兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)

兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019）92598歲以下兒童死亡的主要原因之一，其中絕大部分兒童肺炎為社區(qū)獲得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP）。社區(qū)獲得性肺炎中的重癥難治性支原體肺炎和腺病毒肺炎等遺留的氣道閉塞，是造成兒童患慢性氣道疾病、影響生命質(zhì)量的重要原因。近年來(lái)，我國(guó)CAP診療水平有了長(zhǎng)足進(jìn)步，但在一些地方、一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在抗生素應(yīng)用不盡合理、檢查方法選擇缺乏針對(duì)性等問(wèn)題。鑒于此，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局組織各相關(guān)學(xué)科專家，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，制定了《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》，進(jìn)一步提高診療規(guī)范化水平，重點(diǎn)聚焦重癥CAP的診斷和高危因素識(shí)別，經(jīng)驗(yàn)性和目標(biāo)治療等，以期降低病死率和后遺癥發(fā)生率。一、簡(jiǎn)介本規(guī)范中CAP的定義是指在醫(yī)院外（社區(qū)）發(fā)病的感染性肺炎，包括在醫(yī)院外（社區(qū)）病原體而在入院后發(fā)病的肺炎。CAPX線片(以下簡(jiǎn)稱胸片)的異常改變。本規(guī)范中CAP不包括吸入性以及過(guò)敏性等非感染性肺炎。由于新生兒病原體及臨床表現(xiàn)的特殊性，本規(guī)范僅針對(duì)2918CAP經(jīng)濟(jì)、文化以及衛(wèi)生環(huán)境等存在較大差異，因此本規(guī)范僅為總體原則。二、主要病原譜和耐藥現(xiàn)狀（一）主要病原譜。CAP的常見(jiàn)病原。常見(jiàn)的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。新發(fā)病毒有人類偏肺病毒、博卡病毒、新型冠狀病毒、人禽流感病毒等。其他CAP細(xì)菌。常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌包括：肺炎鏈球菌（Streptococcuspneumoniae,SP）、金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus，SA)、A（GroupAstreptococcus，GAS）等；常見(jiàn)革蘭陰性細(xì)菌包括：流感嗜血桿菌(Haemophilusinfluenzae，Hi)、卡他莫拉菌(Moraxellacatarrhalis，MC)、大腸埃希菌（Escherichiacoli，E.coli）、肺炎克雷伯菌（Klebsiellapneumoniae，KP）、銅綠假單胞菌（Pseudomonasaeruginosa）等。SP20CAP也是重癥肺炎和壞死性肺炎的最常見(jiàn)病原。SA多感染嬰幼（Methicillin-sensitivestaphylococcusaureus，MSSA）和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌-resistantstaphylococcusaureus，AA和A均可引起重癥肺炎或壞死性肺炎，MRSA（CA-MRSA）肺炎報(bào)道，該菌感染病死率較高。GAS肺炎多為重癥肺炎或壞死性肺炎。Hi5MCCAPE.coliKPCAP非典型微生物。肺炎支原體（MycoplasmaCAP1～3penumoniae，CP)多見(jiàn)于學(xué)齡期和青少年，但在我國(guó)肺炎衣原體獨(dú)立引起的肺炎較少報(bào)道。沙眼衣原體as多感染6個(gè)月尤其是3個(gè)月以內(nèi)的嬰兒。嗜肺軍團(tuán)菌（Legionellapneumophila,LP）CAPCAP越易發(fā)生。