急性左心衰診斷與急診處理演示文稿

急性左心衰診斷與急診處理演示文稿目前一頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)（優(yōu)選）急性左心衰診斷與急診處理目前二頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)定義各種心臟病心肌細(xì)胞數(shù)量減少心臟舒張功能下降心臟前后負(fù)荷失調(diào)收縮/舒張SV/CO肺靜脈壓臨床表現(xiàn)目前三頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)病因有效心肌數(shù)量減少心肌收縮力下降心肌梗死反復(fù)心肌缺血心肌炎、擴(kuò)張型心肌病心臟前后負(fù)荷增加瓣膜病(AI/MI)室間隔穿孔/主動脈竇瘤破裂心臟病患者輸液過快心源性休克患者擴(kuò)容高血壓急癥主動脈瓣狹窄目前四頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)病因左室充盈受阻快速性心律失常PSVTVTAFMS心肌肥厚肥厚性心肌病高血壓性心臟病限制性心肌病目前五頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)心臟泵血功能的維持泵血(通過CO/SV來反映)維持的條件充盈(前負(fù)荷正常8-12cmH2O)收縮力射血無受阻目前六頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)左心功能的血流動力學(xué)指標(biāo)SV60-100mlCO5L/min2LVEDP=左房壓＝肺毛壓8-12mmHg肺循環(huán)阻力800達(dá)因.cm-3.min目前七頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)Forrester分類目前八頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)AHF的病理生理SV下降/CO下降ＬＶＥＤＰ增高ＬＡＰ增高肺靜脈壓升高肺郁血／肺水腫（>25mmHg=膠滲壓）[包括間質(zhì)性或肺泡性肺水腫]目前九頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)AHF的機(jī)體調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)：交感N為主神經(jīng)遞質(zhì)-去甲/腎上腺素結(jié)果HR增加(CO得以維持)BP增加(舒張壓為主)收縮力增加(SV增加)目前十頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)從病生角度理解臨床表現(xiàn)SV/CO下降肺靜脈壓升高調(diào)節(jié)代償體循環(huán)供血不足肺郁血/肺水腫交感興奮面色蒼白、青灰、大汗、虛弱、易疲勞、煩躁呼吸困難、氣促、紫紺、雙肺底濕羅音HR增快、血壓升高目前十一頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)呼吸困難（安靜下呼吸次數(shù)增加）平臥下咳嗽、氣促（與咽炎、支炎區(qū)別?。╆嚢l(fā)性夜間端坐呼吸（與臥位AP、PWS區(qū)別！）心源性哮喘（與支喘區(qū)別?。┓闻菪苑嗡[（粉紅色泡沫痰，彌散功能／通氣功能均受損）體循環(huán)供血不足的臨床表現(xiàn)代償機(jī)制的臨床表現(xiàn)體征：心臟：BP、HR、奔馬律、P2亢進(jìn)、心臟雜音肺部：干濕性羅音（從局限肺底小水泡音到全肺的干濕性羅音）目前十二頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)臨床類型慢性心力衰竭急性失代償:癥狀與體征是輕微的Heartrate+/-SBP+/-CI+/-PCWP+Diuresis+Hypoperfusion+/-伴肺水腫的急性左心衰:嚴(yán)重的呼吸困難伴全肺的濕羅音Heartrate+SBP+/-CI-PCWP++Diuresis--Hypoperfusion++目前十三頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)臨床類型低心排綜合征:BP下降,低尿量\CO\組織灌注Heartrate+SBP-CI-PCWP+Diuresis-Hypoperfusion+嚴(yán)重的心源性休克:低血壓,器官低灌注,無尿Heartrate++SBP--CI--PCWP++Diuresis--Hypoperfusion++目前十四頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)臨床類型高血壓急性左心衰:AHF癥狀與體征伴血壓高與正常的LVEFHeartrate+SBP++CI+/-PCWP+Diuresis+/-Hypoperfusion+/-目前十五頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)臨床類型高心排心力衰竭:CO增加,心率增快,四肢溫暖Heartrate+SBP+/-CI+PCWP+/-Diuresis+Hypoperfusion+/-右心衰竭:低心排綜合征,伴有JVP增加,肝腫大,低血壓Heartrate+/-SBP-CI-PCWP-Diuresis+/-Hypoperfusion+/-目前十六頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)臨床上病情的估計(jì)目前十七頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)常規(guī)的檢查ＥＣＧ胸片氧飽和度、血?dú)夥治鲂募∶?