壓瘡的護理新進展

壓瘡的護理新進展演示文稿目前一頁\總數四十一頁\編于六點主要內容：壓瘡的歷史沿革1壓瘡病因研究進展42壓瘡的流行病學及現(xiàn)代新觀點3壓瘡新定義壓瘡的臨床新分期56壓瘡護理新理念目前二頁\總數四十一頁\編于六點壓瘡的歷史沿革席瘡的由來：在中醫(yī)典籍，“席瘡”是與"壓瘡“雷同的名詞。最早記載有關壓瘡的醫(yī)書有：明代申斗恒的《外科啟玄》——“席瘡乃久病之人挨擦磨破而成”。清代顧世澄《殤醫(yī)大全》——“席瘡乃久病著床之人，挨擦磨破而成。上而背脊，下而尾閭，當用馬勃軟襯，庶不致?lián)p而又損，晝夜呻吟也”?，F(xiàn)存古代中醫(yī)文獻中，最早較全面論述中醫(yī)護理的專書《侍疾語》——“久病消瘦，皮膚或碎，須墊以草圈則痛處不著褥席”。

褥瘡的由來：1950年“褥瘡”一詞來源于拉丁文，意為“躺下”?！叭殳彙笔且环N形象的命名，把壓瘡的發(fā)生與長期臥床緊密聯(lián)系起來，是一種傳統(tǒng)習慣的稱法。壓瘡的由來：近年來，研究發(fā)現(xiàn)壓瘡不僅僅發(fā)生于臥位，只要在9.3KPa壓力下，組織持續(xù)受壓在2h以上，身體任何部位都可以造成不可逆損傷。病理、生理學研究進一步證實，其根本原因在于受壓引起的病理學改變。因此“褥瘡”一詞正逐漸被“壓瘡”或“壓力性潰瘍”所替代。而“壓瘡”和“壓力性潰瘍”相比較，又以“壓瘡”更為恰當、準確，并且壓瘡的命名更為簡短，也避免了與其他部位的潰瘍混淆。（例：人們習慣將應激稱為“壓力”所以十二指腸潰瘍有時也被稱為應激性潰瘍或壓力性潰瘍）因此命名為“壓瘡”比“壓力性潰瘍”更為恰當。

參考文獻：[1]韓斌如王欣然《壓瘡護理》科學技術出版社2013目前三頁\總數四十一頁\編于六點壓瘡（PressureSore)定義：

是由于軀體突出部位組織受長期壓迫導致局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織壞死形成的軟組織潰瘍。壓瘡是長期臥床病人在臨床上常見的并發(fā)癥，也是護理工作中較為棘手的問題。

局部組織→受壓→缺血、缺氧、營養(yǎng)不良→潰爛和壞死目前四頁\總數四十一頁\編于六點壓瘡產生方程式

x

=壓力的強弱

時間

壓瘡產生目前五頁\總數四十一頁\編于六點壓瘡的流行病學及現(xiàn)狀近年來，歐美國家已經開展大范圍的壓瘡流行病學調查及由其帶來的社會經濟影響調查評估，開展循證護理學研究尋求危險評估和行之有效的防治方法，取得較大進展。我國也組織開展了大量的研究防治工作。并達成共識，引入各種國際通用評分表進行壓瘡危險因素評估，各級醫(yī)院定期開展壓瘡預防與護理知識培訓，持續(xù)改進壓瘡管理。參考文獻：[2]張世民壓瘡研究新進展國外醫(yī)學·護理學分冊[3]李旭楊家林國內外護理新進展.長春吉林人民出版社[4]李曉蓉循證護理在骨科患者壓瘡預防中的應用中國實用護理雜志目前六頁\總數四十一頁\編于六點壓瘡流行病學概況（一）壓瘡的發(fā)生率及治療費用：美國每年有100萬名患者發(fā)生壓瘡，治療費用達85億美金，治療1例壓瘡約發(fā)費500-50000美元；歐洲壓瘡顧問小組的權威數據提示高達18%的住院患者發(fā)生壓瘡；在英國每年用于治療壓瘡的費用約為118億-312億英鎊。（二）壓瘡的年齡分布：根據美國的相關資料統(tǒng)計，壓瘡患病率與年齡呈正相關，71%的壓瘡出現(xiàn)在70歲以上的老人。40歲以上的患者較40歲以下的患者壓瘡患病率高出6-7倍。我國有文獻報道，在被調查的發(fā)生壓瘡的人群中，65歲以上老人占到50%，發(fā)生壓瘡的老人較無壓瘡的老人死亡率增加6倍。（三）壓瘡發(fā)生地點分布：綜合醫(yī)院發(fā)生率為10％～18％，急救醫(yī)院發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為2.5％～11.6％。患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%.在美國23.7%到39.5%接受康復治療的截癱患者至少有一個部位發(fā)生壓瘡.（四）壓瘡部位分布：從壓瘡的發(fā)生部位來看，骶尾部仍是壓瘡的最高發(fā)生部位，分別在患病率調查中占50%的比例，在發(fā)生率調查中占64.3%的比例。目前七頁\總數四十一頁\編于六點國內外對壓瘡的觀點壓瘡的預防和護理在護理領域仍是難題,其發(fā)生率并沒有隨著醫(yī)學的進步而顯著控制。在全球范圍來看發(fā)病率與15年前相比沒有明顯的下降趨勢.國內外也將壓瘡的發(fā)生率作為評價護理質量的指標之一.(壓瘡—護理質量的指示劑？)國內以前的觀點認為壓瘡是完全可以預防的,提出壓瘡的標準為0,帶入院者不準擴大。國外護理的觀點認為壓瘡部分是可以預防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否則有生命危險.護理不當確實能發(fā)生壓瘡,但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當。目前八頁\總數四十一頁\編于六點

