食管癌臨床分期的影像學(xué)研究探討

食管癌臨床分期的影像學(xué)研究探討第1頁/共38頁

食管癌病理分期的質(zhì)疑

研究結(jié)論至少目前UICC-TNM分期不能更準(zhǔn)確預(yù)示每期生存轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比對生存預(yù)示非常明確UICC-TNM中M1a分期標(biāo)準(zhǔn)劃分應(yīng)進(jìn)一步考慮N2或M1a歸在Ⅲ期還是Ⅳ期值得大宗病例研究第2頁/共38頁UICC/AJCC食管癌TNM分期T—原發(fā)腫瘤侵及深度

Tx：原發(fā)腫瘤不能確定

T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)

Tis：原位癌

T1：腫瘤只侵及粘膜固有層或粘膜下層

T2：腫瘤侵及肌層

T3：腫瘤侵及食管纖維膜

T4：腫瘤侵及臨近器官N—區(qū)域淋巴結(jié)

Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能確定

N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1a：上段轉(zhuǎn)移到鎖骨上淋巴結(jié)/下段轉(zhuǎn)移到腹腔淋巴結(jié)M1b：其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2002年2009年T1a：腫瘤侵及粘膜固有層

T1b：腫瘤侵及粘膜下層

N1a：1～2個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1b：3～5個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2:6～9個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3:≥10個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M1：有遠(yuǎn)轉(zhuǎn)

第3頁/共38頁

食管癌術(shù)前分期非常重要?目前沒有一種或幾種結(jié)合檢查能夠成為術(shù)前分期標(biāo)準(zhǔn)被接受橫截面交叉圖像檢測最早用于CT掃描但判斷腫瘤局部外侵和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移界限不清?

PET用于食管癌分期

評估區(qū)域病變和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但區(qū)分食管病變旁淋巴結(jié)和原發(fā)瘤有時也存在困難?

EUS被認(rèn)為最準(zhǔn)確圖像來判斷食管T分期和區(qū)域淋巴結(jié)腫大

T分期準(zhǔn)確性75%-85%N分期準(zhǔn)確性65%-75%

故確定食管腫瘤能否切除EUS檢測結(jié)果最關(guān)鍵食管癌術(shù)前分期第4頁/共38頁食管癌非手術(shù)治療臨床分期標(biāo)準(zhǔn)DBCA食管鋇餐造影胸腹部CT掃描超聲內(nèi)窺鏡PET/CT掃描影像學(xué)檢查第5頁/共38頁食管鋇餐造影在臨床分期中的作用優(yōu)點：可以準(zhǔn)確顯示病變長度及管腔梗阻程度缺點：不能評價管腔外的受侵程度作者例數(shù)食管鏡cmCT掃描cmPET/CTcm造影cm大體標(biāo)本cm2006年袁雙虎323.8±1.44.4±1.65.3±1.94.1±1.54.7±1.72008年王軍1373.5±1.55.1±1.84.7±1.94.8±2.42011年祝淑釵294.4±2.05.1±2.15.0±2.14.7±2.14.9±2.2鋇餐造影、PET/CT顯示長度與術(shù)前原發(fā)瘤長度最為接近P＜0.05第6頁/共38頁胸部CT掃描在臨床分期中的作用敏感性特異性PET/CTCTPET/CTCTMeta分析85%61%90%79%VanVliet57%85%郭洪波94%41%92%87%例數(shù)準(zhǔn)確率T1T2T3T4Drudi＜33%54%～94%張衛(wèi)國6887.5%75.0%83.7%80.0%第7頁/共38頁作者年限例數(shù)TT1T2T3T4NN0N1MLingfeiW20038668%75%79%64%78%79%77%JoseFB19915560%33%

89%39%74%62%79%90%Nishimiki199922480%0%0%90.6%64.8%王云喜19983242.9%77.3%Wakelin20023694%72%KinK20015376.6%54%DrudiFM20023954%86%

MassariM199910047%39%Romagnuolo200271%74%Souqnet199459%54%KatoH200265.6%81.3%LuketichJD199762%63%食管癌CT分期的準(zhǔn)確性第8頁/共38頁食管癌CT分期存在問題?

