曹秀珍甲狀腺激素不敏感綜合征講義

曹秀珍甲狀腺激素不敏感綜合征講義第一頁，共56頁。一般情況：女性，71歲，退休醫(yī)生，內(nèi)蒙古集寧市人主訴：頸部增粗10個(gè)月，加重伴咽部不適2個(gè)月第二頁，共56頁。現(xiàn)病史

患者10個(gè)月前照鏡子時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部增粗，同時(shí)自覺全身乏力、怕熱、多汗、易饑、多食，無心悸、體重下降，無大便次數(shù)增多，無眼球突出、手顫，無吞咽困難、聲音嘶啞，未診治。第三頁，共56頁?，F(xiàn)病史

2個(gè)月前“感冒”后上述癥狀及頸部增粗加重，并出現(xiàn)咽部不適，無疼痛，于“內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布市中心醫(yī)院”靜點(diǎn)“頭孢噻肟、左氧氟沙星”等藥物5天，無效，進(jìn)一步查甲功提示TT4、FT4升高、TSH升高，TT3、FT3正常，甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性腫大。第四頁，共56頁?，F(xiàn)病史16天前我院查甲功：TSH16mU/L，，，TT4>387nmol/L，，TGAB>500IU/mL,TPO-AB>1300IU/ml，甲狀腺超聲提示甲狀腺彌漫性病變；甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，良性病灶可能性大，為明確診斷入院。目前精神狀態(tài)良好，體力可，易饑、食欲亢進(jìn)，睡眠正常，自發(fā)病以來體重增加1Kg，大便干燥，1/2-3日，小便正常，夜尿0-1次。第五頁，共56頁。既往史既往40年前出現(xiàn)缺鐵性貧血、血小板減少癥，口服鐵劑后貧血糾正，但血小板減少未治療至今，平時(shí)易出現(xiàn)磕碰后青紫，無鼻出血、牙齦出血，無肉眼血尿、便血；16年前患“美尼爾綜合征”，此后未再發(fā)作頭暈；第六頁，共56頁。既往史7年前患“胃潰瘍”，服用“奧美拉唑、甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林、枸櫞酸鉍鉀”治療1年，復(fù)查胃鏡潰瘍好轉(zhuǎn)，此后未再復(fù)查，平時(shí)進(jìn)食甜食后反酸；2年前發(fā)現(xiàn)高球蛋白血癥，未進(jìn)一步檢查及治療；第七頁，共56頁。個(gè)人史、生育史

個(gè)人史、月經(jīng)史、生育史無特殊第八頁，共56頁。家族史

父母已故，均死于意外；女兒患有“慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，亞臨床甲狀腺功能減退癥”8個(gè)月；兒子體健。兄弟姐妹7人，三弟三妹，均體??；否認(rèn)家族中其他成員患甲狀腺疾病，否認(rèn)家族遺傳疾病或傳染病。第九頁，共56頁。查體血壓：130/66mmHg，BMI23.1㎏/㎡，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)硬，不光滑，無壓痛、振顫，未聞及血管雜音。心、肺、腹未見異常。第十頁，共56頁。輔助檢查---血常規(guī)第十一頁，共56頁。輔助檢查-血常規(guī)（復(fù)查）第十二頁，共56頁。輔助檢查第十三頁，共56頁。輔助檢查---尿常規(guī)第十四頁，共56頁。輔助檢查—便常規(guī)第十五頁，共56頁。輔助檢查---凝血四項(xiàng)第十六頁，共56頁。輔助檢查---甲狀腺功能：

