百草枯中毒救治

百草枯中毒救治第一頁，共28頁。典型病例介紹一般資料：男性，34歲現(xiàn)病史：晚餐時與家人口角后，自服家中除草劑百草枯一大口，5小時候后被家人發(fā)現(xiàn)后立即送醫(yī)院救治。既往史：既往體健。過敏史：無。體格檢查：神志清，精神差，極度煩躁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，口腔糜爛，舌體腫大，咽部充血水腫，有出血點。心律齊，心率90次/min，兩肺呼吸音略粗，未聞及干濕性羅音。上腹部壓痛，余未見異常。實驗室檢查：尿百草枯濃度半定量檢測為10ug/ml；WBC:16.29×10.9/L;GLU:8.6;AST:44u/L;CR562.1mmol／L。診斷：急性重度百草枯中毒生命體征：T37CP102次/分R34次/分BP120/80mmHgSPO292%第二頁，共28頁。實驗室檢查實驗室檢查：尿百草枯濃度半定量檢測為10ug/ml；WBC:16.29×10.9/L;

GLU:8.6;AST:44u/L;／L。診斷：急性重度百草枯中毒第三頁，共28頁。胸x片示兩肺大片陰影第四頁，共28頁。思路什么是？是不是？是什么原因?qū)е碌?？是什么性質(zhì)類型的？如何治療和護理？預(yù)后

第五頁，共28頁。第一步什么是百草枯中毒百草枯(Paraquat)，最常見商品名為克無(Gramoxone）。它分離子百草枯:無色或淡黃色固體,無嗅。百草枯:純品白色結(jié)晶體。兩者在酸性和中性條件下穩(wěn)定?？杀粔A水解,遇紫外線分解。惰性粘土和陰離子表面活性能使其鈍化。二十世紀五十年代末，百草枯的除草作用被發(fā)現(xiàn)，1962年首次在市場上銷售。目前，百草枯是世界除草劑市場上第二大滅草劑，已在100多個國家登記注冊使用。

第六頁，共28頁。該患者是百草枯中毒與家人發(fā)生口角，情緒激動家中百草枯除草劑減少病人口角殘留淡藍色百草枯液跡第七頁，共28頁。第二步是不是百草枯中毒？鑒別診斷：有機磷農(nóng)藥中毒過敏不潔食物中毒病毒性胃腸炎

第八頁，共28頁。第三步是什么原因?qū)е碌陌俨菘葜卸?？自殺行為他殺行為誤服行為應(yīng)用不當?shù)诰彭?，?8頁。第一步什么是肺纖維化肺纖維化就是肺間質(zhì)發(fā)生病變，炎癥侵犯肺泡壁和鄰近的肺泡腔，由于肺泡逐漸被纖維性物質(zhì)取代，導(dǎo)致肺組織變硬、變厚，肺臟交換氧氣進入血液的能力逐步喪失，導(dǎo)致缺氧而出現(xiàn)呼吸困難，最后因呼吸衰竭而死亡。導(dǎo)致肺纖維化的原因常見的有環(huán)境、職業(yè)、物理和化學因素等，如石棉、礦物粉塵、化療藥物、放射損傷、有害氣體吸入等;接觸鴿糞、動物皮毛、發(fā)霉枯草等引起的外源性過敏性肺泡炎，亦可導(dǎo)致肺纖維化。一些風濕免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、皮肌炎、硬皮病等，可伴發(fā)肺纖維化，有的肺纖維化甚至發(fā)生在前。第十頁，共28頁。第二步是不是肺纖維化診斷要點患者既往體健，服百草枯后出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難，肺部平片第十一頁，共28頁。肺纖維化的鑒別診斷喘息性支氣炎鑒別第十二頁，共28頁。第三步是什么原因?qū)е碌姆卫w維化肺纖維化，疾病名稱，即肺臟間質(zhì)組織由膠原蛋白、彈性素及蛋白醣類構(gòu)成，當纖維母細胞受到化學性或物理性傷害時，會分泌膠原蛋白進行肺間質(zhì)組織的修補，進而造成肺臟纖維化；即肺臟受到傷害后，人體修復(fù)產(chǎn)生的結(jié)果。第十三頁，共28頁。第四步是什么性質(zhì)和類型的肺纖維化受到百草枯化學性傷害時，會分泌膠原蛋白進行肺間質(zhì)組織的修補，進而造成肺臟纖維化；即肺臟受到傷害后，人體修復(fù)產(chǎn)生的結(jié)果。第十四頁，共28頁。第五步如何治療？保守+手術(shù)抗炎糖皮質(zhì)激素手術(shù)中醫(yī)藥治療第十五頁，共28頁。第五步

