第19章-抗高血壓藥的臨床應(yīng)用

第19章-抗高血壓藥的臨床應(yīng)用第一頁(yè)，共65頁(yè)。【高血壓】高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見(jiàn)的心血管疾病?！靖哐獕涸\斷標(biāo)準(zhǔn)】世界衛(wèi)生組織建議：成人血壓超過(guò)140/90mmHg。第1節(jié)概述2023/5/52第二頁(yè)，共65頁(yè)。高血壓分類(lèi)原發(fā)性高血壓，約占90%，病因因雖未明,主要是在各種因素影響下，血壓調(diào)節(jié)功能失調(diào)所致。繼發(fā)性高血壓，約占5%～10%，其血壓的升高是某些疾病的一種表現(xiàn)，如繼發(fā)于腎動(dòng)脈狹窄、腎實(shí)質(zhì)病變，嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠，或因藥物所致等。2023/5/53第三頁(yè)，共65頁(yè)。高血壓病是世界各國(guó)最常見(jiàn)的心血管疾病據(jù)全國(guó)衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國(guó)現(xiàn)有高血壓病患者已超過(guò)１億人，每年新增３００萬(wàn)人以上?，F(xiàn)有腦卒中患者５００余萬(wàn)，每年新發(fā)病１５０萬(wàn)人，死亡２０萬(wàn)人，其中７６％的人有高血壓病史。冠心病患者約有１０００萬(wàn)，６５％有高血壓病史。流行病學(xué)調(diào)查2023/5/54第四頁(yè)，共65頁(yè)。15歲以上人群高血壓患病率約為14%，比三十年前增加了一倍。心腦血管病發(fā)病和死亡呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，30歲左右發(fā)生心肌梗死和腦卒中的已屢見(jiàn)不鮮。５０％以上的病人在參與調(diào)查后才知道自己身患高血壓，每４個(gè)人只有１人服用控制高血壓藥物，每１０個(gè)人中只有不到１個(gè)人把血壓控制在正常范圍內(nèi)。2023/5/55第五頁(yè)，共65頁(yè)。英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院一位院士在一份報(bào)告中說(shuō)，目前全世界大約有５０％的高血壓病人沒(méi)有診斷出來(lái)，已經(jīng)被確診的高血壓患者中有半數(shù)未接受治療，而在接受治療者中，血壓真正得到有效控制的也僅占半數(shù)。我國(guó)更低，高血壓的控制率還不足５％。2023/5/56第六頁(yè)，共65頁(yè)。流行病學(xué)研究已經(jīng)證明，造成心血管病上升和年輕化趨勢(shì)的主要原因是經(jīng)濟(jì)發(fā)展生活改善所導(dǎo)致的不健康生活方式。已經(jīng)明確心血管病的主要危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙、不平衡膳食、糖尿病、肥胖、缺少運(yùn)動(dòng)以及精神壓力。1998年，衛(wèi)生部為提高廣大群眾對(duì)高血壓危害的認(rèn)識(shí)，動(dòng)員全社會(huì)都來(lái)參與高血壓預(yù)防和控制工作，普及高血壓防治知識(shí)，決定將每年的１０月８日定為“全國(guó)高血壓日”。

2023/5/57第七頁(yè)，共65頁(yè)。危害：高血壓持續(xù)進(jìn)展，心臟后負(fù)荷增加，引起心肌肥厚與心力衰竭，同時(shí)引起小動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，內(nèi)膜肥厚，管腔變窄，使血壓進(jìn)一步升高，累及腦、心、腎等主要器官，最終可導(dǎo)致冠心病，心功不全，腎功不全和腦卒中。高血壓的治療：控制體重、低鹽飲食、禁煙、限酒、運(yùn)動(dòng)鍛煉、抗高血壓藥物治療。2023/5/58第八頁(yè)，共65頁(yè)。一、正常血壓的形成和影響血壓的因素形成血壓的條件：①循環(huán)系統(tǒng)平均充盈壓：其大小與血量和血容量有關(guān)。②心臟射血：心室收縮時(shí)所釋放的能量，一部分用于推動(dòng)血液流動(dòng)，是血液的動(dòng)能，另一部分形成對(duì)血管壁的側(cè)壓構(gòu)成血流的勢(shì)能。③外周阻力：指小動(dòng)脈和微動(dòng)脈對(duì)血流的阻力。血壓=輸出量x總外周阻力高血壓形成與調(diào)節(jié)機(jī)制2023/5/59第九頁(yè)，共65頁(yè)。

