非靜脈曲張性上消化道出血

非靜脈曲張性上消化道出血第1頁(yè)/共66頁(yè)非靜脈曲張性上消化道出血(NVUGIB)

的診斷與治療第2頁(yè)/共66頁(yè)概述2010年制定了“非曲張靜脈出血處理的國(guó)際共識(shí)（ICON-UGIB）”2010年亞太地區(qū)國(guó)家/地區(qū)的共識(shí)2009年中國(guó)共識(shí)第3頁(yè)/共66頁(yè)消化道出血的部位上消化道出血

-食管靜脈曲張出血

-非食管靜脈曲張出血下消化道出血中消化道出血消化道出血第4頁(yè)/共66頁(yè)急性非靜脈曲張性上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾病引起的出血包括胰管出血、膽管出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血年發(fā)病率50-150/10萬，病死率6%-10%急性非靜脈曲張性上消化道出血的定義11.中華內(nèi)科雜志編委會(huì)，中華內(nèi)科雜志，2009.48(10):891-45第5頁(yè)/共66頁(yè)屈氏韌帶第6頁(yè)/共66頁(yè)1.鄒多武等.中華消化雜志;2010;30(12):902-903

膽胰疾病急性非靜脈曲張性上消化道出血消化性潰瘍上消化道腫瘤應(yīng)激性潰瘍服用NSAIDs服用阿司匹林及其他抗血小板藥消化性潰瘍?nèi)匀皇侵袊?guó)急性非靜脈曲張性上消化道出血的主要原因17第7頁(yè)/共66頁(yè)對(duì)非靜脈曲張性上消化道出血治療需要注意：評(píng)估出血的嚴(yán)重程度，實(shí)行個(gè)體化的分級(jí)治療早期內(nèi)鏡檢查，根據(jù)病變特征選擇治療方法升高胃內(nèi)pH并維持>6是止血的關(guān)鍵積極治療原發(fā)病，預(yù)防再出血非靜脈曲張性上消化道出血需要規(guī)范化治療指南推薦上消化道出血診治要點(diǎn)11.李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治.中華內(nèi)科雜志.2005；44（1）：3－48第8頁(yè)/共66頁(yè)上消化道出血的治療第9頁(yè)/共66頁(yè)評(píng)估出血的嚴(yán)重程度第10頁(yè)/共66頁(yè)共識(shí)意見1

內(nèi)鏡檢查前的預(yù)后量表評(píng)分有助于預(yù)測(cè)患者

是否需行內(nèi)鏡治療（同意率：86.6%；證據(jù)等級(jí)：中）

第11頁(yè)/共66頁(yè)“共識(shí)意見-1”的說明內(nèi)鏡檢查前的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(Rockallscore;Blatchfordscore)，為綜合性評(píng)分系統(tǒng)，包含臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)；以往用于再出血、病死率等的預(yù)后評(píng)估；將Blatchford評(píng)分用于UGIB內(nèi)鏡干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)；Blatchford評(píng)分為0分者可不行內(nèi)鏡治療

第12頁(yè)/共66頁(yè)內(nèi)鏡前Blatchford評(píng)分可用于預(yù)測(cè)患者是否需要行內(nèi)鏡治療1.中華內(nèi)科雜志編委會(huì)，中華內(nèi)科雜志，2009.48(10):891-4.13急性上消化道出血患者的Blatchford評(píng)分項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果評(píng)分收縮壓(mmHg)100~10990~99<90123血尿素氮(mmol/L)6.5~7.98.0~9.910.0~24.925.02346血紅蛋白(g/L)男性

女性120~129100~119<100100~119<10013616其他表現(xiàn)脈搏100次/min黑便暈厥肝臟疾病心力衰竭11222第13頁(yè)/共66頁(yè)Blatchford評(píng)分自2000年建立范圍：0～23積分≥6分為中高危，<6分為低危優(yōu)點(diǎn)：包含了血、尿素氮、血紅蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查信息，其價(jià)值也逐漸得到認(rèn)可BlatchfordO,etal.Lancet2000;356:1318-1321.StanleyAJ,etal.Lancet,2009,373:42-47.

