垂體腎上腺疾病

垂體腎上腺疾病第一頁，共28頁。

下丘腦─垂體─靶腺軸

CRH---ACTH---腎上腺皮質(zhì)

---F

TRH---TSH---甲狀腺---T3、

T4

GnRH---FSH、LH---性腺、

腎上腺---E2、T

第二頁，共28頁。

腎上腺皮質(zhì)

球狀帶：鹽皮質(zhì)激素(醛固酮)

束狀帶：糖皮質(zhì)激素(皮質(zhì)

醇)

網(wǎng)狀帶：性激素(雄、雌激素)

腎上腺髓質(zhì)腎上腺素

去甲腎上腺素

第三頁，共28頁。

柯興綜合征

定義:系各種原因造成腎上

腺分泌過量的糖皮質(zhì)類

固醇(主要是皮質(zhì)醇)所

致的一組臨床癥狀群

病因多種。

第四頁，共28頁。病因和病理

一、ACTH依賴性

1、Cushing?。鹤畛Ｒ?，約占70%

由于垂體腺瘤或下腦功能紊亂，分泌過

多ACTH，致雙側(cè)腎上腺增生

(1)垂體微腺瘤最多見（D<10mm），占80%，

半自主性

可被大劑量外源地米抑制

(2)垂體大腺瘤(D>10mm)，占10%，可使蝶

鞍受侵，甚鞍外伸展，視交叉受壓，

少數(shù)為惡性

(3)少數(shù)為ACTH細胞增生，可能為下丘腦功

能紊亂，CRF分泌過多

第五頁，共28頁。

病理

多數(shù)為雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)彌漫性增生。

有時網(wǎng)狀帶也增生

少部份呈大結(jié)節(jié)樣增生(約占8-

40%)，這部份病人大劑量地米

抑制試驗不受抑制，即具一定程

度自主性。

血漿ACTH測定:升高、正常第六頁，共28頁。

2、異位ACTH綜合征

垂體外腫瘤分泌過多ACTH(或CRH)，致

雙側(cè)腎上腺增生，可達全部病例的10%

常見：肺癌、胰腺癌、胸腺癌、類癌等

分型:

緩慢進展型:腫瘤惡性度低，病史可數(shù)

年，臨床表現(xiàn)及實驗室檢

查類似Cushing病，見于類癌

迅速進展型:腫瘤惡性程度高，無典型

Cushing綜合征表現(xiàn)，惡性腫

瘤癥狀，低血鉀、鹼中毒、皮

膚色素沉著，血ACTH明顯升高

第七頁，共28頁。

二、不依賴ACTH

1、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤

腺瘤（占15%）或腺癌（占

5%以下）

功能自主性，

不受垂體ACTH的控制

不受外源糖皮質(zhì)激素的抑制

血中ACTH降低。

腺瘤及腺癌的鑒別第八頁，共28頁。

2、不依賴ACTH的雙側(cè)小結(jié)

節(jié)性增生（Meador綜合

征）

多為兒童或青年

部份為家族性，顯性遺傳

皮膚、結(jié)膜色素斑或藍痣

雙側(cè)腎上腺大小不等結(jié)節(jié)，

結(jié)節(jié)間腎上腺細胞萎縮

血中ACTH降低

大劑量地米抑制試驗不受抑制第九頁，共28頁。

3、不依賴ACTH的雙側(cè)大結(jié)

節(jié)性增生

腎上腺多個D>5mm良性結(jié)節(jié)

非色素性

垂體正常

血漿ACTH低

大劑量地米不受抑制第十頁，共28頁。

三、醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥

長期超生理劑量使用外源糖皮質(zhì)

激素所致

為最常見

雙側(cè)腎上腺萎縮，

血中ACTH降低

第十一頁，共28頁。

病理生理和臨床表現(xiàn)