、肌鈣蛋白電解質(zhì)BNP/NT-proBNP床旁心超（盡可能）目前十八頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)肺靜脈高壓的胸片表現(xiàn)肺毛細(xì)血管-肺靜脈壓增高>10mmHg,肺靜脈高壓>25mmHg血漿即可外滲(間質(zhì)以至肺泡肺水腫)肺郁血:肺門影增大/肺紋理增多邊緣模糊/肺上野紋理增多間質(zhì)肺水腫(間隔線):B線/A線/C線/胸腔積液肺泡肺水腫廣泛分布斑片陰影/以兩肺門為中心的蝴蝶狀陰影/累及單側(cè)或單肺葉的實(shí)變影/陰影”速來速去”目前十九頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)肺郁血胸片表現(xiàn)目前二十頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)間質(zhì)肺水腫胸片表現(xiàn)目前二十一頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)肺泡肺水腫胸片表現(xiàn)目前二十二頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)腦鈉素（BNP）血漿BNP水平經(jīng)常用于評估肺水腫BNP主要由心室分泌的，由于心內(nèi)壓力及室壁張力刺激所致。充血性心衰患者BNP升高與ＬＶＤＥＰ／ＰＣＷＰ正相關(guān)。推薦的意見：BNP〈100pg/mlAHF可能極少，(陰性預(yù)測價(jià)值〉90%），BNP>500pg/ml提示左心衰可能大(陽性預(yù)測價(jià)值>90%)當(dāng)BNP水平在100-500pg/ml診斷價(jià)值差目前二十三頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)鑒別診斷—支氣管哮喘心源性哮喘與支氣管哮喘鑒別病史很重要（臨床思維問題）難點(diǎn)：無癥狀性MI/隱匿舒張功能不全以AHF表現(xiàn)時(shí)叩診（前者多水、后者多氣）濕羅音（肺底吸氣末為主，隨體位改變）胸片（戲劇性變化）目前二十四頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)鑒別診斷--肺栓塞右心負(fù)荷過重證據(jù)（ECG/UCG）診斷線索氣促+右心負(fù)荷過重+肺部無羅音提高診斷意識很重要。防止因”胸片無楔形陰影””心電圖無SIQIIITIII”而排除肺栓塞目前二十五頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)鑒別診斷--急性肺損傷病因、機(jī)制、處理完全不同心源性肺水腫—流體靜力性肺水腫利尿、減低前后負(fù)荷、病因治療（PCI）非心源性肺水腫—肺通透性水腫/急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征肺炎、膿毒血癥、胃內(nèi)容物吸入、大量輸血的創(chuàng)傷機(jī)械通氣、激素臨床表現(xiàn)難區(qū)別胸片特點(diǎn)漂浮導(dǎo)管檢查目前二十六頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)心源性與非心源性肺水腫胸片特征目前二十七頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)鑒別診斷--肺炎、肺感染肺感染作為左心衰的常見誘因，二者經(jīng)常合并存在區(qū)別肺感染為主還是心衰為主非常重要左心衰的肺片表現(xiàn)豐富，防止將心衰的肺片過分診斷為肺感染目前二十八頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)急診處理解決二個(gè)問題降低LVEDP：嗎啡、速尿、硝甘、硝普鈉只降低LVDEP是不夠的，因SV/CO未提高，體循環(huán)供血不足未改善增加SV：擴(kuò)張動脈—硝普鈉、壓寧定增加心肌收縮力—強(qiáng)心藥目前二十九頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)急診處理盡量做到心中有數(shù)病因與誘因?不同的病因與誘因,處理用藥有所差異觀察治療反應(yīng)及時(shí)分析,及時(shí)調(diào)整用藥目前三十頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)急診處理一般處理心理安慰體位吸氧嗎啡3mg靜注,可重復(fù)用鎮(zhèn)靜/減輕前負(fù)荷觀察呼吸目前三十一頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)急診處理速尿/丁脲胺最初的排尿太重要,400-600ml往往能明顯緩解癥狀利尿效果往往在血管擴(kuò)張劑起效后才表現(xiàn)出來尿毒癥患者超濾!目前三十二頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)急診處理血管擴(kuò)張藥硝酸甘油(冠心病)通常選擇硝普鈉易掌握常規(guī)25-100ug/min使用血管擴(kuò)張劑注意事項(xiàng)容量判斷心率血壓的反應(yīng)達(dá)到有效的劑量目前三十三頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)急診處理正性肌力藥最常用的西地蘭AHF伴快速型房顫時(shí)血管擴(kuò)張藥使用后體循環(huán)供血不改善者注意慎用竇律時(shí)的MSAMI24小時(shí)內(nèi)預(yù)激伴房顫時(shí)目前三十四頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)急診處理快速性心律失常的處理VT、PSVT、AF+WPW明確的肺水腫誘因時(shí)，優(yōu)先處理心律失常，包括藥物轉(zhuǎn)復(fù)或電復(fù)律。目前三十五頁\總數(shù)三十九頁\編于二十一點(diǎn)復(fù)雜病