（二）常見(jiàn)細(xì)菌耐藥情況簡(jiǎn)介。肺炎鏈球菌。對(duì)不同種類抗菌藥物表現(xiàn)出不同程度的90%70(Penicillin-resistantStreptococcuspneumonia,PRSP)低于10%（非腦膜炎青霉素注射標(biāo)準(zhǔn)），青霉素中介的肺炎鏈球菌(Penicillin-intermediateStreptococcuspneumonia,PISP20%，在某些醫(yī)院對(duì)頭孢菌素類和98%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。90%，對(duì)替100MRSA30%。60產(chǎn)β90/克拉維酸或氨芐西林/舒巴坦敏感率高，100%敏感。對(duì)β-內(nèi)酰胺類以外的抗菌藥物如復(fù)方新諾明耐藥率最高，阿奇霉素的耐藥菌株在不斷30%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。對(duì)頭孢曲松和頭孢噻肟/是阿米卡星，其次為氟喹諾酮類藥物。三、診治思路（一）病等。（二）危因素，以及時(shí)優(yōu)先處理重癥病例。（三）經(jīng)驗(yàn)性治療。初始合理的經(jīng)驗(yàn)性治療對(duì)于降低病流行病學(xué)、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、病情嚴(yán)重度、有無(wú)基礎(chǔ)疾病以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等分析可能的病原，制定合理的治療方案。（四）目標(biāo)治療。一旦病原體明確，應(yīng)及時(shí)調(diào)整為目標(biāo)用，降低醫(yī)療費(fèi)用。四、診斷和鑒別診斷（一）診斷。１.癥狀。發(fā)熱、咳嗽、喘息是CAP最常見(jiàn)的癥狀，病2月齡的嬰兒可無(wú)發(fā)熱，表現(xiàn)為吐沫、屏氣（呼吸暫停）3～5支原體肺炎多無(wú)啰音。呼吸頻率(respiratoryrate，RR)增1260501～5405鼻扇、三凹征、呻吟和發(fā)紺，可有煩躁、萎靡、嗜睡、拒食等。影像學(xué)檢查。胸片。一般狀況良好的門診患兒可不進(jìn)行胸片檢臨床表現(xiàn)不典型者，需早期行胸片檢查。CTCTCTCT檢查,當(dāng)臨床疑診血管畸形、肺部畸形、腫瘤或評(píng)價(jià)嚴(yán)重并發(fā)癥等時(shí),建議直接進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT并發(fā)癥。肺內(nèi)并發(fā)癥。胸腔積液或膿胸、氣胸、肺膿腫、壞死性肺炎、支氣管胸膜瘺、急性呼吸窘迫綜合征以及急性呼吸衰竭等。肺外并發(fā)癥。膿毒癥、膿毒性休克、遷延性病灶（骨髓炎）、病毒性腦病、溶血尿毒綜合征等。（二）鑒別診斷。氣道疾病。哮喘、氣道軟化和狹窄合并氣道感染、遷管擴(kuò)張后遺癥，易與肺炎混淆。非感染性肺部疾病。如吸入性肺炎、彌漫性間質(zhì)性肺鑒別間質(zhì)性肺疾病。肺結(jié)核。包括原發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核以及結(jié)核性胸膜炎。根據(jù)臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)有無(wú)縱膈、肺門以及隆突下淋巴結(jié)腫大鑒別原發(fā)性肺結(jié)核；根據(jù)臨床表現(xiàn)以及影像核性胸膜炎。五、病原學(xué)檢查（一）細(xì)菌學(xué)檢查。血和胸水細(xì)菌培養(yǎng)。是細(xì)菌性肺炎的確診依據(jù)，疑似取胸水進(jìn)行細(xì)菌涂片檢查與培養(yǎng)。痰涂片和培養(yǎng)。有一定的參考價(jià)值，是目前臨床最常優(yōu)勢(shì)菌生長(zhǎng)可考慮為致病菌。支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)。是明確細(xì)菌性肺炎的重功能低下等患兒可進(jìn)行支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)。的診斷依據(jù)。（二）病毒學(xué)檢查。