生理?xiàng)l件下影響血壓的因素：①心臟每搏輸出量；②心率；③外周阻力2023/5/510第十頁(yè)，共65頁(yè)。動(dòng)脈血壓的調(diào)節(jié)血壓的神經(jīng)調(diào)節(jié)（1）壓力感受性反射：（2）化學(xué)感受性反射：主動(dòng)脈體和頸動(dòng)脈體存在化學(xué)感受器，對(duì)血中氧、二氧化碳、氫離子等濃度敏感。（3）中樞缺血反應(yīng)：2023/5/511第十一頁(yè)，共65頁(yè)。

血壓的體液調(diào)節(jié)（1）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（2）精氨酸加壓素（3）內(nèi)皮衍生性舒張因子（4）內(nèi)皮素（5）緩激酞和血管舒張素（6）心鈉素

腎素對(duì)血壓的調(diào)節(jié)2023/5/512第十二頁(yè)，共65頁(yè)。（一）抗高血壓藥分類(lèi)

1.利尿藥（1）噻嗪類(lèi)和相關(guān)藥物：氫氯噻嗪、氯噻酮（2）袢利尿藥：呋塞米、依他尼酸（3）潴鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利、依那普利、雷米普利3.血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥:洛沙坦、纈沙坦4.鈣通道阻滯藥：硝苯地平、氨氯地平

抗高血壓藥的分類(lèi)及治療目標(biāo)2023/5/513第十三頁(yè)，共65頁(yè)。5.交感神經(jīng)抑制藥（1）中樞性降壓藥：可樂(lè)定、α-甲基多巴（2）神經(jīng)節(jié)阻滯藥：美加明、咪噻芬（3）交感神經(jīng)末梢抑制藥：利血平、胍乙啶（4）α受體阻斷藥：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪（5）β受體阻斷藥：普萘洛爾、美托洛爾（6）α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛

6.血管擴(kuò)張藥（1）直接舒張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉（2）鉀通道開(kāi)放藥：二氮嗪、吡那地爾、米諾地爾（3）其他：烏拉地爾2023/5/514第十四頁(yè)，共65頁(yè)。（二）抗高血壓藥物的治療目標(biāo)對(duì)高血壓患者來(lái)說(shuō)，控制血壓并不是唯一目標(biāo)，更重要的是要降低高血壓患者心、腦、腎等臟器的并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。2023/5/515第十五頁(yè)，共65頁(yè)。1978年世界衛(wèi)生組織（WHO）專(zhuān)家組提出抗高血壓藥物的階梯治療方案。20世紀(jì)90年代抗高血壓藥物治療方針已從階梯治療方案轉(zhuǎn)為個(gè)體化治療方案（individualizedtherapy），即根據(jù)病人的具體情況，如年齡、性別、種族、血壓升高和重要器官損傷的程度及有無(wú)其它合并癥等，選用藥物。2023/5/516第十六頁(yè)，共65頁(yè)。是治療高血壓的常用藥，可單獨(dú)治療輕度高血壓，也常與與其他降壓藥合并用以治療中、重度高血壓。第二節(jié)治療高血壓的主要藥物利尿藥2023/5/517第十七頁(yè)，共65頁(yè)。1、初期（2~3w），排鈉利尿，血容量↓，心輸出量↓，Bp↓.降壓機(jī)制:2、長(zhǎng)期①血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+含量減少，通過(guò)Na+-Ca2+，細(xì)胞內(nèi)[Ca2+]↓②血管平滑肌對(duì)NA等縮血管物質(zhì)敏感性降低。③誘導(dǎo)動(dòng)脈壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)，如激肽，前列腺素等。（一）、噻嗪類(lèi)（thiazides）2023/5/518第十八頁(yè)，共65頁(yè)。

