋白(g/dL)12.112.312.512.30.754III/IV期28/916/129/1214/90.093累及雙側(cè)卵巢45340.848術(shù)后GnRHa輔助治療不同治療療程的回顧性研究JeeBC,etal.FertilandSteril2009;91:40-45.接受保守腹腔鏡手術(shù)的絕經(jīng)前III/IV期子宮內(nèi)膜異位癥患者總共入組135例期待治療(n=37)諾雷得6個月(n=23)諾雷得4個月

(n=21)諾雷得3個月

(n=28)隨訪疾病復(fù)發(fā)率第三十二頁，共54頁。單獨(dú)HIFU治療：病灶消融滿意，無生育要求，不適宜或不愿接受藥物治療者。GnRH_a＋HIFU：T2等高信號，血供豐富。HIFU＋GnRH_a：癥狀明顯；腺肌病灶大；有生育要求。HIFU+GnRH_a+曼月樂：癥狀明顯；腺肌病灶大，無生育要求。HIFU+其他藥物（孕三烯酮or復(fù)方醋酸棉酚片)：不能接受GnRH-a藥物的患者。治療方案新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦科第三十三頁，共54頁。選取我院2016年1月-2016年12月，我院子宮腺肌病72例，隨機(jī)分為組。對照組43例患者采用HIFU治療，研究組29例患者采用HIFU聯(lián)合GnRH-a治療。對比兩組間治療前后3月、6月患者的血清腫瘤標(biāo)記物、細(xì)胞因子水平、子宮體積、痛經(jīng)評分和月經(jīng)量。我院HIFU治療臨床應(yīng)用我第三十四頁，共54頁。我院HIFU治療臨床應(yīng)用研究對象基本資料Value例數(shù)72年齡（歲）42.1±5.1(29-52)病灶位置前壁28后壁40前、后壁3宮底2子宮壁厚度(mm)46.15±11.612016.1-2016.12，復(fù)查至2017.5第三十五頁，共54頁。我院HIFU治療臨床應(yīng)用

凝固性壞死發(fā)生率；97.2％

(70/72)表明：超聲治療子宮腺肌病為消融治療無灌注區(qū)相對于病灶大小例數(shù)n發(fā)生率(%)022.8＜50％1419.4≥50％5677.8第三十六頁，共54頁。癥狀隨訪結(jié)果(n=64)月經(jīng)量評分痛經(jīng)評分治療前1.9±0.84.1±0.9治療后1.1±0.72.3±1.1注：隨訪時間：11.3±3.5（5～17）月；8例病人失訪。我院HIFU治療臨床應(yīng)用第三十七頁，共54頁。痛經(jīng)癥狀隨訪結(jié)果N=68例數(shù)和百分比完全消失22（32.3％）明顯改善31（45.6％）輕度改善10（14.7％）無變化5 （7.4％）加重0注：有痛經(jīng)癥狀者68例，有效率93.6％.我院HIFU治療臨床應(yīng)用第三十八頁，共54頁。SIR分類例數(shù)不良反應(yīng)描述發(fā)生率(％)A25下腹部痛(11)15.3陰道分泌異常(12)20.8骶尾部脹痛(3)4.1B、C0D1聲通道皮膚燙傷（1）1.3E、F0注：36%的患者發(fā)生不良反應(yīng)，96％屬SIR

A類不良反應(yīng)發(fā)生率和分類我院HIFU治療臨床應(yīng)用第三十九頁，共54頁。病例分享一46Y，經(jīng)量增多伴痛經(jīng)7年，加重2年第四十頁，共54頁。病例分享二38Y，進(jìn)行性痛經(jīng)伴經(jīng)量增多2年第四十一頁，共54頁。病例分享三37Y，原發(fā)性痛經(jīng)24年，加重5年第四十二頁，共54頁。病例分享四42Y，進(jìn)行性痛經(jīng)伴經(jīng)量增多1年第四十三頁，共54頁。不良反應(yīng)治療區(qū)輕微皮膚損傷(4.4%).神經(jīng)損傷(2.2%).（予以口服扶他林+維生素B6、B12，9天后下肢不舒適癥狀消失）盆腔其他臟器損傷（0）.第四十四頁，共54頁。不良反應(yīng)-皮膚損傷以下為我院出現(xiàn)的皮膚損傷，圖左為術(shù)后即刻出現(xiàn)皮膚紅斑（Ⅰ°燒傷），圖中為該患者術(shù)后第一天治療區(qū)皮膚情況，紅斑基本消退。圖右為術(shù)后6小時出現(xiàn)皮膚水泡（淺Ⅱ

°

燒傷），保持皮膚清潔干燥，未行其它治療，約4天后水泡消退。第四十五頁，共54頁。不良反應(yīng)-皮膚損傷術(shù)后一周術(shù)后即刻第四十六頁，共54頁。結(jié)果：治療后兩組患者的血清CA125水平較治療前均顯著降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05)。治療后兩組患者的子宮體積、病灶體積較治療前均顯著降低，治療后3、6個月研究組縮小率大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05).治療后兩組患者的痛經(jīng)評分、月經(jīng)量較治療前均顯著降低，治療后3、6個月研究組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)