鼻咽分泌物病毒抗原檢測(cè)。通過(guò)免疫酶標(biāo)或免疫熒光的可靠方法，可用于早期快速病原診斷。鼻咽分泌物病毒核酸檢測(cè)。應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)（PCR）或核酸雜交技術(shù)測(cè)定脫落細(xì)胞中特定病毒的DNA或RNA（逆轉(zhuǎn)錄-PCR），可用于早期診斷。IgMIgM（三）肺炎支原體檢查。1.血清學(xué)檢查。IgG4診斷價(jià)值。IgM＞1:160不足。2DNARNA（PCR）檢測(cè)?？刹杉适米踊蛑夤芊闻莨嘞匆簶?biāo)本進(jìn)行早期診斷。六、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）感染早期和輕癥細(xì)菌感染時(shí)可以正常，病毒感染時(shí)也可升高，多數(shù)難治性支原體肺炎中性粒細(xì)胞比例升高。（二）C（CRP）1—3感染時(shí)可以正常，多數(shù)難治性支原體肺炎尤其是重癥，CRP3—4（三）降鈣素原（PCT）。升高是判斷細(xì)菌性肺炎以及染者可正常。（四）其他。住院病人可進(jìn)行血?dú)夥治?、肝腎功能、電AO雖然上述炎性指標(biāo)在細(xì)菌、病毒以及支原體感染之間有CRPPCT1—3具有一定的參考價(jià)值。七、病情判斷和入院標(biāo)準(zhǔn)（一）病情判斷。當(dāng)肺炎患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的通換氣功能障礙或肺內(nèi)外并發(fā)需及早識(shí)別，推薦以下判斷指標(biāo)?？焖僭u(píng)估。2～5WHO意識(shí)障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者，為極重度肺炎。在臨床實(shí)踐中，也要結(jié)合面色和精神反應(yīng)分析，若出現(xiàn)面色蒼白或發(fā)灰，對(duì)周圍環(huán)境反應(yīng)差也視為重癥表現(xiàn)。病情嚴(yán)重度需根據(jù)年齡、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)等評(píng)估，見(jiàn)表1。表1兒童CAP病情嚴(yán)重度評(píng)估評(píng)估項(xiàng)目輕度重度一般情況好差意識(shí)障礙無(wú)有低氧血癥無(wú)紫紺呼吸增快，RR≥70次/分（嬰兒），RR≥50次/分（1歲以上）輔助呼吸（呻吟、鼻扇、三凹征）間歇性呼吸暫停發(fā)熱未達(dá)重度標(biāo)準(zhǔn)超高熱持續(xù)高熱超過(guò)5天脫水征/拒食無(wú)有胸片或胸部CT未達(dá)重度標(biāo)準(zhǔn)≥2/3一側(cè)肺浸潤(rùn)、多葉肺浸潤(rùn)、腫肺外并發(fā)癥無(wú)有標(biāo)準(zhǔn)上述所有情況都存在出現(xiàn)以上任何一種情況注：炎性指標(biāo)可以作為評(píng)估嚴(yán)重度的參考（二）病情判斷時(shí)需注意以下問(wèn)題。1.識(shí)別重癥肺炎的高危因素。有基礎(chǔ)疾病史：包括先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、遺傳代謝疾病、腦發(fā)育不良、神經(jīng)和II度以上營(yíng)養(yǎng)不良、既往有感染史、嚴(yán)重過(guò)敏或哮喘史、早產(chǎn)史、既往住院史、慢性肝腎疾病等；31基礎(chǔ)疾病者，病死率高。2.判斷潛在的基礎(chǔ)疾病。即使患兒初診時(shí)未提供明確的（三）入院標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一，但符合以下情況需住院：符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)。級(jí)醫(yī)院可在門診隨診，需密切觀察并告知家長(zhǎng)護(hù)理觀察要點(diǎn)；家庭不能提供觀察和監(jiān)護(hù)者。八、治療原則（一（二）證者，應(yīng)避免使用抗菌藥物。（三）檢查以指導(dǎo)目標(biāo)治療。（四）抗菌藥物使用。安全有效為原則。