如何護理？2

護理

2.1

嚴密觀察生命體征及病情變化

注意呼吸的頻率、節(jié)律，有無胸悶、咳嗽及進行性呼吸困難，必要時行心電監(jiān)護，觀察心跳節(jié)律、次

，血壓，了解有無心肌損害；觀察SpO2,皮膚鞏膜色澤，有無發(fā)紺、黃染，有無呼吸道梗阻及肺損害；觀察尿量及有無尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀；監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)；記錄24h出入量。

2.2

消化道護理

（1）急診洗胃后6h給予第二次洗胃，洗胃液3000～5000ml，洗胃畢注入吸附劑并保留胃管，以便q6h交替注入漂白土混懸液、20%甘露醇，以及不能進食時從胃管注入食物及藥物，必要時行胃腸減壓，吸出殘余毒藥，并可及時了解有無上消化道出血。插管時注意動作輕柔，充分潤滑，以減輕胃管對咽喉、食管的刺激，避免加重上消化道的損傷。（2）急性期暫禁食，2～3天后可給予牛奶、豆?jié){等流質(zhì)飲食，做好口腔護理，觀察口腔黏膜糜爛情況，有無繼發(fā)感染及出血，并根據(jù)情況給予相應(yīng)處理。（3）觀察導(dǎo)瀉后大便量色情況，有無出血及腹痛，并監(jiān)測血壓。

第十六頁，共28頁。第五步

如何護理？2.3

呼吸道護理

急性期一般不給予吸氧，以免加重肺損傷；密切觀察呼吸情況，有無咳嗽、咳痰、咯血等，有無進行性呼吸困難，及時行血氣分析,當PaO2＜時，可間斷給予低流量吸氧。

2.4

注意營養(yǎng)支持

禁食期間，保持靜脈輸液通暢，按時完成當日補液量及各

藥品的輸入；禁食期后鼓勵患者進食，當因口咽疼痛而不能進食時，可于飯

給予利多卡因稀釋后含漱，以減輕疼痛，必要時給予鼻飼，以保證營養(yǎng)供給。

2.5

心理護理

百草枯中毒患者多因家庭糾紛而服毒［1］，同時，患者一直神志清楚，其心理狀態(tài)不斷變化。通常中毒前期表現(xiàn)為激動、憤怒、煩躁，不配合治療；中期表現(xiàn)為后悔、焦慮、擔心或抑郁；后期則表現(xiàn)為極度的恐懼、悲哀，有強烈的求生欲望，部分患者則求速死。應(yīng)根據(jù)患者的心理狀態(tài)及

性特征，給予不同的心理護理，同時作好患者家屬的工作，多給患者精神上的安慰支持。第十七頁，共28頁。第六步預(yù)后口服者預(yù)后不良，皮膚或吸入者相對預(yù)后較好。國外一組病例顯示口服20%原液超過30ML全部死亡?？辗c飯后服毒：前者預(yù)后不良，后者相對較好。

