第七單元全科醫(yī)療臨床思維訓(xùn)練學(xué)習(xí)

第七單元全科醫(yī)療臨床思維訓(xùn)練學(xué)習(xí)第一頁(yè)，共92頁(yè)。思維是指在表象（感知過的客觀事物在人腦中重現(xiàn)的形象）和概念基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、綜合、判斷、推理等認(rèn)識(shí)活動(dòng)的過程。一個(gè)正確診斷或治療方案的確立除了要求我們掌握診療疾病的基本理論、基本技能和臨床經(jīng)驗(yàn)外，還必須具備正確的臨床思維方法。全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征是：以病人為中心（patientcentered）的系統(tǒng)思維、以問題為導(dǎo)向（problemoriented）、以證據(jù)為基礎(chǔ)（evidencebased）的臨床思維。第二頁(yè)，共92頁(yè)。國(guó)內(nèi)外的許多文獻(xiàn)報(bào)道表明，與幾十年前相比，臨床誤診率并沒有相應(yīng)下降，甚至反而有所上升，例如位于德國(guó)基爾市的Christian-Albrechtsd大學(xué)第一醫(yī)院追蹤了40余年的一項(xiàng)研究結(jié)果指示，該院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病人中分別隨機(jī)抽取100例進(jìn)行尸檢和病理檢查，以此驗(yàn)證，這五個(gè)年份病人死亡前的臨床診斷誤診率分別為7%，12%，12%，11%，11%；各種檢查的假陰性率(漏診率)分別為24%，30%，22%，34%，41%；假陽(yáng)性率（誤診率）分別為7%，11%，9%，7%，15%。

(摘編自WilhelmKirch,etal.Healthcarequality:Misdiagnosisatauniversityhospitalinfivemedicaleras.JPublicHealth,2004,12:154-161)第三頁(yè)，共92頁(yè)。第四頁(yè)，共92頁(yè)。1959～1989與1999/2000年間德國(guó)一所大學(xué)附屬醫(yī)院不同的檢查技術(shù)診斷價(jià)值比較表診斷技術(shù)1959，1969，1979，1989（400具尸檢驗(yàn)證）1999/2000（100具尸檢驗(yàn)證）診斷符合率（%）誤導(dǎo)率（%）診斷符合率（%）誤導(dǎo)率（%）病史73-84-體格檢查622755標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室檢查222673影像學(xué)檢查3573425心電圖234303微生物學(xué)檢查183238組織、細(xì)胞學(xué)檢查2823713第五頁(yè)，共92頁(yè)。一、以病人為中心的系統(tǒng)思維模式第六頁(yè)，共92頁(yè)?！鋈漆t(yī)學(xué)的方法論：系統(tǒng)性思維

生態(tài)健康問題社會(huì)社區(qū)生活問題綜合性系統(tǒng)性思維家庭

個(gè)人心身疾患軀體疾病

分析性還原性思維

系統(tǒng)被感覺到、被檢查出來

器官組織細(xì)胞分子病理變化病理反應(yīng)

發(fā)展靜止病理過程第七頁(yè)，共92頁(yè)。系統(tǒng)性思維體現(xiàn)了全人照顧的要求全人照顧（whole-personCare)的四項(xiàng)基本要求:

照顧完整的人，holisticperson,

整體的家庭保健，holisticfamilycare,

連續(xù)性服務(wù)，continuityofcare,

防治結(jié)合的服務(wù)，prevention-orientedcare

多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)服務(wù)，multidisciplinarycare生物-心理-社會(huì)-環(huán)境多維服務(wù)，bio-psycho-socialmodel在生物醫(yī)學(xué)方面考慮疾病與全身及其他器官系統(tǒng)的相互影響關(guān)系，跨學(xué)科全面綜合考慮。第八頁(yè)，共92頁(yè)。以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式確認(rèn)現(xiàn)存問題圖示

診斷假設(shè)就診原因現(xiàn)存問題的特性問題對(duì)病人的影響其看法、擔(dān)心和期望生物層面心理層面社會(huì)層面第九頁(yè)，共92頁(yè)。二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式第十頁(yè)，共92頁(yè)。健康問題●病人主訴、癥狀（主觀體驗(yàn)）●體征及輔助檢查等其他臨床表現(xiàn)（客觀證據(jù)）●疾病及預(yù)后（診斷、處理、治療、療效評(píng)價(jià)）●心理/精神問題、心身疾病●個(gè)體、群體預(yù)防●病人的需求、患病行為、就醫(yī)行為、遵醫(yī)行為、行為干預(yù)●解決現(xiàn)實(shí)健康問題有關(guān)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)問題●與健康有關(guān)的家庭、社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境●社會(huì)保健制度、法律法規(guī)總之以健康為中心，面對(duì)所有的人、貫穿各個(gè)生命周期、覆蓋防治保康，從生物-心理-社會(huì)全方位提供服務(wù)。第十一頁(yè)，共92頁(yè)。