CT不能確定病變侵及管壁哪一層即T準(zhǔn)確性差?CT不能準(zhǔn)確確定病變長度?食管床旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與原發(fā)瘤區(qū)分也有困難?尤其早期病變T1或T2管壁厚度與水腫區(qū)別困難?但較EUS確定遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有優(yōu)勢第9頁/共38頁EUS在臨床分期中的作用EUS將食管壁分為5層：粘膜層、粘膜肌層、粘膜下層、固有肌層、外膜層EUS診斷T標(biāo)準(zhǔn)：美國癌癥聯(lián)合會T1期：侵及1～3層，第4層結(jié)構(gòu)完整無增厚T2期：侵及第4層，第5層完整光滑T3期：第4層斷裂，第5層向外突出、斷裂、不規(guī)則

T4期：腫瘤侵及周圍軟組織或器官，與其分界不清

EUS診斷N標(biāo)準(zhǔn)：美國超聲內(nèi)鏡協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)直徑≥10mm形態(tài)呈圓形、類圓形或短徑/長徑比在1/2以上邊界清楚內(nèi)部回聲均質(zhì)為低回聲區(qū)或與原發(fā)腫瘤相同的回聲第10頁/共38頁男32例，女16例，中位年齡61歲胸上段1例，胸中段39例，胸下段8例鱗癌46例，小細(xì)胞癌2例T18例N028例Ⅰ6例T221例N120例Ⅱ34例T317例Ⅲ8例T4

2例Ⅳ0例術(shù)前均行食管鋇餐造影、EUS檢查、胸腹部CT掃描、腹部超聲及血液常規(guī)檢查2008-7～2010-1，手術(shù)切除48例胸段食管癌患者臨床資料

EUS在臨床分期中的作用李娟，祝淑釵，劉志坤等.超聲內(nèi)鏡結(jié)合CT掃描在食管癌臨床分期中的應(yīng)用.《中國腫瘤臨床》2011,38

(1):

46-49第11頁/共38頁T分期例數(shù)EUS(例)準(zhǔn)確率%CT(例)準(zhǔn)確率%T1T2T3T4T0T1T2T3T4T187010

87.5232

10

37.5T221012

90

57.1027120

33.3T31700161

94.1001133

81.2T420002100.000002100.0合計48712263

77.1251026552.1

EUS判斷T分期準(zhǔn)確率高于CT，尤其T早期明顯高于CT注：T1-2合并EUS判定準(zhǔn)確率為72.3%，CT判定準(zhǔn)確率為35.4%，P＝0.018

EUS在臨床分期中的作用第12頁/共38頁N分期例數(shù)EUS(例)準(zhǔn)確率（%）

CT(例)準(zhǔn)確率（%）N0N1N0N1N02822678.6

22678.6N12061470.0

51575.0合計48282075.0

272177.1例數(shù)EUSCT聯(lián)合Patrick5658.9%26.8%胡祎5188.2%51.0%90.2%EUS和CT判定N分期準(zhǔn)確率均較高，可能與CT增強掃描有關(guān)EUS在臨床分期中的作用第13頁/共38頁PET在臨床分期中的作用敏感性特異性準(zhǔn)確率原發(fā)瘤87%100%87%淋巴轉(zhuǎn)移88%88%88%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移88%88%88%不足：無法準(zhǔn)確界定原發(fā)灶浸潤深度和病變長度第14頁/共38頁PET/CT在臨床分期中的作用TitleAddyourtextPET/CT18F-FDGCT影像為主，功能影像作為先進(jìn)手段，判定食管有無癌變、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有優(yōu)勢功能代謝解剖影像第15頁/共38頁2007-6～2010-5，根治性手術(shù)切除29例食管癌患者術(shù)前血常規(guī)、肝腎、PET/CT掃描、胸部CT、腹部B超或CT、食管鋇餐造影及電子胃鏡檢查男17例，女12例，中位年齡64歲(47～78歲)

胸上段3例、胸中段19例、胸下段7例鱗癌28例，肉瘤樣癌1例T1/T2/T3/T4：6/10/10/3；N0/N1：14/15例；M0/M1：29/02002年UICCTNM分期：Ⅰ/Ⅱa/Ⅱb/Ⅲ/Ⅳ：6/8/6/9/0臨床資料