一、脂代謝障礙

皮質(zhì)醇→動員脂肪→甘油三酯→甘油+

脂肪酸

阻礙葡萄糖進入脂肪細胞

抑制脂肪合成

促進糖異生→血糖升高→興奮INS分泌

促進脂肪合成和重新分布

向心性肥胖:滿月臉、胸腹頸背脂肪甚

厚，四肢相對瘦小第十二頁，共28頁。

二、蛋白代謝障礙

皮質(zhì)醇：促進蛋白分解，抑制

蛋白合成→負氮平衡

皮膚變薄、CAP脆性增加(瘀斑)、

紫紋、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、生

長發(fā)育障礙第十三頁，共28頁。

三、糖代謝障礙

皮質(zhì)醇抑制糖利用

促進糖異生

拮抗胰島素作用

肝糖輸出增加

→IGT或DM

第十四頁，共28頁。

四、電解質(zhì)紊亂

皮質(zhì)醇潴鈉、排鉀

乏力、多尿、水腫

明顯的低血鉀性堿中毒

皮質(zhì)腺癌

異位ACTH綜合征病人

第十五頁，共28頁。

五、高血壓

皮質(zhì)醇、脫氧皮質(zhì)酮、血漿腎素↑

長期高血壓并發(fā)心室肥大、心力衰竭、

腦血管意外

六、對感染抵力降低

皮質(zhì)醇增多使免疫功能降低，病人易感染，皮膚細菌、真菌等

炎癥反應(yīng)不明顯，易漏診第十六頁，共28頁。

七、造血系統(tǒng)及血液改變

皮質(zhì)醇刺激骨髓：

RBC及Hb升高--多血質(zhì)

八、兩性性功能均降低

女性:月經(jīng)減少或少、多毛、痤瘡、男

性化（明顯者警惕腎上腺癌）

男性:性欲減退、陰莖縮小、睪丸變軟

九、神經(jīng)、精神障礙

情緒不穩(wěn)定、煩躁、失眠，嚴重者可發(fā)

生類偏狂

第十七頁，共28頁。

診斷

一、確診皮質(zhì)醇增多癥

1、臨床表現(xiàn)

重要性

也可不明顯

或以某一系統(tǒng)表現(xiàn)為主第十八頁，共28頁。

2、皮質(zhì)醇分泌增多，節(jié)律消失

A:血皮質(zhì)醇:

正常節(jié)律:

柯興時改變:基礎(chǔ)值增高，節(jié)律消失

測定方法:8AM、4PM、12MN

影響因素:精神、藥物

B:24小時尿游離皮質(zhì)醇:

C:尿17-羥皮質(zhì)類固醇:影響因素第十九頁，共28頁。

3、小劑量地米抑制試驗：

不受抑制

方法:三天法、六天法

結(jié)果判斷:服藥后皮質(zhì)醇或

17-OHCS不能被

抑制到基礎(chǔ)的50%

以下

影響因素:精神因素、藥物

第二十頁，共28頁。

二、病因、定位診斷

很重要

1、血ACTH測定

2、大劑量地米抑制試驗

方法:三天法、六天法

結(jié)果判斷::服藥后皮質(zhì)醇或

17-OHCS不能被

抑制到基礎(chǔ)的50%

以下

3、影象學(xué)檢查:B超、CT、MRI

第二十一頁，共28頁。

常見病因的臨床特點

Cushing病:發(fā)展較慢，大劑量可受抑制

血ACTH升高，雙側(cè)腎上腺增生，

垂體可見腫瘤

腎上腺瘤:大劑量不受抑制，血ACTH不高，

腎上腺可見腫瘤

腎上腺癌：同上，年令較幼，發(fā)展較快，病

程較短，病情較重，低鉀性堿中毒，

女病人有明顯男性化

異位ACTH綜合征:臨床表現(xiàn)不典型，皮膚色素

沉著，低血鉀，原發(fā)腫瘤表現(xiàn)，血

ACTH明顯升高。

第二十二頁，共28頁。

鑒別診斷

1、單純性肥胖

2、2型糖尿病

3、抑郁癥、酗酒

第二十三頁，共28頁。

治療

不同病因治療方法不同

一、Cushing病

1、經(jīng)蝶竇切除微腺瘤：

首選，多數(shù)可治愈，小部份復(fù)發(fā)

2、一側(cè)腎上腺全切，另側(cè)大部份

切除，術(shù)后垂體放療

3、垂體放療：r刀

4、垂體大腺瘤者開顱手術(shù)

5、藥物:溴隱亭、賽庚啶等

第二十四頁，共28頁。二、腎上腺腺瘤手術(shù)切除

三、腎上腺腺癌手術(shù)切除，

化療第二十五頁，共28頁。

四、不依賴ACTH的雙側(cè)腎上

腺增生

雙側(cè)腎上腺切除

術(shù)后激素替代

第二十六頁，共28頁。