（2015-8-11內(nèi)蒙古烏蘭察布市中心醫(yī)院）TSH10.25uIU/ml↑（）T4>30ug/dl↑（）FT4>12ng/dl↑（）T31.57ng/ml（）FT32.66pg/ml（）TGAB>4000IU/L↑（≤115）TPOAB>600IU/ml↑（≤34）第十七頁，共56頁。輔助檢查—甲功（我院）日期TT4FT4TT3FT3TSHTPO-ABTG-AB2015-8-19>387>1542.23.5816>1300>6002015-8-28316.7>154.801.943.3213.44>1300>5002015-9-1585.5371.21.813.93參考值陰性，陽性第十八頁，共56頁。輔助檢查—性腺六項(xiàng)第十九頁，共56頁。輔助檢查---肝功能第二十頁，共56頁。輔助檢查第二十一頁，共56頁。輔助檢查第二十二頁，共56頁。輔助檢查-腎功能、血脂、電解質(zhì)第二十三頁，共56頁。輔助檢查—腫瘤標(biāo)志物第二十四頁，共56頁。輔助檢查--生長(zhǎng)抑素抑制TSH試驗(yàn)試驗(yàn)前14.80mU/L2小時(shí)7.96mU/L4小時(shí)6.67mU/L6小時(shí)8.83mU/L8小時(shí)7.84mU/L24小時(shí)5.30（19小時(shí)）抑制至35.8%（文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺激素抵抗綜合征生長(zhǎng)抑素TSH試驗(yàn)多被抑制至36%左右）第二十五頁，共56頁。輔助檢查