李娟，祝淑釵，劉志坤等.18F-FDGPET和CT對食管癌臨床分期的價值.《中國腫瘤臨床》2011，38(23):1449-1452PET/CT在臨床分期中的作用第16頁/共38頁T分期例數(shù)PET/CT(例)準(zhǔn)確率CT(例)準(zhǔn)確率T1T2T3T4T0T1T2T3T4T16240033.3%1410066.7%T210026220.0%0082080.0%T310006460.0%0046060.0%T430003100.0%00003100.0%合計29266944.8%14138372.4%N分期例數(shù)PET/CT(例)準(zhǔn)確率CT(例)準(zhǔn)確率

N0N1

N0N1N01413192.8%11378.6%N1

1511493.3%31280.0%合計29

141593.1%141579.3%χ2＝4.549P＝0.033

χ2＝2.320P＝0.128

PET/CT在臨床分期中的作用第17頁/共38頁CT-TCT-NPET/CT-TPET/CT-NKappa值0.5680.7040.2540.948P值0.0000.0000.0030.000注：Kappa值＜0.40.4≤Kappa值≤0.75Kappa值＞0.75（一致性差）（一致性好）（一致性極好）

PET/CT在判斷T分期方面不具優(yōu)勢PET/CT在判斷N分期較CT相比：敏感性和特異性均較高

PET/CT在臨床分期中的作用第18頁/共38頁SUV值生長速度腫瘤的外侵能力淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率葡萄糖等營養(yǎng)供給增殖活性結(jié)合本組患者預(yù)后進(jìn)行分析：SUV9.0

可以作為一項預(yù)后指標(biāo)SUV≥9.0n=17χ2＝4.44，P＝0.035SUV＜9.0n=12PET/CT在臨床分期中的作用第19頁/共38頁食管GTV-T體積分期標(biāo)準(zhǔn)局限性PET/CTEUSCT造影3D-CRT計劃系統(tǒng)特有功能,準(zhǔn)確計算靶區(qū)體積第20頁/共38頁臨床資料項目例數(shù)項目例數(shù)項目例數(shù)性別療前進(jìn)食情況T分期(2004法)男240普食146T1期11女135半流食180T2期140年齡流食49T3期148≥60歲278腫瘤長度T4期76＜60歲97≤5cm170N分期(2004法)病變部位5.1～7.0cm114N0期217頸段18＞7cm91N1期97上段115最大橫徑N2期61中段182≤4cm193TNM分期(2004法)下段60＞4cm182Ⅰ期9病理類型GTV-T體積Ⅱ期106鱗癌304≤30cm3115Ⅲ期158腺癌5＞30～≤60cm3141Ⅳ期102小細(xì)胞癌2＞60cm3119食管GTV-T體積在臨床分期中的作用注：我院2001-7～2006-12行3DCRT患者375例；病理類型：針吸35例，29例臨床診斷第21頁/共38頁食管GTV-T體積在臨床分期中的作用

全組375例食管癌患者放療后生存分析1年3年5年生存率67.2％29.4％19.0％至2010-12-31，隨訪2～87個月(中位值19個月)，隨訪率94.7％，全部患者隨訪滿4年以上，隨訪滿5年者191例李娟，祝淑釵，王玉祥等.375例食管癌三維適形放療長期療效分析

，《中華放射腫瘤學(xué)雜志》2012年第4期第22頁/共38頁T分期CT病變最大直徑(cm)造影X線片病變長度(cm)CT顯示病變與周圍組織器官關(guān)系*T1≤2.0≤3.0三項均陰或一陰二陽或一陽二陰≤2.03.1～5.0最多不超過兩項陽性T2a≤2.03.1～5.0三項均陽性2.1～3.03.1～7.0最多不超過兩項陽性T2b2.1～3.03.1～7.0三項均陽性3.1～4.05.1～9.0最多不超過兩項陽性T3a3.1～4.05.1～9.0三項均陽性4.1～5.07.1～10.0最多不超過兩項陽性T3b4.1～5.07.1～10.0三項均陽性5.1～6.09.1～10.0最多不超過兩項陽性T45.1～6.09.1～10.0三項均陽性＞6.0＞10.0三項均陰或一項或兩項或三項均陽性食管癌T分級標(biāo)準(zhǔn)（祝淑釵等，2004年）

祝淑釵，李任，李娟，等．非手術(shù)治療胸段食管癌臨床分期與預(yù)后關(guān)系的初步探討．《中華放射腫瘤學(xué)雜志》

2004,13(3):189-192

第23頁/共38頁食管癌T分級標(biāo)準(zhǔn)

