《金匱要略》與風濕病的研究-課件

《金匱要略》與風濕病的研究--課件第一頁，共43頁。一、風濕病的概念中醫(yī)風濕病的概念是根據(jù)1986年3月衛(wèi)生部在北京召開的中醫(yī)證候規(guī)范學術會議上，老中醫(yī)專家和中西醫(yī)結合專家提出的《疾病定義草案》確定的。

2第二頁，共43頁。中醫(yī)風濕病（即痹證、痹?。┦侨梭w營衛(wèi)失調，感受風寒濕熱之邪，合而為病；或日久正虛，內生痰濁、瘀血、毒熱，正邪相搏，使經絡、肌膚、血脈、筋骨，甚至臟腑的氣血痹阻，失于濡養(yǎng)，而出現(xiàn)的以肢體關節(jié)、肌肉疼痛、腫脹、酸楚、麻木、重著、變形、僵直及活動受限等癥狀為特征，甚至累及臟腑的一類疾病的總稱。它大體與西醫(yī)學的風濕類疾病（簡稱風濕?。┫囝愅?/p>

3第三頁，共43頁。西醫(yī)學認為：凡侵犯關節(jié)、肌肉、韌帶、肌腱、滑囊等，以疼痛為主要表現(xiàn)的疾病，無論其發(fā)病原因如何，均屬風濕病的范疇。

其病因既包括人們傳統(tǒng)概念所指的受風、受冷、潮濕等環(huán)境因素，也包括感染性因素、免疫學因素、代謝性因素、內分泌性因素、退變性因素等，其病變范圍可以是局限的，也可以是以關節(jié)痛等局部癥狀為其臨床表現(xiàn)之一的全身性疾病。4第四頁，共43頁。風濕性疾病的分類

根據(jù)美國風濕病學學會對關節(jié)炎和風濕性疾病的命名和分類(1983)Ⅰ彌漫性結締組織病6.多肌炎5第五頁，共43頁。Ⅱ與脊柱炎相關的關節(jié)炎2.瑞特(Reiter)綜合征Ⅲ骨關節(jié)炎6第六頁，共43頁。Ⅳ感染所致風濕性綜合征A細菌性B病毒性C真菌性D寄生蟲性A細菌性a急性風濕熱b急性心內膜炎B病毒性C免疫后D其他7第七頁，共43頁。Ⅴ伴有風濕性疾病的代謝性或內分泌疾病A單鈉尿酸鹽(痛風)B雙水焦磷酸鹽鈣(假痛風)A淀粉樣變性B血友病C其他先天性代謝異常D內分泌病E免疫缺陷病8第八頁，共43頁。Ⅵ腫瘤2.繼發(fā)性Ⅶ神經血管疾病1.神經病變性關節(jié)炎(charcot關節(jié)炎)9第九頁，共43頁。Ⅷ骨及軟骨疾?、P節(jié)外疾病10第十頁，共43頁。Ⅹ其他有關節(jié)表現(xiàn)的疾病11第十一頁，共43頁。二、風濕病與《金匱要略》