口服生物利用度為60％-90％，tmax1-3h。口服1h產(chǎn)生效應(yīng)可透過(guò)胎盤(pán)。大多數(shù)噻嗪類(lèi)作用持續(xù)時(shí)間為12h。體內(nèi)過(guò)程及影響因素臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)1.用于高血壓治療，通常小劑量氫氯噻嗪（）即可獲得滿(mǎn)意降壓作用。每天最大劑量不超過(guò)100mg。

2.長(zhǎng)期單獨(dú)應(yīng)用，應(yīng)與保鉀藥合用。2023/5/519第十九頁(yè)，共65頁(yè)。1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥。2.潴留現(xiàn)象：高尿酸血癥、高鈣血癥。3.代謝性變化：高血糖、高脂血癥。4.高敏反應(yīng)：皮疹、光敏性、發(fā)熱等。5.其他：可增高血尿素氮，加重腎功能不良。多與其他降壓藥合用，，1-2次口服。小于25mg/d，對(duì)糖耐量與血脂代謝影響較小。

不良反應(yīng)藥物劑量與用法2023/5/520第二十頁(yè)，共65頁(yè)。

代表藥是呋塞米，作用時(shí)間短，利尿作用強(qiáng)，不良反應(yīng)多，抗高血壓作用于噻嗪類(lèi)相仿。主要用于高血壓危象時(shí)，快速控制血壓；也可用于具有氮質(zhì)血癥的腎功能不全高血壓患者。

（二）袢利尿藥2023/5/521第二十一頁(yè)，共65頁(yè)。常用的保鉀利尿藥為螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶，降壓作用與噻嗪類(lèi)相似。優(yōu)點(diǎn)降壓不引起低血鉀、高血糖與高尿酸血癥，不影響血脂。但可致高血鉀癥，對(duì)腎功能受損者不宜使用，常用于對(duì)抗其他利尿藥的失鉀作用及發(fā)揮協(xié)同利尿作用。

（三）潴鉀利尿藥2023/5/522第二十二頁(yè)，共65頁(yè)。臨床治療高血壓以噻嗪類(lèi)利尿藥為主，但長(zhǎng)期應(yīng)用易到致電解質(zhì)及血脂代謝紊亂，增加尿酸及血漿腎素活性。高效利尿藥不作為輕癥高血壓的一線藥，而用于高血壓危象及伴有慢性腎功能不良的高血壓患者。由于排Na+是利尿藥降壓的重要原因，因此對(duì)于患者一般中度限鈉，每天5～8g。適量補(bǔ)鉀，每天1～3g。一般情況下利尿劑使用時(shí)，劑量宜小，不宜大，因其降壓效應(yīng)的曲線較平坦，而其副作用與劑量相關(guān)。利尿劑使用注意事項(xiàng)2023/5/523第二十三頁(yè)，共65頁(yè)。β受體阻斷藥的種類(lèi)多，降壓機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)相似。其主要差別是對(duì)心臟β1受體的選擇性，內(nèi)在擬交感活性、生物利用度和體內(nèi)消除速率等。理想的β受體阻斷藥具有以下特點(diǎn)：長(zhǎng)效、心臟選擇性、常用劑量即可發(fā)揮療效、具有益的藥代動(dòng)力學(xué)特征、有血管擴(kuò)張作用、不影響脂質(zhì)代謝。

β受體阻斷藥2023/5/524第二十四頁(yè)，共65頁(yè)。1.抗高血壓作用：降壓作用強(qiáng)于噻嗪類(lèi)利尿藥。2.降壓作用機(jī)制：（1）中樞性作用（2）阻斷突觸前膜β受體（3）抑制腎素釋放（4）降低心輸出量藥理作用及機(jī)制2023/5/525第二十五頁(yè)，共65頁(yè)。1.可單獨(dú)使用作為降血壓的首選藥。2.對(duì)年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好。3.對(duì)心肌梗死、高血壓伴心絞痛患者療效尤佳。4.優(yōu)點(diǎn)不引起體位性低血壓。5.根據(jù)β受體阻斷藥的藥效及藥代動(dòng)力學(xué)特性及患者的具體情況選用何種β受體阻斷藥臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)2023/5/526第二十六頁(yè)，共65頁(yè)。1.一般副作用：眩暈、疲倦、嗜睡、胃腸紊亂。2.心臟抑制作用：嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘、四肢冷厥及雷諾現(xiàn)象?？捎卯惐I上腺素或阿托品拮抗。3.脂質(zhì)代謝紊亂：長(zhǎng)期、大劑量使用時(shí)出現(xiàn)。