第14頁(yè)/共66頁(yè)Blatchford評(píng)分和內(nèi)鏡前Rockall評(píng)分

內(nèi)鏡治療組＞未行內(nèi)鏡治療組例數(shù)Blatchford評(píng)分內(nèi)鏡前

Rockall評(píng)分內(nèi)鏡治療組29710.33.0未行內(nèi)鏡治療組7907.02.6P＜.001＜.001PangSH.GastrointestEndosc2010評(píng)分越高，內(nèi)鏡干預(yù)的必要性、指征越強(qiáng)第15頁(yè)/共66頁(yè)上消化道出血Rockall評(píng)分*：收縮壓>100mmHg，心率<100次/分；?：收縮壓>100mmHg，心率>100次/分；?：收縮壓<100mmHg，心率>100次/分中華內(nèi)科雜志編委會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）.中華內(nèi)科雜志2005；44(1):73-76上消化道惡性疾病無病變，

Mallory-Weiss綜合征內(nèi)鏡診斷心力衰竭、缺血性心臟病和其它重要伴發(fā)病無伴發(fā)病低血壓?心動(dòng)過速?無休克*休克≥8060－79<60年齡3210評(píng)分變量上消化道血液潴流，粘附血凝塊，血管顯露或噴血無或有黑斑內(nèi)鏡下出血征象肝衰竭、腎衰竭和腫瘤播散潰瘍等其他病變9第16頁(yè)/共66頁(yè)上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)失血量（ml）血壓（mmHg）脈搏（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度<500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500～1000下降>10070～100暈厥、口渴、少尿1.0重度>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識(shí)模糊>1.5第17頁(yè)/共66頁(yè)治療方法藥物治療介入治療內(nèi)鏡介入放射介入手術(shù)治療其他治療：氣囊填塞第18頁(yè)/共66頁(yè)藥物治療補(bǔ)充血容量止血非食管胃底靜脈曲張出血的治療控制胃內(nèi)酸度食管胃底靜脈曲張出血的治療降低門靜脈壓力一般性止血藥物第19頁(yè)/共66頁(yè)非食管靜脈曲張出血發(fā)生關(guān)鍵胃內(nèi)酸度過高胃酸損傷作用增強(qiáng)第20頁(yè)/共66頁(yè)共識(shí)意見2

內(nèi)鏡下低危病變者，在排除其他共存危險(xiǎn)因素后，早期出院既安全又可節(jié)省費(fèi)用（同意率：100%；證據(jù)等級(jí)：中-低）第21頁(yè)/共66頁(yè)潰瘍出血Forrest分級(jí)IaIbIIbIIaIIIIIcIa噴射狀出血III基底潔凈IIc黑色基底IIb血痂黏附IIa血管裸露Ib活動(dòng)性滲血第22頁(yè)/共66頁(yè)內(nèi)鏡下Forrest分級(jí)

有利于判斷預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療1，2，31.中華內(nèi)科雜志編委會(huì)，中華內(nèi)科雜志，2009.48(10):891-4.2.ForrestJAetal.Lancet.1974;2:394-7.3.GralnekIMetal.NEJM.2008;359(9):928-37.23Forrest分級(jí)內(nèi)鏡圖片定義內(nèi)鏡下表現(xiàn)與再出血關(guān)系%I活動(dòng)性出血存在活動(dòng)性出血Ia噴射樣出血出血非常劇烈，呈噴射樣55%

Ib活動(dòng)性滲血出血呈滲血狀I(lǐng)I近期出血病灶近期明顯發(fā)生過出血的潰瘍IIa血管顯露存在沒有出血的可見血管43%IIb附著血凝塊附著于潰瘍基底部的血凝塊22%IIc黑色基底存在平坦的色素沉著10%III基底潔凈具有清潔基底的潰瘍5%第23頁(yè)/共66頁(yè)Endoscopicfindingsinpepticulcerdiseaseaspredictorsofrebleeding

Endoscopicfindingandrebleedingratewithin72hours

Spurtingartery,90%–100%

Activelyoozingblood,80%

Visiblevessel,40%–60%

Adherentclot,20%–25%

Flatpigmentedspotsonulcer,13%

Cleanulcerbase,5%

第24頁(yè)/共66頁(yè)隊(duì)列研究：低危病變患者早期出院

并不增加再出血發(fā)生率和死亡率十二指腸潰瘍，F(xiàn)orrestIII，若患者入院時(shí)生命體征穩(wěn)定，在內(nèi)鏡檢查當(dāng)天即可出院

HsuPI.GastrointestEndosc1996Forrest分級(jí)IIIⅡcⅡbⅡaⅠb局部治療后出院時(shí)間入院當(dāng)天留觀3天留觀3天留觀4天留觀3天LaiKC.