（一）關于病名《金匱要略》首先提出了“風濕”與“歷節(jié)”的病名。《痙濕暍病》篇“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也”。將“濕病”、“狐惑病”、“陰陽毒”、“歷節(jié)”、“血痹”分專篇論述，還提出了“濕痹”、“風痹”等病名，均可列屬風濕病的范疇。12第十二頁，共43頁。濕病是由于陽氣不足，感受外濕，或兼風挾寒，侵犯肌表，流注關節(jié)而引起的，以發(fā)熱身重、骨節(jié)疼煩為主證的疾病。屬于風寒濕痹范疇，與感染所致的風濕性綜合征、風濕性多肌痛、多發(fā)性肌炎相類似。歷節(jié)病以關節(jié)腫大變形、疼痛、難以屈伸為臨床主要表現(xiàn)。與一般的痹證不同，這可能是仲景立濕病與歷節(jié)以示二者區(qū)別的初衷。從現(xiàn)代醫(yī)學的角度，多將歷節(jié)病與類風濕關節(jié)炎相聯(lián)系。13第十三頁，共43頁。血痹是一種因氣血不足，感受風邪，血行澀滯所引起的，以肢體局部麻木不仁，嚴重者也可有輕度疼痛為主的疾病。臨床上末梢神經炎、肩周炎、頸椎病、坐骨神經痛、硬皮病、皮肌炎、血管閉塞性脈管炎、糖尿病周圍神經病變等病證屬于氣虛血滯、營衛(wèi)不和者。14第十四頁，共43頁。狐惑病以咽喉及前后二陰潰爛和目赤如鳩眼為臨床特點。現(xiàn)在一般認為狐惑病大體相當于白塞氏綜合征，不少學者將兩者的證治規(guī)律相聯(lián)系，并對狐惑病進行了不少補充。陰陽毒由感受疫毒而發(fā)，以發(fā)斑、咽喉痛為主證。臨床上常將陰陽毒與紅斑狼瘡、結節(jié)性紅斑、過敏性紫癜、紅斑性肢痛癥相聯(lián)系，用升麻鱉甲湯治療而收效15第十五頁，共43頁。（二）病因病機繼承《內經》理論，風濕病的發(fā)生是邪正交爭的結果。六淫雜感是外在的致病因素，營衛(wèi)氣血失調和臟腑功能紊亂是風濕病形成的內在基礎。六淫雜至：或風寒相合，或寒濕相兼，或風濕、濕熱并見，或毒火、燥邪外侵，由于體質陰陽之偏勝，感邪后有寒、熱之化。風濕病日久，復感外邪，內舍臟腑，則臟腑內傷而出現(xiàn)各種臟腑證候，兼之痰瘀內生，留著骨骱關節(jié)，致風濕病纏綿難已。16第十六頁，共43頁。風寒濕邪侵入，不通則痛虛而感邪肝腎氣血不足，不榮則痛體質偏勝，合邪不同17第十七頁，共43頁。（三）辨證特點辨病性辨病位辨虛實18第十八頁，共43頁。（四）風濕病的治療原則扶正與祛邪同病異治與異病同治未病先防與既病防變19第十九頁，共43頁。（五）風濕病的治法散寒、祛風、除濕、清熱是祛邪之常法。和營衛(wèi)、健脾胃、養(yǎng)氣血、補肝腎是扶正之常法。微汗法通利小便溫通散寒清熱解肌20第二十頁，共43頁。（六）金匱方藥治療風濕病麻黃類方開腠發(fā)汗烏附類方散寒止痛石膏類方清熱和絡防己類方祛風除濕黃芪桂枝類方扶正蠲痹蟲類藥方剔透通絡21第二十一頁，共43頁。三、通痹靈的研制組方：桂枝11kg、白芍22kg、知母11kg、生姜14kg、甘草6kg、麻黃8kg、白術14kg、防風11kg、制川烏6kg、玉竹16kg、水牛角32kg、乳香6kg、沒藥6kg、蜈蚣750條、制馬錢子0．4g/日（工藝略）22第二十二頁，共43頁。桂枝芍藥知母湯“桂枝四兩、芍藥三兩、甘草二兩、麻黃二兩、生姜五兩、白術五兩、知母四兩、防風四兩、附子二枚（炮）”九味藥組成，治療風寒濕痹阻，漸次化熱傷陰的歷節(jié)病。通痹靈即由此方加減而成。23第二十三頁，共43頁。方解桂枝、麻黃、烏頭通陽宣痹，溫經散寒；麻黃得白術可除表里之濕，麻黃配烏頭可散表里之寒。白芍合知母以益陰清熱，配甘草以酸甘化陰，伍白術則益氣和陰養(yǎng)血；玉竹得白芍相助，養(yǎng)陰生津，以滋潤筋骨；24第二十四頁，共43頁。蜈蚣性善走竄，內走臟腑，外達經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之，尤能透骨搜風、剔絡除邪。乳香、沒藥相須為用，能宣通臟腑，透達經絡，活血化瘀，舒筋活絡止痛防風善祛風消腫。水牛角清氣血之熱而不傷陰，馬錢子消腫止痛，可散血熱。生姜、甘草和中調藥。25第二十五頁，共43頁。功效全方宣通并用，寒熱共調，氣血兼顧，陰陽相濟，共奏祛風除濕、散寒通陽、滋陰清熱、活血通絡、化瘀止痛之效。26第二十六頁，共43頁。有關AS的病因病機腎虛致痹說：以腎督虛損為本，外邪是發(fā)病的誘因。正虛邪實致痹說：總的病機為虛實錯雜、寒熱相兼。在內為肝腎虧虛，督脈失養(yǎng)；在外為風、寒、濕、熱之邪侵襲人體。內外合邪，邪侵督脈，濕戀痰生瘀阻，終則筋攣骨損，腰背強直。正虛招邪，邪戀損正，如是反復，虛虛實實。病程中隨著陰陽偏勝、藥食等的影響，致內生之寒、熱，而現(xiàn)寒熱相兼。27第二十七頁，共43頁。對AS病因病機的再認識虛