白細胞百草枯通過白細胞特別是中性粒細胞產(chǎn)生氧自由基，因而病人血象常有白細胞增多，而據(jù)我們觀察，如果WBC大于10*109/L或中性粒細胞大于85%，常常提示預(yù)后不良(死亡)。腎功能損害中毒病人常合并腎功能損害，合并腎功能損害者也常常提示預(yù)后不良(死亡)。肺部損害一旦肺損害，死亡幾乎不能避免。極少有例外，肺外損害都是可以逆轉(zhuǎn)的，唯獨肺損害幾乎不逆轉(zhuǎn)。肺部損害分為肺水腫和肺纖維化，服毒量大早期(中毒后3天以內(nèi))以肺水腫及肺出血為主，肺水腫是可以逆轉(zhuǎn)的，有些病例早期出現(xiàn)肺水腫后，幾天后肺部病變消失(但并不意味后期不出現(xiàn)肺纖維化)，服毒量小者，常常在后期(中毒后5-14天)出現(xiàn)進行性的不可逆轉(zhuǎn)的肺纖維化，最終出現(xiàn)呼吸衰竭死亡。第十八頁，共28頁。第六步預(yù)后肺部損害一旦肺損害，死亡幾乎不能避免。極少有例外，肺外損害都是可以逆轉(zhuǎn)的，唯獨肺損害幾乎不逆轉(zhuǎn)。肺部損害分為肺水腫和肺纖維化，服毒量大早期(中毒后3天以內(nèi))以肺水腫及肺出血為主，肺水腫是可以逆轉(zhuǎn)的，有些病例早期出現(xiàn)肺水腫后，幾天后肺部病變消失(但并不意味后期不出現(xiàn)肺纖維化)，服毒量小者，常常在后期(中毒后5-14天)出現(xiàn)進行性的不可逆轉(zhuǎn)的肺纖維化，最終出現(xiàn)呼吸衰竭死亡。第十九頁，共28頁。急救一立即實行胃腸道凈化。此前已洗胃，先給予導(dǎo)瀉，應(yīng)用１５％漂白土溶液３００ｍｌｑ４ｈ口服，盡快清除胃腸道中的百草枯，以大便中無綠色的百草枯為止。本例實施４天。第二十頁，共28頁。急救二二、血液凈化：盡快實行血液灌流，患者院前已實行兩次血液灌流，血中百草枯濃度已較大程度降低，入院時尿百草枯濃度半定量檢測為10μｇ／ｍｌ，應(yīng)繼續(xù)實施血液灌流，每日１次，每次２小時，連續(xù)兩次，復(fù)查尿百草枯濃度半定量檢測為５μｇ／ｍｌ，停止灌流。第二十一頁，共28頁。急救三、綜合抗炎治療。我們認識到，大量的百草枯攝入機體，引起機體廣泛的氧化損傷，產(chǎn)生大量的自由基，致細胞膜、細胞器進一步損傷破壞。該患者百草枯中毒引起消化道灼傷、糜爛，肝、心損害，腎功能衰竭，肺部廣泛損害、滲出，致呼吸衰竭。其實質(zhì)是機體急性化學性炎性反應(yīng)綜合癥致多臟器損傷（ＭＯＤＳ）,最后致多臟器衰竭（ＭＯＦ）。治療給予大量糖皮質(zhì)激素，應(yīng)用甲潑尼龍，以３－５ｍｇ／ｋｇ采用拋物線式的給藥方式，病情嚴重階段劑量大高峰。應(yīng)用綜合的非特異性抗炎藥物組合抗炎治療。輔助應(yīng)用抗氧化劑：乙酰半胱胺酸、維生素Ｅ、維生素Ｃ和自由基清除劑：還原型谷胱苷肽等。以及所謂的拮抗劑：維生素Ｂ１、心得安等。第二十二頁，共28頁。肺部影像學典型改變第二十三頁，共28頁。發(fā)病第3天胸片兩肺大片陰影并出現(xiàn)缺氧癥狀第二十四頁，共28頁。發(fā)病一周的ct：兩肺明顯的炎性反應(yīng)和滲出，伴嚴重缺氧百草枯中毒典型病例介紹發(fā)表者：王海石(訪問人次：1300)典型病例介紹