壓瘡的病因研究進展

壓瘡的高危人群疼痛：處于強迫體位,活動減少石膏固定：翻身活動受限大小便失禁：皮膚經常受到污物、潮濕的刺激發(fā)熱：排汗過多使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動減少青年人神經病學患者（注：其中神經科慢性病30～60%昏迷、截癱病人24%～48%）參考文獻：[5]陸薇溫嬪謝暉臨床壓瘡護理預防及基礎循證研究國際護理學雜志

目前九頁\總數四十一頁\編于六點常見壓瘡高危因素

來自于15個壓瘡發(fā)生率和患病率研究項目的報告

要點：移動受限和營養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中目前十頁\總數四十一頁\編于六點壓瘡發(fā)生的原因危險因素外源性因素：壓力因素（垂直壓力、摩擦力、剪切力）潮濕內源性因素感覺營養(yǎng)組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫大小便失禁精神心理因素目前十一頁\總數四十一頁\編于六點壓瘡---外源性因素壓力剪切力摩擦力潮濕（局部組織持續(xù)壓力超過2小時將不可避免壓瘡）潮濕目前十二頁\總數四十一頁\編于六點壓瘡---外源性因素目前公認的四種因素

壓力:人的毛細血管的內壓通常是32mmHg，突破了這個極限，毛細血管呈閉塞狀態(tài)，皮膚組織供血不足導致壞死。預防壓瘡就是將毛細血管的內壓保持在32mmHg以下，經常切換身體受壓的部位。

剪切力:兩層組織相鄰表面間的滑行，產生進行性的相對移位所致，是摩擦力和壓力相加而成。

摩擦力

潮濕剪切力剪切力目前十三頁\總數四十一頁\編于六點垂直壓力造成皮膚損害的特點1.

與持續(xù)時間、壓力強度有關表皮壓強達到60mmHg時，皮膚內血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時以上即可發(fā)生不可逆損傷。

——翻身間隔時間不得大于2小時。

——手術病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡！2.

機體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。

——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；目前十四頁\總數四十一頁\編于六點壓瘡發(fā)生的內源性因素1.感覺：感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應，肌肉和血管失去神經支配后舒縮功能喪失導致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。2.營養(yǎng)：血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍

當白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍

3.組織灌注狀態(tài)4.年齡5.體重6.體溫7.精神心理因素：神經壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產物聚集而誘發(fā)組織損傷。8.吸煙：吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4倍，吸煙量與壓瘡的發(fā)生率及嚴重程度呈正相關。如果吸煙者停止吸煙，其壓瘡危險性就顯著減低，且吸煙的不良作用可部分地被逆轉。目前十五頁\總數四十一頁\編于六點壓瘡的分期法傳統(tǒng)壓瘡分期:在我國護理教科書和《醫(yī)療護理常規(guī)》第四版中被分為四期。但是這種分期方法無法從解剖學或組織受損的嚴重度準確地區(qū)分。美國壓瘡協(xié)會（NPUAP）1998壓瘡分期：此種分期方法比傳統(tǒng)的壓瘡分期合理，但仍然無法區(qū)分當有痂皮覆蓋和淤青但皮膚完整時的組織損傷的深度。美國壓瘡協(xié)會（NPUAP）2007壓瘡分期：更新后的分期既有組織累及深度的描述，還有累及組織結構的描述，因此更加精準、清楚、簡潔，便于護士識別。參考文獻：[6]楊曉韋中國人民解放軍第251醫(yī)院急診科萬方醫(yī)學網[7]蔣琪霞壓瘡命名、定義和分期的更新對臨床的指導意義目前十六頁\總數四十一頁\編于六點壓瘡的分期—傳統(tǒng)分期方法根據臨床表現(xiàn)，壓瘡可分為四期：I淤血紅潤期：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續(xù)存在，皮膚呈現(xiàn)青紫色。II炎性浸潤期：毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結更加明顯。目前十七頁\總數四十一頁\編于六點壓瘡的分期—傳統(tǒng)分期方法潰瘍期III淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。

臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應障礙），肉芽組織生長不良。還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅硬的瘢痕組織形成。Ⅳ

深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發(fā)展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀；如并發(fā)有細菌感染，創(chuàng)面分泌物常有異味，呈膿性。目前十八頁\總數四十一頁\編于六點壓瘡的分期——國際分期方法（NPUAP1988）NationalPressureUlcerAdvisoryPanel標準分期Ⅰ期:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Ⅱ期:損傷致表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Ⅲ期:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)Ⅳ期:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等目前十九頁\總數四十一頁\編于六點美國補充的分期方法（NPUAP2007）可疑深部組織損傷期——深度未知由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。必須在完成清創(chuàng)以后才能準確的分期。

目前二十頁\總數四十一頁\編于六點美國補充的分期方法（NPUAP2007）不可分期壓瘡：皮膚全層或組織全層缺損——深度未知缺損涉及組織全層，但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于III期或者IV期如果踝部或足跟部的焦痂是穩(wěn)定的（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當于“機體天然的（生物的）屏障”，不應該被清除。目前二十一頁\總數四十一頁\編于六點壓瘡護理新概念1.傷口測量方法及描述2.預防壓瘡誤區(qū)3.壓瘡護理新主張4.新型輔料的應用參考文獻：[8]DanielBAshkanJ.Pressureulcers:Prevention，evaluation，andmanagement[J].AmFamPhysician.[9]邱萍壓瘡的傷口評估及局部治療的臨床研究進展[J].護理研究。[10]黃永霞沙莎劉薇群濕性療法在壓瘡護理研究中的新進展。萬方醫(yī)學網目前二十二頁\總數四十一頁\編于六點傷口測量方法及描述測量傷口的方法：1.傷口長寬的測量：無論傷口在身體的任何部位，傷口的長度總是與身體的長軸平行，寬度與長軸垂直。對于規(guī)則傷口，用直尺測量傷口的最大長徑及寬徑。對于不規(guī)則傷口，應根據傷口特殊情況分別測得不同的長、寬徑，或根據傷口的特點測一條長徑、幾條寬徑或者測一條寬徑幾條長徑，分別記錄。目前二十三頁\總數四十一頁\編于六點傷口測量方法及描述2.測量傷口深度的方法：以傷口的最深部為底部，垂直于皮膚表面的深度為傷口的深度?？梢允褂脽o菌棉簽、探針、止血鉗、鑷子、或戴無菌手套的手指深入傷口內，記住與表皮平行點，用直尺測量長度后即為傷口的深度，結痂傷口需去除上面結痂，才可測量深度。目前二十四頁\總數四十一頁\編于六點傷口測量方法及描述3.測量傷口的潛行、竇道和瘺管的方法：潛行是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴；竇道是異常膿腫通道或膿腫腔導致的通道和盲端；瘺管是兩個凹陷上皮組織之間的異常連接或一個凹陷上皮組織和皮膚之間的異常連接。三者均為肉眼看不到的深部被破壞的組織。潛行使用鐘表式描述，傷口視為鐘表，將傷口與患者的頭相對應的點視為12點，相反方向為6點，12點與6點相連接，此線的垂直平分線與鐘表圓形外圈的交叉點為3點和9點。目前二十五頁\總數四十一頁\編于六點傷口文字描述法：一例壓瘡傷口為例位置：左坐骨大粗隆大小：15cmX10cmX1cm潛行：9點至12點鐘間，長度1cm傷口內部（傷口床）a.右下中央：15%黃腐肉3cmX2cmb.底部周圍：四周約0.5cm環(huán)繞有粉紅色腐肉c.引流滲液：中量極淺黃粉色129目前二十六頁\總數四十一頁\編于六點翻身--減壓