根據(jù)藥代動(dòng)力用抗菌藥物時(shí)劑量可適當(dāng)加大，有條件可測(cè)定血藥濃度。（五呼吸道合胞病毒肺炎也可在病房傳播，應(yīng)注意病房隔離和消毒，實(shí)施手衛(wèi)生等措施，避免院內(nèi)感染。九、經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦（一）懷疑細(xì)菌性肺炎。存在致命性并發(fā)癥者。如膿毒癥、膿毒性休克等，推/加酶抑制4需及早進(jìn)行目標(biāo)治療。存在非致命性并發(fā)癥者。存在大葉肺實(shí)變合并胸腔積1—3侵襲性肺炎鏈球菌存在對(duì)頭孢曲松或頭孢噻肟耐藥菌株或SAMRSA，推薦使用糖肽類抗生素或利奈唑胺。若考慮革蘭陰性、產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染可/4也可應(yīng)用亞胺培南、美羅培南等。無(wú)上述表現(xiàn)者。根據(jù)病情和胃腸道耐受等情況，口服1、23代頭孢菌素，但第3ESBLs3素類。（二）懷疑支原體肺炎。根據(jù)病情，可口服或靜脈應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療。87—102、3（三）懷疑病毒性肺炎?？梢闪鞲胁《痉窝?，應(yīng)盡可能48十、病原針對(duì)性治療推薦（一）常見(jiàn)細(xì)菌性肺炎。SPSP1，2SP肺膿腫的患兒，首選頭孢曲松、頭孢噻肟，備選萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。金黃色葡萄球菌。MSSA1、2CA-MRSA流感嗜血桿菌。首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/霉素、克拉霉素等。34孢菌素或哌拉西林或頭孢哌酮//ESBLs/舒巴/AmpC美羅培南和帕尼培南。肺炎克雷伯桿菌。同大腸埃希菌。目前在兒科肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥率明顯高于大腸埃希菌，可根據(jù)藥敏，選擇素治療。（二）非典型病原體肺炎。1.肺炎支原體肺炎。（1）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物包括12mg/(kg·d)，qd3天為15～7天，2—3220～30mg/(kg·d10～14天，嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)。停藥依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不宜以肺部實(shí)變完全吸收、抗體陰性或MP-DNA（２）非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。四環(huán)素類、氟喹諾酮類MP8抗生素可用于已經(jīng)明確的重癥難治性支原體肺炎，因可能對(duì)/利益分析。衣原體肺炎。首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。紅霉素劑量為40mg／kg.d，療程2～3周?；蛄_紅霉素，阿奇霉素，克拉霉素。50mg／kg.d3喹諾酮類抗生素應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)/利益分析。（三）常見(jiàn)病毒性肺炎。（2018訂版）》。感染，可應(yīng)用激素及丙種球蛋白等治療。十一、呼吸支持（一）響通氣時(shí)，行氣管插管或氣管切開(kāi)。（二）用鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩吸氧。（三）無(wú)創(chuàng)通氣。兒科常用無(wú)創(chuàng)通氣模式為持續(xù)氣道正壓通氣（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（Bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP）。無(wú)創(chuàng)通氣指征：輕至中度呼吸困難。表現(xiàn)為呼吸急促，輔助呼吸肌用力，出現(xiàn)三凹征及鼻翼扇動(dòng)。PHmmHg(PaO2/FiO2)<300mmHg。