不良反應(yīng)和防治2023/5/527第二十七頁(yè)，共65頁(yè)。

1.β1、β2受體阻斷藥：普萘洛爾、納多洛爾普萘洛爾（propranolol，心得安）1.對(duì)β1、β2受體無(wú)選擇性，也無(wú)內(nèi)在擬交感活性。2.口服吸收好，首過(guò)效應(yīng)強(qiáng)，生物利用度不高。（40％-70％在肝臟破壞），t1/2為6h。3.常用劑量10-30mg/d，tid。此藥開(kāi)始的用量要求，每次5－10毫克，1日3次，以后逐漸增加到每日100毫克。但此藥有誘發(fā)支氣管哮喘等副作用。藥物根據(jù)其對(duì)β受體選擇性不同分為以下三類(lèi)2023/5/528第二十八頁(yè)，共65頁(yè)。納多洛爾（nadolol）1.別名萘羥心安，康加多爾。2.對(duì)β1、β2受體無(wú)選擇性，也無(wú)內(nèi)在擬交感活性。對(duì)β受體的阻斷作用為普奈洛爾的2-4倍。3.主要呈現(xiàn)心肌收縮力減弱，心率減慢，心輸出量減少，血壓降低和血漿腎素活性降低。4.無(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng)，生物利用度約30％，t1/2為14-24小時(shí)，3-4小時(shí)后達(dá)血藥濃度峰值。5.不良反應(yīng)及禁忌證與普萘洛爾相似。腎功能減退者慎用。2023/5/529第二十九頁(yè)，共65頁(yè)。2.β1受體阻斷藥：阿替洛爾、美托洛爾阿替洛爾（atenolol）1.對(duì)β1受體具有較高的選擇性阻斷作用，無(wú)內(nèi)在活性。阻斷β受體作用強(qiáng)度為普奈洛爾的倍。2.口服吸收率為46％-62％，首過(guò)效應(yīng)僅0％-10％，生物利用度為50％-60％。t1/2為6-8h。3.對(duì)β1受體有選擇性阻斷，對(duì)β2受體作用較弱，但對(duì)哮喘病人仍需慎用。2023/5/530第三十頁(yè)，共65頁(yè)。美托洛爾（metoprolol）1.無(wú)內(nèi)在活性的β1受體阻斷藥，對(duì)血管和支氣管平滑肌的收縮作用較普奈洛爾弱。2.與其他β受體阻斷藥，中斷治療時(shí)一般應(yīng)在7-10d內(nèi)逐漸撤銷(xiāo)，尤其對(duì)缺血性心臟病患者，驟然停藥可使病情惡化。3.對(duì)腎臟沒(méi)有保護(hù)作用。長(zhǎng)期是使用可使腎功能快速的下降。2023/5/531第三十一頁(yè)，共65頁(yè)。3.α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾、卡維地洛拉貝洛爾（labetalol）1.拉貝洛爾－對(duì)α1和β1受體均有競(jìng)爭(zhēng)性阻斷作用，其中阻斷β受體的作用較阻斷α1受體強(qiáng)5至10倍。2.本藥降壓作用溫和。對(duì)心率減慢作用若于普奈洛爾，降壓作用出現(xiàn)較快。使腎血流量增加。3.適用于治療各型高血壓，靜脈注射可治療高血壓危象。無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。2023/5/532第三十二頁(yè)，共65頁(yè)?？ňS地洛（carvedilol）1.選擇性阻斷α1和非選擇性β受體，無(wú)內(nèi)在擬交感活性。2.