900300注意預防壓力的誤區(qū)目前二十七頁\總數四十一頁\編于六點預防壓力的誤區(qū)

對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。分隔式氣圈目前二十八頁\總數四十一頁\編于六點預防壓力的誤區(qū)

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，變性、分離。如果皮膚已持續(xù)發(fā)紅，表明深層組織已有病變，按摩會加重損傷，應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。目前二十九頁\總數四十一頁\編于六點預防剪切力的困惑

應盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？?。ǎ?0°，＜30′）蕎麥墊\海綿墊\自制水墊目前三十頁\總數四十一頁\編于六點1.頻繁、過度清潔皮膚預防摩擦力的誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者避免使用堿性清潔劑目前三十一頁\總數四十一頁\編于六點康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預防翻身床正確的翻身手法目前三十二頁\總數四十一頁\編于六點預防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（爽身粉）拍到皮膚皺折處

參考文獻：[11]翟海龍對壓瘡認識的幾點辨析中華護理學雜志

[12]王保良有關壓瘡的錯誤認識及正確護理國外醫(yī)學.護理學分冊

目前三十三頁\總數四十一頁\編于六點正確用氧創(chuàng)面局部吹氧使創(chuàng)面結一薄痂。傷口愈合靠血氧，傷口暴露在氧氣下無效。正確的用氧方式：提高血液中的氧飽和度，高壓氧有效。目前三十四頁\總數四十一頁\編于六點換藥的誤區(qū)不必要的清創(chuàng)：不可分期壓瘡，固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動性）相當于“機體天然的（生物的）遮蓋物”，不應該被清除過多的運用機械性情創(chuàng)：對于抵抗力低下的患者，應更多的運用自溶性情創(chuàng)。不正確的消毒液：傷口嚴禁用碘伏消毒，因碘伏有破壞組織的作用。慎用雙氧水，濃度過高對皮膚有腐蝕作用。最好應用生理鹽水或林格氏液。換藥頻次不正確：臨床上普遍存在換藥過頻過度的情況，尤其是爬皮期，應延長至3~5天換藥一次。目前三十五頁\總數四十一頁\編于六點現(xiàn)在新主張1——濕性療法壓瘡濕性換藥：避免雙氧水、絡合碘的刺激，不須完全無菌，用生理鹽水或林格氏液清洗干凈創(chuàng)面，創(chuàng)造一個濕性自然的環(huán)境，讓細胞自由生長(實踐證明，濕性環(huán)境較干性環(huán)境更利于細胞的生長），促使創(chuàng)面早愈合壓瘡濕性環(huán)境生長：濕潤的環(huán)境，滲出物不結痂，有利于細胞保持活性，加速愈合，且可以保護創(chuàng)面的神經末梢，減輕疼痛。參考文獻：[13]張菊芬陳進燕中國人民解放軍第101醫(yī)院神經外科萬方醫(yī)學網細胞只會游泳，不會“飛”！目前三十六頁\總數四十一頁\編于六點現(xiàn)在新主張2——自溶性清創(chuàng)概念：即用封閉敷料封閉傷口，截住傷口滲液，使壞死組織軟化，同時傷口滲液中釋放并激活多種酶以及酶的活化因子，特別是蛋白酶和尿激酶，這些酶能促進纖維蛋白和壞死組織溶解。滲液中含有吞噬細胞和中性粒細胞，其自身產生溶解素，能特別有效地溶解失活組織。溶解的壞死組織隨每次更換敷料時被清除出傷口，有效地發(fā)揮了清創(chuàng)作用?，F(xiàn)代敷料中水凝膠可加速自溶性清創(chuàng)。參考文獻：[14]王雪萍壓瘡護理研究進展中醫(yī)藥臨床雜志目前三十七頁\總數四十一頁\編于六點新型敷料及產品種類：半通透性膜、水凝膠、藻酸鹽類、水膠體、水膠體油紗、泡沫敷料、銀離子抗菌敷料含碳敷料、必須脂肪酸噴劑、皮膚保護膜特點：保濕、不粘傷口、減少機械性損傷、減輕疼痛、預防瘢痕的增生愈合時間縮短、更換敷料間隔延長、操作簡單。目前三十八頁\總數四十一頁\編于六點如何選擇敷料？一.選擇敷料的原則：1.沒有一種敷料適用于整個傷口愈合的各個階段。2.各傷口的性質不同，愈合的過程就在不停的變