注：需密切監(jiān)護(hù)判斷療效，避免因無(wú)創(chuàng)通氣而延誤氣管插管時(shí)機(jī)。應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣1～2小時(shí)后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)氣管插管機(jī)械通氣。（四）無(wú)改善，需行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣指征：嚴(yán)重低氧血癥。吸氧濃度>50PaO2<50mmHg。二氧化碳潴留。PaCO2>70mmHg。呼吸困難。呼吸困難明顯，氣道分泌物不易清除。氣量的肺保護(hù)性通氣策略。（五）機(jī)械通氣等治療無(wú)改善，可考慮體外膜肺（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）治療。ECMO動(dòng)脈血氧分壓／吸入氧濃度(P/F)<60-80mmHg；(cmH2O)×FiO2(%)×100÷PaO2(mmHg)）。高平均氣道壓（cmH2O）。常頻通氣：>20-25，高頻振蕩通氣：>30。有醫(yī)源性壓力肺損傷證據(jù)。持續(xù)性呼吸性酸中毒（pH<7.1）。注：如心功能尚好，選用靜脈-靜脈模式ECMO，盡量在機(jī)械通氣后7天內(nèi)實(shí)行。十二、對(duì)癥治療根據(jù)需要進(jìn)行退熱、祛痰、平喘等對(duì)癥治療。十三、輔助治療（一）糖皮質(zhì)激素。不推薦常規(guī)使用。存在下列情況之一者可考慮短期應(yīng)用：重癥難治性支原體肺炎、A急性呼吸窘迫綜合征；哮喘或有喘息。（二）丙種球蛋白。不推薦常規(guī)使用。存在下列情況之CA-MRSA支原體肺炎并發(fā)多形性滲出性紅斑、腦炎等肺外表現(xiàn)；免疫（三）體肺炎、腺病毒肺炎和流感病毒肺炎等引起氣道大量分泌病毒肺炎等可引起氣道軟骨破壞、氣道閉塞等氣道結(jié)構(gòu)改變，可通過(guò)支氣管鏡下表現(xiàn)診斷和治療。十四、中醫(yī)藥治療（一）風(fēng)熱閉肺證。本證候多見(jiàn)于肺炎初期的患兒。舌脈：舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，指紋浮紫。治法：辛涼開(kāi)閉，宣肺止咳?；痉剿帲恒y翹散合麻杏石甘湯加減（炙麻黃、炒杏仁、生石膏、蘆根、魚(yú)腥草、甘草）加減：咳嗽痰多，加川貝母、瓜蔞皮、天竺黃。制劑。（二）風(fēng)寒閉肺證。本證候多見(jiàn)于肺炎初期的患兒。主癥：惡寒發(fā)熱，嗆咳氣急，無(wú)汗。治法：辛溫開(kāi)閉，宣肺止咳。基本方藥：華蓋散加減（炙麻黃、炒杏仁、蘇子、陳皮、茯苓、白前、甘草）黃芩。常用中成藥：通宣理肺類制劑、小青龍類制劑。（三）痰熱閉肺證。本證候多見(jiàn)于肺炎極期或重癥患兒。主癥：高熱不退，咳嗽，氣急鼻扇，痰黃粘稠，面赤口渴。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱滌痰，開(kāi)肺定喘?；痉剿帲何寤陷闼灤髼棡a肺湯加減（炙麻黃、炒草）桃仁；低熱羈留，咳喘痰鳴，改用瀉白散加味。膽木類制劑。（四）濕熱閉肺證。舌脈：舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)。治法：清熱祛濕，化痰開(kāi)閉?；痉剿帲焊事断镜ず先蕼訙p（茵陳、藿香、炒杏仁、薏苡仁、白豆蔻、連翹、黃芩、青蒿）常用中成藥：甘露消毒丹類制劑、清熱利濕類制劑。（五）毒熱閉肺證。本證候多見(jiàn)于肺炎極期或重癥患兒。便短黃，大便秘結(jié)。舌脈：舌紅芒刺，苔黃糙，脈洪數(shù)。治法：清熱解毒，瀉肺開(kāi)閉。（炒梔子、炙麻黃、炒杏仁、生石膏、知母、蘆根、甘草）加減：高熱不退，加虎杖、水牛角、丹皮。常用中成藥：麻杏石甘湯類制劑、膽木類制劑。（六）虛實(shí)夾雜。本證候多見(jiàn)于難治性肺炎。面白少華，易汗，納差，便溏。舌脈：舌質(zhì)淡或暗，舌苔厚膩，脈細(xì)無(wú)力。治法：扶正祛邪。（法半夏、陳皮、桃仁、紅花）加減：高熱咳甚者，可酌情加用羚羊清肺散。常用中成藥：千金葦莖湯類、六君子湯類制劑、桃紅四物類。（七）陰虛肺熱證。本證候多見(jiàn)于肺炎恢復(fù)期的患兒。心煩熱。治法：養(yǎng)陰清肺，潤(rùn)肺止咳。基本方藥：沙參麥