血壓下降主要是外周血管阻力下降所致，對(duì)心輸出量及心率影響較小。3.用于輕、中度高血壓，不良反應(yīng)較少。2023/5/533第三十三頁(yè)，共65頁(yè)。ACEI是近十年來(lái)廣泛地應(yīng)用于臨床的一類(lèi)新型、安全、有效的降壓藥。1993年世界衛(wèi)生組織正式將其列為一線降壓藥物。因?yàn)锳CEI降壓程度可與受體阻滯劑相比，接近利尿劑的降壓能力；較受體阻滯劑和利尿劑更能提高患者生存質(zhì)量。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）2023/5/534第三十四頁(yè)，共65頁(yè)?！舅幬铩靠ㄍ衅绽⒁滥瞧绽ㄍ衅绽╟aptopril）1、ACEI可通過(guò)抑制整體ATⅡ形成，對(duì)血管、腎發(fā)揮直接作用；并進(jìn)一步影響交感神經(jīng)系統(tǒng)及醛固酮的分泌而發(fā)生間接作用。2、ACEI也抑制局部RAAS，使局部生成的ATⅡ減少。3、減少緩激肽的降解。藥理作用及機(jī)制2023/5/535第三十五頁(yè)，共65頁(yè)。口服易吸收，空腹服用生物利用度為70%，飯后服用生物利用度減少至30%-40%。半衰期2小時(shí)。對(duì)決大多數(shù)輕、中度高血壓有效，特別對(duì)正常腎素型及高腎素型高血壓療效更佳。藥動(dòng)學(xué)與影響因素臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)2023/5/536第三十六頁(yè)，共65頁(yè)。1.降壓作用強(qiáng)且迅速，適用于各型高血壓。2.可口服短期或長(zhǎng)期應(yīng)用均有較強(qiáng)的降壓作用。3.降壓譜較廣，除降低腎素型高血壓及原發(fā)性醛固酮增多癥外，對(duì)其他類(lèi)型的高血壓都有效。4.能逆轉(zhuǎn)心室的肥厚。5.副作用小，不增快心率，不引起直立性低血壓。6.能改善心功能及腎血流量，不導(dǎo)致水鈉潴留。降壓優(yōu)點(diǎn)：2023/5/537第三十七頁(yè)，共65頁(yè)。應(yīng)用小劑量時(shí)（），ACEI的不良反應(yīng)的發(fā)生率很低，劑量過(guò)大時(shí)，并不會(huì)帶來(lái)更大的降壓效果，但副反應(yīng)卻會(huì)隨之增加。1.低血壓（2%）：見(jiàn)于開(kāi)始劑量過(guò)大時(shí)，應(yīng)小量開(kāi)始使用。2.咳嗽（5%～20%）：為刺激性干咳，常在用藥后1周至6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)。不良反應(yīng)和防治2023/5/538第三十八頁(yè)，共65頁(yè)。3.高血鉀：可見(jiàn)于伴有腎功能不全或服用保鉀利尿藥，β受體阻斷藥及補(bǔ)鉀的病人。4.對(duì)胎兒的影響：對(duì)胎兒器官形成的早期（妊娠第一至第三個(gè)月）無(wú)致畸作用，但持續(xù)應(yīng)用可造成胎兒死亡。5.其他：有血管神經(jīng)性水腫、腎功能受損，久用可因血鋅降低而引起皮疹、味覺(jué)及嗅覺(jué)缺損、脫發(fā)等，補(bǔ)充鋅可望克服。故腎動(dòng)脈狹窄者禁用。2023/5/539第三十九頁(yè)，共65頁(yè)。