實先天腎氣（陽）不足衛(wèi)陽不足督脈先虛肝腎陰津不足骨、關節(jié)、筋脈失養(yǎng)表里由氣及血風寒濕邪外侵風寒濕邪內生寒濕痰瘀熱風寒濕雜至28第二十八頁，共43頁。四、通痹靈治療強直性脊柱炎

近期臨床療效評價29第二十九頁，共43頁。目的評價通痹靈治療活動期強直性脊柱炎（AS）的臨床療效、毒副反應。30第三十頁，共43頁。臨床資料69例AS患者符合1984年Vanderlinden提出的強直性脊柱炎修訂紐約標準。納入標準：①符合診斷標準。②年齡12-45歲。③具有活動性病變。④停用其它抗風濕藥：非甾體類抗炎藥、皮質激素、免疫抑制劑及其它改變病情藥至少1月以上。⑤愿意接受24周治療和檢查者。31第三十一頁，共43頁。排除標準：①年齡小于12歲及大于45歲者；妊娠或哺乳期婦女；對本藥過敏者。②非活動期患者。③合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴重疾病及精神病患者。④凡不符合入選標準，未按規(guī)定用藥，及中斷觀察者。32第三十二頁，共43頁。病情活動性判定標準符合以下4項以上者為活動期：晨僵≥30分鐘；因疼痛、僵硬而影響睡眠；外周關節(jié)炎；血沉（ESR）≥30mm/h（魏氏法）；C-反應蛋白≥8.0mg/L；血清IgA≥3．9g/L；脊柱痛；晝或夜間雙臀痛。33第三十三頁，共43頁。疾病分期與分級參考1988年全國中西醫(yī)結合風濕類疾病學術會議修訂的標準進行分期.整體功能分級及積分、關節(jié)疼痛指數(shù)、腫脹指數(shù)參中華全國中醫(yī)學會內科分會痹病學組制定標準.34第三十四頁，共43頁。方法采用隨機對照單盲雙模擬的方法，將69例活動期AS分為通痹靈治療組（36例）和消炎痛對照組（33例）。通痹靈組以通痹靈ⅠA，1次6片，1天3次，消炎痛組以通痹靈ⅡA，1次6片（含消炎痛25毫克），1天3次。兩組療程均為24周。治療期間，停用其他對AS有治療作用的藥物。35第三十五頁，共43頁。觀測指標①病情觀測指標：關節(jié)疼痛指數(shù)、腫脹指數(shù)、整體功能積分、晨僵時間，Schober試驗，指地距離、胸廓擴張度。免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）；C-反應蛋白（火箭電泳法）；血沉。②血常規(guī)、尿常規(guī)，肝、腎功能，心電圖；③X線骨盆片：由專人、專機（用PHILIPSMD3/DSI型機電視下攝片，具放大影像功能）攝片、閱片。36第三十六頁，共43頁。④服藥副作用記錄。以上①、②項，治療前及治療后4周復查，X線檢查于治療前及治療24周后檢查。37第三十七頁，共43頁。評定標準療效評定標準：參照１９８８年全國中西醫(yī)結合風濕類疾病學術會議修訂的標準判定療效[中西醫(yī)結合雜志1989，9(1):52～53]。影像學評定標準：參照曹來賓等所用標準[中華放射學雜志，1995；29（2）:95～98]對骶髂關節(jié)按照侵蝕、硬化和強直的基本病理改變的程度及病變范圍進行評分。38第三十八頁，共43頁。結果①總有效率兩組間無顯著差異（P>0．05），但通痹靈組控顯率優(yōu)于消炎痛組（P<0．01）。②兩組治療前后疼痛積分、晨僵時間和指地距離改善明顯（P<0．01或0．05），擴胸度和枕墻距均無改善（P>0．05）。通痹靈組關節(jié)腫脹積分、Schober試驗、整體功能、實驗指標（ESR、CRP、PLT、IgG、IgA、IgM）和骶髂關節(jié)影像積分均有明顯改善（P<0．01）；39第三十九頁，共43頁。消炎痛組關節(jié)腫脹積分、整體功能、實