GastrointestEndosc1997Forrest分級(jí)與出院時(shí)間

國(guó)內(nèi)多數(shù)在內(nèi)鏡診斷或干預(yù)后觀察3-5天出院第25頁(yè)/共66頁(yè)SungJJ.AmJGastroenterol

2010潰瘍出血患者死亡原因分析出血相關(guān):18.4%出血無法控制內(nèi)鏡治療后無其他原因48h內(nèi)死亡手術(shù)中死亡手術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥死亡內(nèi)鏡并發(fā)癥非出血相關(guān):79.7%心臟肺腦惡性腫瘤晚期無法分辨死亡原因:1.9%

第26頁(yè)/共66頁(yè)低危潰瘍(內(nèi)鏡評(píng)估)：再出血發(fā)生率低低?；颊?量表評(píng)估)：死亡率低75%以上潰瘍出血患者死因?yàn)榉浅鲅嚓P(guān)性低危潰瘍患者可能合并心肺等全身高危因素；出血可以是器官功能衰竭的終末表現(xiàn)

區(qū)分（內(nèi)鏡下的）低危潰瘍

與低?；颊叩?7頁(yè)/共66頁(yè)共識(shí)意見3

若24h內(nèi)無法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，推薦盡早（靜脈內(nèi)）使用PPI（同意率：86.7%；證據(jù)等級(jí)：低）第28頁(yè)/共66頁(yè)內(nèi)鏡之前靜脈使用PPI減少內(nèi)鏡治療率OmeprazoleN=179安慰劑N=190P,OR(95%)內(nèi)鏡治療n,%–潰瘍出血–其它2815.6%1995931.1%4019.001,2.4(1.5-4).002.08急診介入231手術(shù)止血14.3730天再出血率75.5230天死亡率45.79LauJY,etal.NEJM2007;356(16):1631-40第29頁(yè)/共66頁(yè)薈萃分析結(jié)論

內(nèi)鏡前使用PPI可以降低潰瘍分級(jí)和減少內(nèi)鏡治療率

，但并不減少再出血發(fā)生率、外科手術(shù)和死亡率

SreedharanA,.Gastroenterology2009第30頁(yè)/共66頁(yè)內(nèi)鏡前使用PPI可節(jié)省醫(yī)療成本內(nèi)鏡前的大劑量PPI可以降低潰瘍分級(jí)和減少內(nèi)鏡治療率；含義：PPI使用后有助于潰瘍表面血凝塊的形成、穩(wěn)定；降低內(nèi)鏡干預(yù)概率間接地：縮短住院時(shí)間；節(jié)省醫(yī)療成本

第31頁(yè)/共66頁(yè)亞太共識(shí)的建議建議內(nèi)鏡檢查前所有患者使用PPI；有助于早期的病情穩(wěn)定亞洲部分國(guó)家/地區(qū)受相關(guān)因素制約，出血24小時(shí)內(nèi)無法行內(nèi)鏡檢查或治療 -內(nèi)鏡處理能力（設(shè)施、醫(yī)師資質(zhì)） -周末、節(jié)假日、地緣因素高劑量：Ome40-80mg,iv+8mg/h; Ome40mg,ivq6-8h常規(guī)劑量：Ome40mg,ivqd-q12h第32頁(yè)/共66頁(yè)共識(shí)意見4