（第五屆全國食管癌放射治療研討會，2009年）

T分級病變長度食管病變最大層面的食管直徑臨近組織或器官受累T1＜3cm＜2cm無T23～5cm2～4cm無T35～7cm＞4cm有（任何一處）T4＞7cm＞4cm有（任何一處）第24頁/共38頁χ2＝42.53，P=0.000T1期T2期T4期n=11n=140n=148n=76T3期χ2＝45.56，P=0.000T1期T2期T4期n=11n=145

n=134T3期2009年標(biāo)準(zhǔn)T分期2004年標(biāo)準(zhǔn)T分期n=85食管GTV-T體積在臨床分期中的作用

第25頁/共38頁χ2＝44.27，P=0.000≤30cm3(T1)30cm3＜～≤60cm3(T2)60cm3＜～≤90cm(T3)＞90cm3(T4)GTV-TT體積四分法GTV-TT體積三分法χ2＝48.73，P=0.000≤30cm3(T1)＞60cm3(T3-4)30cm3＜～≤60cm3(T2)食管GTV-T體積在臨床分期中的作用

第26頁/共38頁有/無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對生存率影響無/區(qū)域/非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對生存率影響χ2＝32.71，P=0.000N0期N1-2期χ2＝32.58，P=0.000N0期N1期N2期n=217n=97n=61n=158n=217食管GTV-T體積在臨床分期中的作用

第27頁/共38頁χ2＝57.00，P=0.000Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期χ2＝88.30，P=0.000Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期n=9n=158n=102n=93n=110n=155n=17Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期n=75n=111n=62χ2＝75.68，P=0.000GTV-T體積標(biāo)準(zhǔn)2004年T標(biāo)準(zhǔn)2009年標(biāo)準(zhǔn)第28頁/共38頁腫瘤分子標(biāo)志物在臨床分期中的作用EUSPTTG/MMP-9

腫瘤分子標(biāo)志物食管癌臨床分期垂體瘤轉(zhuǎn)化基因（pituitarytumortransforminggene，

PTTG）

基質(zhì)金屬蛋白酶(matrixmeta-lloproteinases，MMPs)

第29頁/共38頁

目的

研究PTTG和MMP-9在食管癌中的表達(dá)及其相關(guān)性探討它們對食管癌臨床分期的價值

材料與方法

SP法檢測84例食管癌組織中PTTG和MMP-9蛋白表達(dá)結(jié)合臨床病理參數(shù)及EUS分期進(jìn)行預(yù)后分析

李娟，祝淑釵，劉志坤等．PTTG和MMP-9蛋白表達(dá)在食管癌臨床分期中的價值

.《腫瘤防治研究》待發(fā)表第30頁/共38頁臨床指標(biāo)例數(shù)PTTGχ2P值MMP-9χ2P值陽性例數(shù)陽性比（%）陽性例數(shù)陽性比（%）T分期8.020.00412.920.000T1-2期422354.81842.9T3-4期423583.33481.0N分期20.970.00020.750.000N0期502550.02142.0N1期343397.13191.2TNM分期12.100.00017.550.000Ⅰ-Ⅱ期593457.62847.5Ⅲ-Ⅳ期252496.02496.0遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8.860.0018.500.002無684261.83754.4有16161001593.8

結(jié)果

第31頁/共38頁不同分期標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后病理T分期

術(shù)后病理N分期Kappa值P值

Kappa值P值超聲單獨分期0.6090.0000.4860.001EUS/PTTG0.6810.0000.5000.001EUS/MMP-90.7130.0000.5830.000EUS/PTTG/MMP-90.7160.000

0.5770.000不同分期標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后病理TNM分期Kappa值P值超聲單獨分期0.4660.001EUS/PTTG0.5350.000EUS/MMP-90.5950.000EUS/PTTG/MMP-90.5600.000TPTTG/NMMP-90.5920.000TMMP-9/NPTTG0.5370.000PTTG和MMP-9蛋白陽性指數(shù)與EUS結(jié)合的臨床分期

與術(shù)后病理分期的一致性分析第32頁/共38頁T1-2n=29T3-4n=19T3-4n=29T1-2n=19Χ2=18.32，P=0.000T1-2n=26T3-4n=22Χ2=8.63，P=0.003T1-2n=30T3-