依那普利第二代不含巰基的強(qiáng)效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，是轉(zhuǎn)換酶抑制劑的前體藥，活性代謝產(chǎn)物依那普利拉發(fā)揮抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶作用，比卡托普利強(qiáng)10倍，降壓作用慢而持久。依那普利（enalapril）藥理作用與機(jī)制2023/5/540第四十頁(yè)，共65頁(yè)?？诜昭杆?，生物利用度約60％，不受進(jìn)食影響。適用于各期高血壓病、腎性高血壓、腎血管性高血壓、惡性高血壓及充血性心衰。療效與卡托普利相似，但降壓作用強(qiáng)而持久。

藥動(dòng)學(xué)與影響因素臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)2023/5/541第四十一頁(yè)，共65頁(yè)。

因不含巰基副作用小于卡托普利，以咳嗽、頭痛、頭暈較常見(jiàn)，其他尚有低血壓、惡心、腹瀉、肌肉痙攣、血管神經(jīng)性水腫等。偶可引起血紅蛋白減少和轉(zhuǎn)氨酶升高。不良反應(yīng)和防治2023/5/542第四十二頁(yè)，共65頁(yè)。

氯沙坦（losartan）1.本品為血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）受體AT1亞型拮抗藥。ATⅡ受體

AT1亞型主要位于血管和心肌組織。2.ATⅡ受體拮抗藥通過(guò)阻斷ATⅡ與位于細(xì)胞膜上的ATⅡ受體結(jié)合，松弛血管平滑肌、擴(kuò)張血管、增加腎鹽和水的排泄量、減少血漿容量。3.ATⅡ受體拮抗藥具備ACEI的阻滯AI轉(zhuǎn)換成AⅡ及抑制ACE所介導(dǎo)的降解緩激肽和P物質(zhì)的作用。血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥藥理作用與機(jī)制2023/5/543第四十三頁(yè)，共65頁(yè)。1.進(jìn)食不影響其生物利用度。2.可產(chǎn)生ACEI抑制AⅡ所致的副作用，其作用和AⅡ作用的降低呈非相關(guān)依賴(lài)性，本品不引起干咳，引發(fā)血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生率較低。3.長(zhǎng)期用藥的安全性有待進(jìn)一步觀察。臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)2023/5/544第四十四頁(yè)，共65頁(yè)。鈣通道阻滯藥選擇性阻滯細(xì)胞膜上鈣通道，干擾鈣內(nèi)流；也可作用于肌漿網(wǎng)上的鈣通道，使鈣貯存減少，使心肌或血管平滑肌鈣離子濃度降低，興奮性減弱，導(dǎo)致心肌收縮力降低、血管擴(kuò)張。鈣通道阻滯藥是由一大組不同類(lèi)型化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物組成，按化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同可分為三類(lèi)如二氫吡啶類(lèi)，苯烷胺類(lèi)，地爾硫桌類(lèi)。這三類(lèi)藥物基本作用均為抑制鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，僅作用部位有所側(cè)重而不同。

鈣通道阻滯藥2023/5/545第四十五頁(yè)，共65頁(yè)。二氫吡啶類(lèi)選擇性作用于血管，抑制鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，間接舒張周?chē)芎徒档屯庵茏枇Χl(fā)揮降壓作用，是最常用的治療高血壓藥物，代表藥物為硝苯地平。苯烷胺類(lèi)，地爾硫桌類(lèi)對(duì)血管選擇性差，不引起顯著的血壓下降，對(duì)心臟的竇房結(jié)、房室結(jié)有抑制作用，易導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，并有負(fù)性肌力作用，適用于心率增快的高血壓病人。2023/5/546第四十六頁(yè)，共65頁(yè)。硝苯地平（nifedipine）

藥理作用與機(jī)制作用于血管平滑肌細(xì)胞的L通道，使周?chē)軘U(kuò)張，血壓下降。藥物2023/5/547第四十七頁(yè)，共65頁(yè)。臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)用于高血壓病或腎性高血壓，對(duì)重癥、惡性高血壓或高血壓腦病也有效。還可用于治療冠心病，尤以冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心絞痛最佳。2023/5/548第四十八頁(yè)，共65頁(yè)。非洛地平（商品名波依定）是一種對(duì)血管有高度選擇性、長(zhǎng)效而少負(fù)性肌力作用且具輕微利尿排鈉作用的鈣拮抗劑，常用劑量為每日1次5～10mg。2023/5/549第四十九頁(yè)，共65頁(yè)。氨氯地平（商品名絡(luò)活喜）1.新一代二氫吡啶類(lèi)藥，是一種緩釋劑，半衰期為35～50小時(shí)，物利用度63％，有吸收慢、持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。2.對(duì)血管組織更具有選擇性，幾乎無(wú)負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，且不影響心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)。3.其血管擴(kuò)張作用是逐漸產(chǎn)生的，故不易出現(xiàn)急性低血壓。

2023/5/550第五十頁(yè)，共65頁(yè)。哌唑嗪（prazosin）1.近幾年被推為第一線降壓藥物。1受體阻滯劑通過(guò)選擇性作用于突觸1受體，使阻力血管和容量血管都擴(kuò)張，降低心臟前、后負(fù)荷，血壓下降。