以病人為中心，問題為導(dǎo)向（problemoriented/based）的診療思維非常重要。在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部分健康問題尚處于早期未分化階段（undifferentiatedstage），絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問題）而不是以疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起（或一過性的），往往無需也不可能做出病理和病因?qū)W診斷，而有些癥狀根本就是由于心理社會(huì)因素引起的。第十二頁(yè)，共92頁(yè)?！觥叭漆t(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見病；健康問題多于疾病；研究整體重于研究細(xì)胞”。這就是家庭醫(yī)學(xué)的基本思路。因此，為了能夠做出敏感的診斷，我們必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識(shí)。第十三頁(yè)，共92頁(yè)。常見癥狀（1）發(fā)熱、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、腰背痛、水腫、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生長(zhǎng)遲緩、驚厥、皮疹、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜合征、視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困難、哮喘、腹脹、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、抑郁、焦慮、失眠、異物第十四頁(yè)，共92頁(yè)。咽痛、閉經(jīng)、痛經(jīng)、貧血、乳房腫塊、足痛、脫發(fā)、手痛、燙燒傷、凍瘡、髖部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴結(jié)腫大、心悸、氣短、性功能障礙、尿頻、尿急、尿痛、癡呆、皮膚損傷、食欲不振和亢進(jìn)、消化不良、燒心牙痛、牙齦出血、口臭、口瘡常見癥狀（2）第十五頁(yè)，共92頁(yè)。吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、性亂問題、各種家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人…）文化低與健康知識(shí)貧乏的問題、營(yíng)養(yǎng)不良問題、記憶力減退問題避孕問題、青少年懷孕問題、兒童早期智力開發(fā)問題、計(jì)劃免疫難對(duì)付的病人問題各種預(yù)防保健問題各種健康教育問題經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、家庭的其他問題宗教問題常見問題第十六頁(yè)，共92頁(yè)。表3.5漢城國(guó)立大學(xué)醫(yī)院家庭醫(yī)療中心家庭醫(yī)療的內(nèi)容（共8484件病例）疾病累計(jì)百分率（%）1胃/十二指腸功能紊亂7.12體格檢查11.93單純性高血壓15.24傳染性疾病/寄生蟲病18.95腹部疼痛22.26肺結(jié)核25.57肝硬化和其他肝部疾病28.78急性上呼吸道感染31.89預(yù)防性免疫接種34.210不適、疲勞、勞累36.511咳嗽38.512照料病情重的病人40.213傳染性肝炎41.814腸功能紊亂43.415癥狀、體征不明確的疾病44.916累及靶器官的高血壓病46.517腰背疼47.918頭疼49.219血壓升高問題50.420糖尿病51.6第十七頁(yè)，共92頁(yè)。社區(qū)常見健康問題的臨床特點(diǎn)

（一）大部分健康問題尚處于早期未分化階段

（undifferentiatedstage）（二）常伴隨大量的心理、社會(huì)問題（三）急性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高

（四）慢性疾患多，出現(xiàn)的頻率較高持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)健康影響大，主要慢性病發(fā)病率居高不下（五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣

第十八頁(yè)，共92頁(yè)。（六）健康問題具有很大的變異性和隱蔽性（七）健康問題的成因和影響通常都是多緯度的和錯(cuò)綜復(fù)雜的

（八）社區(qū)常見健康問題發(fā)生后就醫(yī)的是少數(shù)人

（九）處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于專科醫(yī)生

第十九頁(yè)，共92頁(yè)。圖：一個(gè)典型的美國(guó)衛(wèi)生保健月度數(shù)據(jù)（2000年）1000人800人自述有癥狀327人會(huì)考慮求醫(yī)217人去醫(yī)生診所，其中113人去基層醫(yī)療診所65人找補(bǔ)充醫(yī)療或替代醫(yī)學(xué)提供者看病21人會(huì)去醫(yī)院門診就醫(yī)14人會(huì)得到居家醫(yī)療照顧13人就診于急診部8人住院治療不到1人到學(xué)術(shù)醫(yī)療中心住院第二十頁(yè)，共92頁(yè)。以問題為導(dǎo)向的記錄方式（POMR）POMR(problem-orientedmedicalrecord)SOAP記錄形式(subjectivedata,objectivedata,assessment,plan)ICPC(internationalclassificationofprimarycare)基層醫(yī)療國(guó)際分類個(gè)人健康檔案（individualhealthrecord）家庭健康檔案社區(qū)健康檔案第二十一頁(yè)，共92頁(yè)。三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路第二十二頁(yè)，共92頁(yè)。