高?；颊叱鲅?4小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡治療可改善預(yù)后（同意率：100%；證據(jù)等級(jí)：中）第33頁(yè)/共66頁(yè)“周末”現(xiàn)象亞洲國(guó)家“周末”現(xiàn)象不明顯，緣于周末有急診內(nèi)鏡；國(guó)內(nèi)上血24小時(shí)內(nèi)鏡檢查率無調(diào)查結(jié)果共識(shí)建議：出血后24h內(nèi)應(yīng)行內(nèi)鏡檢查，包括周末及節(jié)假日；12h內(nèi)并不具有優(yōu)勢(shì)--DornSD.DigDisSci2010.歐美等國(guó)家周末UGIB死亡率高于工作日第34頁(yè)/共66頁(yè)緊急內(nèi)鏡檢查血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（血壓<90/60或低于原來的30mmHg）的高?；颊?或大量嘔血者，經(jīng)復(fù)蘇穩(wěn)定后，再行內(nèi)鏡檢查心肺功能不全者，內(nèi)鏡檢查應(yīng)在血壓、血氧飽和度和心率等生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行*附：高?；颊叩木戎危红o脈通路建立；吸氧；生命體征監(jiān)護(hù)；補(bǔ)液擴(kuò)容（合理晶體、膠體比例）；成份輸血第35頁(yè)/共66頁(yè)多種內(nèi)鏡止血技術(shù)的應(yīng)用熱凝止血熱探頭腎上腺素鹽水止血夾藥物注射機(jī)械止血電凝微波APC激光硬化劑等第36頁(yè)/共66頁(yè)共識(shí)意見5

對(duì)于潰瘍基底有粘附血凝塊者(FIIb)，（且灌洗后不易脫落時(shí)，）內(nèi)鏡治療加PPI優(yōu)于PPI單用（同意率：86.7%；證據(jù)等級(jí)：中-低）

第37頁(yè)/共66頁(yè)ICON-UGIB關(guān)于血凝塊的處理意見沖洗血凝塊有助于暴露隱藏的病變，并可指導(dǎo)相應(yīng)處理；但有重新出血且無法控制的風(fēng)險(xiǎn)若血凝塊沖洗之后暴露了裸露血管，內(nèi)鏡下有效的治療方法為：熱凝固治療或血管夾治療BarkunA,AnnInternMed2010第38頁(yè)/共66頁(yè)粘附血塊的去除有時(shí)粘附血塊與裸露血管的鑒別會(huì)很困難；粘附血塊的潰瘍常比有裸露血管的潰瘍更易出血（17.6%vs11.3%）：可能與粘附血塊下有較粗大血管有關(guān)

沖洗時(shí)間：推薦時(shí)間：至少5min；第39頁(yè)/共66頁(yè)在ForrestIIa和IIb潰瘍中內(nèi)鏡+靜脈PPI治療優(yōu)于PPI單獨(dú)治療出現(xiàn)出血復(fù)發(fā)的可能性靜脈PPI治療靜脈PPI治療+內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療后天數(shù)內(nèi)鏡治療后仍須給予靜脈內(nèi)PPI治療！第40頁(yè)/共66頁(yè)共識(shí)聲明6內(nèi)鏡止血成功后，不推薦常規(guī)進(jìn)行再次內(nèi)鏡檢查，但再出血高?；颊叱猓ㄍ饴剩?3.3%；證據(jù)等級(jí)：中-低）

第41頁(yè)/共66頁(yè)ChiuP,Gastroenterology2006隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)論：

首次內(nèi)鏡治療后大劑量PPI有可能減少或避免再次內(nèi)鏡治療的需要大劑量PPI

Vs再次內(nèi)鏡治療首次內(nèi)鏡治療后再次內(nèi)鏡治療首次內(nèi)鏡治療后大劑量PPI再出血率、輸血率、手術(shù)率和死亡率均無差別第42頁(yè)/共66頁(yè)共識(shí)意見7PPI可作為內(nèi)鏡治療后的重要輔助治療手段：7a.大劑量靜脈使用PPI能減少再出血發(fā)生率和手術(shù)率7b.大劑量口服PPI可能減少亞洲患者的再出血發(fā)生率7c.尚無足夠證據(jù)支持小劑量靜脈使用PPI可減少內(nèi)鏡治療后再出血率

第43頁(yè)/共66頁(yè)GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌侖西平

PPI抑制胃酸分泌藥物的作用機(jī)理壁細(xì)胞第44頁(yè)/共66頁(yè)胃內(nèi)pH對(duì)止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚CT延長(zhǎng)4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解第45頁(yè)/共66頁(yè)pH與人胃蛋白酶活性pH1~4之間有兩個(gè)最適pH,可溶解纖維蛋白血栓pH4時(shí)活性明顯降低pH6以上時(shí)活性完全喪失第46頁(yè)/共66頁(yè)大劑量靜脈使用PPI降低內(nèi)鏡治療后再出血發(fā)生率（埃索美拉唑全球多中心研究）第47頁(yè)/共66頁(yè)共識(shí)意見8