正常心電圖胸片未見明顯異常第二十六頁，共56頁。輔助檢查--甲狀腺彩超：

（2015-8-11內(nèi)蒙古烏蘭察布市中心醫(yī)院）雙側(cè)甲狀腺彌漫腫大伴多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，大小約6x4mm，8x4mm，邊界清楚雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大第二十七頁，共56頁。甲狀腺彩超：（2015-8-19我院門診）甲狀腺體積增大，形態(tài)失常，實(shí)質(zhì)回聲不均勻，雙側(cè)腺體內(nèi)呈結(jié)節(jié)樣及網(wǎng)格樣改變，右側(cè)結(jié)節(jié)大者約；左側(cè)大者約，邊界尚清，血流豐富；雙側(cè)頸部未見淋巴結(jié)腫大。超聲印象：甲狀腺彌漫性病變，不除外甲亢；甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，良性病變可能性大。第二十八頁，共56頁。輔助檢查—腹部超聲第二十九頁，共56頁。輔助檢查---腹部彩超第三十頁，共56頁。輔助檢查—頭顱核磁第三十一頁，共56頁。輔助檢查—垂體核磁第三十二頁，共56頁。輔助檢查—垂體核磁第三十三頁，共56頁。初步診斷1、高甲狀腺激素原因待查：甲狀腺激素抵抗綜合征？垂體TSH瘤？2、橋本甲狀腺炎3、血小板減少癥4、高球蛋白血癥原因待查第三十四頁，共56頁。查房目的明確診斷指導(dǎo)治療高球蛋白血癥升高原因？T4系列升高，T3系列異常，有無T4轉(zhuǎn)化T3過程異常？第三十五頁，共56頁。病例特點(diǎn)：患者老年女性；發(fā)現(xiàn)頸部增粗10個(gè)月，平素有乏力、怕熱、多汗、多食、易饑癥狀，無心悸、體重下降、便次增多、手抖等癥狀，未重視；2個(gè)月前因“感冒”自覺上述癥狀加重，于當(dāng)?shù)貙?duì)癥治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步查甲功提示T4、TSH升高，T3正常，甲狀腺彩超提示彌漫性腫大；第三十六頁，共56頁。病例特點(diǎn)：多次復(fù)查甲功均為T4升高、T3正常、TSH升高，可除外化驗(yàn)誤差；查TgAB、TPOAB明顯升高，TRAb正常；甲狀腺彩超提示彌漫性腫大既往發(fā)現(xiàn)高球蛋白血癥2年，未檢查；入院后查總蛋白，白蛋白，γ球蛋白40.5%（）第三十七頁，共56頁。分析甲狀腺激素升高的同時(shí)，TSH也升高，在除外化驗(yàn)誤差后，最常見疾病為：甲狀腺激素抵抗綜合征和垂體TSH瘤第三十八頁，共56頁。甲狀腺激素抵抗綜合征甲狀腺激素抵抗綜合征（RTH，Refetoff綜合癥）：是由于機(jī)體靶器官對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)性降低而引起的以血清甲狀腺激素水平升高，TSH不能被反饋抑制為特征的一種臨床綜合征。有家族發(fā)病傾向。個(gè)體差異大，從沒有癥狀到甲亢、甲減，甚至甲亢、甲減在同一患者同時(shí)存在。第三十九頁，共56頁。甲狀腺激素抵抗綜合征自身分泌的甲狀腺激素結(jié)構(gòu)正常，甲狀腺激素轉(zhuǎn)運(yùn)或代謝無異常，血中也無甲狀腺激素拮抗物存在，其病因是由于甲狀腺激素受體B基因突變所致。甲狀腺腫大伴血中甲狀腺激素水平升高，TSH不被抑制幾乎是RTH患者的共同表現(xiàn)。第四十頁，共56頁。甲狀腺激素抵抗綜合征分為三種類型：1）全身性抵抗(GRTH)2）選擇性垂體抵抗(PRTH)3）選擇性外周抵抗(PerRTH)全身性抵抗常見，男女發(fā)病率之比近似1：1。第四十一頁，共56頁。全身性抵抗：由于垂體及外周組織對(duì)甲狀腺激素都存在抵抗，正常范圍的甲狀腺激素不能達(dá)到抑制垂體TSH的分泌及外周組織對(duì)它的需求，垂體TSH分泌增加以刺激甲狀腺激素分泌，直至能夠抑制垂體TSH分泌的水平為止。這樣甲狀腺激素增高，TSH處于正常范圍或輕度增高，外周組織不出現(xiàn)甲狀腺功能異常的表現(xiàn)，大多數(shù)患者常無臨床表現(xiàn)，多于偶然檢查中發(fā)現(xiàn)。如抵抗程度較重，即使血中甲狀腺激素升高，也會(huì)出現(xiàn)甲減癥狀。第四十二頁，共56頁。選擇性垂體抵抗：患者僅垂體對(duì)甲狀腺激素抵抗，而外周組織對(duì)它敏感，因此正常范圍的甲狀腺激素不能抑制TSH的分泌。TSH增高刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素，患者有甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)，甲亢的病情由輕至中度，無突眼、黏液性水腫等，男女發(fā)病率為1：2。第四十三頁，共56頁。選擇性外周抵抗：患者只有外周靶細(xì)胞對(duì)甲狀腺激素不敏感而垂體TSH細(xì)胞對(duì)甲狀腺的反應(yīng)正常，多數(shù)患者有家族史，甲狀腺腫大，臨床表現(xiàn)為甲減。此型目前報(bào)道的非常少，可能是因?yàn)榧谞钕偌に丶癟SH均正常，因而臨床上非常容易忽視。第四十四頁，共56頁。TSH瘤特點(diǎn)1、患病率低，罕見、發(fā)病率1/100萬，占垂體瘤1-2.8%。迄今國(guó)內(nèi)報(bào)告的總例數(shù)不足20例。2、男性患病率高于女性。3、大部分TSH瘤為大腺瘤，約2/3患者有蝶鞍擴(kuò)張和蝶竇受侵襲。4、基礎(chǔ)垂體-甲狀腺軸特點(diǎn)：T3、T4升高，且TSH正?；蛏?。5、94%TSH分泌瘤病人對(duì)生長(zhǎng)抑素類似物有反應(yīng)。第四十五頁，共56頁。TSH瘤特點(diǎn)6、TRH興奮試驗(yàn):92%TSH瘤患者TSH無明顯升高，僅8%有正常反應(yīng)。7、T3抑制試驗(yàn)不能抑制TSH分泌。8、34%患者應(yīng)用抗甲亢藥物后不能使血TSH升高。第四十六頁，共56頁。TSH瘤與垂體型RTH的鑒別第四十七頁，共56頁。第四十八頁，共56頁。診斷分析TSH瘤不支持點(diǎn)：垂體未見明確占位性病變甲亢癥狀不明顯第四十九頁，共56頁。診斷分析二、RTH（全身性抵抗）支持點(diǎn)：甲狀腺腫大無TSH瘤依據(jù)有輕度甲亢癥狀第五十頁，共56頁。診斷分析橋本甲狀腺炎支持點(diǎn)多次查甲狀腺TGAb、TPOAb明顯升高甲狀腺彩超提示甲狀腺彌漫性改變，雙側(cè)腺體內(nèi)呈結(jié)節(jié)樣及網(wǎng)格樣改變高球蛋白血癥待查第五十一頁，共56頁。第五十二頁，共56頁。第五十三頁，共56頁。