男32歲住院號：786006患者于2009年10月1日口服20%百草枯原液25ml３天入院?？谘什刻弁床荒苓M食。查體：神志清楚，精神差，稍煩躁?？谇幻訝€，舌體腫大，咽部充血水腫，有出血點。心律齊，心率90次/min，兩肺呼吸音略粗，未聞及干濕性羅音。上腹部壓痛，余未見異常。實驗室檢查：尿百草枯濃度半定量檢測為10μｇ／ｍｌ；ＷＢＣ:１６.２９×１０⒐／Ｌ;

ＧＬＵ:８.６;ＡＳＴ:４４ｕ／Ｌ;ＣＲ５６２.１ｍｍｏｌ／Ｌ。診斷：急性重度百草枯中毒。治療：一、立即實行胃腸道凈化。此前已洗胃，先給予導(dǎo)瀉，應(yīng)用１５％漂白土溶液３００ｍｌｑ４ｈ口服，盡快清除胃腸道中的百草枯，以大便中無綠色的百草枯為止。本例實施４天。二、血液凈化：盡快實行血液灌流，患者院前已實行兩次血液灌流，血中百草枯濃度已較大程度降低，入院時尿百草枯濃度半定量檢測為10μｇ／ｍｌ，應(yīng)繼續(xù)實施血液灌流，每日１次，每次２小時，連續(xù)兩次，復(fù)查尿百草枯濃度半定量檢測為５μｇ／ｍｌ，停止灌流。三、綜合抗炎治療。我們認識到，大量的百草枯攝入機體，引起機體廣泛的氧化損傷，產(chǎn)生大量的自由基，致細胞膜、細胞器進一步損傷破壞。該患者百草枯中毒引起消化道灼傷、糜爛，肝、心損害，腎功能衰竭，肺部廣泛損害、滲出，致呼吸衰竭。其實質(zhì)是機體急性化學性炎性反應(yīng)綜合癥致多臟器損傷（ＭＯＤＳ）,最后致多臟器衰竭（ＭＯＦ）。治療給予大量糖皮質(zhì)激素，應(yīng)用甲潑尼龍，以３－５ｍｇ／ｋｇ采用拋物線式的給藥方式，病情嚴重階段劑量大高峰。應(yīng)用綜合的非特異性抗炎藥物組合抗炎治療。輔助應(yīng)用抗氧化劑：乙酰半胱胺酸、維生素Ｅ、維生素Ｃ和自由基清除劑：還原型谷胱苷肽等。以及所謂的拮抗劑：維生素Ｂ１、心得安等。經(jīng)過４２天的治療，患者基本痊愈出院。出院時患者無自覺癥狀，可正?；顒?，肝、腎功基本恢復(fù)正常，肺部ＣＴ示：肺部CT示：雙肺下葉見條索狀及片狀高密度灶，兩側(cè)胸膜內(nèi)見新月型液體密度區(qū)。符合遷延性炎癥及纖維灶的CT表現(xiàn)。肺功能檢查：通氣功能正常，最大呼氣流速正常，殘氣容積正常，輕度彌散功能障礙。90天后回訪復(fù)查：無任何不適癥狀，可進行劇烈的體力勞動如：抬重物、爬山等。肺部CT檢查：與前片（2009年11月11日CT）比較，雙肺多發(fā)條索狀陰影明顯減少，右肺上葉后段、右肺下葉后基底段可見少量索條密度增高影。肺功能復(fù)查：同前。血氧飽和度測定：98%。

發(fā)病第三天的胸片示：兩肺大片陰影并出現(xiàn)缺氧癥狀

發(fā)病一周的肺部CT示：兩肺明顯的炎性反應(yīng)和滲出，伴嚴重缺氧

發(fā)病第12天肺部CT兩肺炎性滲出仍重，開始有纖維化形成

發(fā)病第12天肺部CT示：兩肺背段有滲出性積液，呈新月狀改變

發(fā)病24天胸片，兩肺炎性反應(yīng)大部吸收，缺氧已緩解