若內(nèi)鏡治療失敗，血管栓塞介入治療作可為外科手術(shù)之外的另一種治療選擇（同意率：100%；證據(jù)等級(jí)：低）

第48頁(yè)/共66頁(yè)血管栓塞Vs外科手術(shù)n再出血率再手術(shù)率死亡率TAE組31例29%16.1%25.8%手術(shù)組39例23.1%30.8%20.5%P＞.05＞.05＞.05Ripoll.

JVasIntervRadiol2004回顧性研究

兩者在再出血率、再手術(shù)率和死亡率方面無差異彈簧圈為最常用的栓塞材料第49頁(yè)/共66頁(yè)共識(shí)8建議內(nèi)鏡治療失敗的患者，若不能承受手術(shù)，可考慮血管栓塞治療亟需前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究以探討血管栓塞介入治療的確切臨床療效

上述研究樣本量少；無其他研究中心的資料第50頁(yè)/共66頁(yè)共識(shí)意見9

既往有潰瘍出血的關(guān)節(jié)炎患者，需服用NSAIDs

9a.非選擇性NSAID+PPI或選擇性COX-2抑制劑均能降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，但再出血風(fēng)險(xiǎn)仍較高

9b.選擇性COX-2抑制劑+PPI效果最佳

第51頁(yè)/共66頁(yè)ChanFKLetal.NEnglJMed.2002;347:2104-2110.潰瘍出血復(fù)發(fā)可能性隨訪月數(shù)021543600.150.100.05雙氯芬酸75mgBID+奧美拉唑20mgBID塞來昔布200mgBIDP=.60塞來昔布:

4.9%(95%CI,3.1-6.7)雙氯芬酸+奧美拉唑組:6.4%(95%CI,4.3-8.4)

6個(gè)月的前瞻性、隨機(jī)雙盲研究,N=287非選擇性NSAID+PPIvs

選擇性COX-2抑制劑第52頁(yè)/共66頁(yè)選擇性COX-2抑制劑+PPI

再出血率（N=273）塞來昔布+艾索美拉唑:0塞來昔布+安慰劑:8.9%ChanFK.Lancet2007第53頁(yè)/共66頁(yè)出血風(fēng)險(xiǎn)比較NSAIDs>NSAIDs+PPIs>Cox-2NSAIDs+PPIsCox-2NSAIDs

第54頁(yè)/共66頁(yè)何為心血管高?；颊?？有一種或多種心血管疾?。汗谛牟　⒏哐獕?、高血脂、心律失常；同時(shí)合并一種或多種其他內(nèi)科疾?。喝缣悄虿?、代謝紊亂綜合征、骨關(guān)節(jié)退行變；病變有一定的嚴(yán)重程度冠狀動(dòng)脈/心率失常介入/手術(shù)治療后：支架置入、搭橋手術(shù)；起搏器植入等需要服用抗凝藥物、抗血小板聚集藥物第55頁(yè)/共66頁(yè)共識(shí)意見10

服用阿司匹林的心臟栓塞高?；颊?，潰瘍出血經(jīng)成功止血后，應(yīng)盡快恢復(fù)阿司匹林的使用（同意率：86.6%；證據(jù)等級(jí)：中）第56頁(yè)/共66頁(yè)內(nèi)鏡止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？SungJJ.AnnInternMed2010試驗(yàn)組：阿司匹林+PPI對(duì)照組：安慰劑+PPI再出血率有變化，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異第57頁(yè)/共66頁(yè)心血管高危人群的阿司匹林使用

在發(fā)生出血后，應(yīng)立即停止ASP的使用；

目前尚無停用多少時(shí)間的共識(shí)意見；有研究發(fā)現(xiàn)，停用時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)增加心血管、腦血管不良事件

通常認(rèn)為，內(nèi)鏡下止血成功后數(shù)天，即血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定3-5天，即應(yīng)盡快使用ASP；第58頁(yè)/共66頁(yè)出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？停用阿司匹林增加心腦血管等不良事件發(fā)生率，從而增加死亡率SungJJ.AnnInternMe