2.1受體阻滯劑降壓顯著?？捎糜诟鞣N病因、不同嚴(yán)重程度高血壓的初次治療。

3.不良反應(yīng)可出現(xiàn)頭痛、口干、周?chē)运[和體重增加，并且首次給藥時(shí)可出現(xiàn)明顯的首劑現(xiàn)象，即體位性低血壓。α1受體阻斷藥2023/5/551第五十一頁(yè)，共65頁(yè)。第3節(jié)抗高血壓藥應(yīng)用的注意事項(xiàng)高血壓治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)確定血壓控制的目標(biāo)值無(wú)靶器官功能障礙者，以120/80mmHg為最理想的血壓水平。有靶器官功能障礙者，或老年高血壓患者以收縮壓控制在140mmHg為宜。2023/5/552第五十二頁(yè)，共65頁(yè)。個(gè)體化選藥現(xiàn)代高血壓治療強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)各個(gè)病人的發(fā)病因素、病理生理改變特點(diǎn)及對(duì)藥物的耐受性制定個(gè)體化治療方案。

聯(lián)合用藥(高血壓治療的一個(gè)重要原則)高血壓的病因復(fù)雜，近年強(qiáng)調(diào)不同作用機(jī)制的抗高血壓藥物聯(lián)合用藥的重要性和價(jià)值。2023/5/553第五十三頁(yè)，共65頁(yè)。

：?jiǎn)我挥盟?，有效?DBP＜90mmHg)僅為40%-60%。在HOT試驗(yàn)（HypertensionOptimalTreatment）中，70%需兩種藥物合并應(yīng)用，有效率升高80%-90%）。如單用非洛地平療效48%；加服ACEI或阻滯劑療效83%。

●為了增強(qiáng)療效，聯(lián)合用藥比單純?cè)龃髥蝹€(gè)藥的劑量更合適。因不同類(lèi)別藥產(chǎn)生不同的藥理作用，它們降壓作用相加（或協(xié)同），可減少體內(nèi)平衡代償對(duì)血壓下降的限制。

●另長(zhǎng)期單用一種藥，有效率往往降低，故也需聯(lián)合用藥。2023/5/554第五十四頁(yè)，共65頁(yè)。高血壓導(dǎo)致靶器官損傷，各種高血壓對(duì)靶器官的保護(hù)作用不完全相同，聯(lián)合用藥可增加此作用。

ACEI+鈣拮抗劑——逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，減少心血管事件、改善腎功能等作用優(yōu)于單一用藥。聯(lián)合治療時(shí)，各藥劑量減少，因此也減少了各藥的副作用。例如利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑合用，利尿劑、β-受體阻斷劑及血管擴(kuò)張劑合用等。2023/5/555第五十五頁(yè)，共65頁(yè)。但同類(lèi)藥物，一般不宜合用小劑量開(kāi)始固定的復(fù)方制劑病人服用方便，依從性好。但藥物組份固定，不易個(gè)體化調(diào)整用藥，故臨床應(yīng)用受到一定限制合并用藥可以采用各藥的按需劑量配比，其優(yōu)點(diǎn)是易根據(jù)臨床調(diào)整品種和劑量2023/5/556第五十六頁(yè)，共65頁(yè)。比較合理的配伍：ACE抑制劑或AT1受體阻斷劑+利尿劑鈣拮抗劑+β-受體阻斷劑ACE抑制劑+鈣拮抗劑利尿劑+β-受體阻斷劑α1受體阻斷劑+β-受體阻斷劑2023/5/557第五十七頁(yè)，共65頁(yè)。保護(hù)靶器官、避免不良反應(yīng)高血壓治療往往要長(zhǎng)時(shí)間用藥，如何避免或減少藥物長(zhǎng)期使用中帶來(lái)的不良反應(yīng)，保證療效是高血壓治療選藥首先要考慮的問(wèn)題。2023/5/558第五十八頁(yè)，共65頁(yè)。

各類(lèi)抗高血壓藥主要不良反應(yīng)

類(lèi)別Na+血容量腎素體位性低血壓交感神經(jīng)活性利尿劑↓↓↑——中樞性降壓藥↑↑↓+↓神經(jīng)元阻斷劑↑↑↑—+α-受體阻斷藥↑↑—+—β-受體阻斷藥↑——↓—血管擴(kuò)張劑↑↑↑+↑鈣通道阻滯劑↑↑↑

—↑ACE抑制劑—