全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對(duì)產(chǎn)生癥狀的最可能的病因做出初步診斷，并在同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病。病史（個(gè)人既往史、家族史、社會(huì)行為史）至關(guān)重要，可據(jù)之對(duì)80%的問題做出診斷。非語(yǔ)言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語(yǔ)言性信息一樣重要。體檢應(yīng)該根據(jù)診斷假設(shè)和病史有選擇性地進(jìn)行。細(xì)致的檢查對(duì)捕捉早期和模糊的體征十分重要。第二十三頁(yè)，共92頁(yè)。全科醫(yī)療基本的診斷大綱：1.細(xì)心傾聽病人陳述癥狀。2.了解癥狀的性質(zhì)（特點(diǎn)、加重和緩解的因素）和病程特點(diǎn)（急性、反復(fù)發(fā)作或慢性）。3.判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。不管怎樣，任何癥狀均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥，必須及時(shí)識(shí)別出少見而危險(xiǎn)的，但又可治療的疾病，我們必須對(duì)此保持警惕；在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新的問題--合并癥的發(fā)生。第二十四頁(yè)，共92頁(yè)。4. 根據(jù)病人的癥狀和個(gè)人信息如年齡、性別、過去史和家庭背景，列出一系列可能會(huì)導(dǎo)致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常2～5個(gè)）。鑒別診斷的清單應(yīng)包括：（1）根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀由某種疾病所引起的機(jī)率有多大；（2）一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，如癌癥、心肌梗塞、肺炎、腦膜炎等；（3）有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。第二十五頁(yè)，共92頁(yè)。澳大利亞五步診斷法1.

什么是最可能的診斷？

Whatistheprobabilitydiagnosis?

2.

哪些是不能漏診的重要疾??？

Whatseriousdisordersmustnotbemissed?

3.

哪些是經(jīng)常被漏診的疾?。?/p>

Whatconditionsareoftenmissed(the

pitfalls，盲點(diǎn))?

4.

這位病人是否患有能偽裝其他病情的疾病？

Couldthispatienthaveoneofthe‘masquerades’inmedicalpractice?

（masquerades，偽裝，故意的或非故意的）5.

該病人就診是否還有另外一層原因？見澳大利亞Monash大學(xué)《JohnMurtagh‘sGeneralPractice》，2007

第二十六頁(yè)，共92頁(yè)。利用常見的7種masquerade問題核查清單檢查結(jié)果序號(hào)問題有或無1.抑郁癥–2.糖尿病–3.藥物引起的問題＋4.貧血–5.甲狀腺疾病–6.脊柱問題±7.泌尿道感染–第二十七頁(yè)，共92頁(yè)。舉例：打嗝癥狀鑒別診斷（1）按概率診斷：食物與酒精飲品過量心理作用/功能的術(shù)后反應(yīng)：胃擴(kuò)張、膈神經(jīng)受刺激（2）不可漏掉的嚴(yán)重疾?。耗[瘤：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頸部、食管、肺部的

膈下膿腫

心肌梗死/心包炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥慢性腎功能衰竭第二十八頁(yè)，共92頁(yè)。（3）

易漏診的疾?。╬itfall）：酗酒吸煙吞氣癥胃腸道疾?。菏彻苎?、消化性潰瘍、食管裂孔疝、膽囊炎、肝腫大突然的溫度變化頸部囊腫和血管異常（4）還需考慮其他問題：

藥物問題

病人的情感因素第二十九頁(yè)，共92頁(yè)。5. 根據(jù)對(duì)所列舉的鑒別診斷的特定的癥狀和體征的了解，進(jìn)一步收集病史，進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w檢查，以找出能確認(rèn)可能性最大的診斷和排除其它診斷。

6. 當(dāng)診斷不清、需要排除潛在的嚴(yán)重疾病時(shí)，才需進(jìn)一步的化驗(yàn)。應(yīng)牢記所有的檢查和化驗(yàn)都會(huì)有假陽(yáng)性結(jié)果，而這在全科醫(yī)療中很常見，因?yàn)樯鐓^(qū)的嚴(yán)重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。第三十頁(yè)，共92頁(yè)。7. 每次接診后應(yīng)產(chǎn)生出可行的診斷，用于指導(dǎo)對(duì)病人下一步的治療。有時(shí)不一定能做出精確的病理學(xué)或病因?qū)W的診斷，但全科醫(yī)生應(yīng)能確定排除了嚴(yán)重的問題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。8. 隨著時(shí)間推移和數(shù)次就診后獲得更多的信息，可以對(duì)診斷進(jìn)行修訂以及考慮新的鑒別診斷。第三十一頁(yè)，共92頁(yè)。四、臨床推理、診治思維方法第三十二頁(yè)，共92頁(yè)。l

流程圖算法推理（algorithmicclinicalreasoning），利用盡可能客觀的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)在系統(tǒng)的診療流程的各個(gè)環(huán)節(jié)的分支點(diǎn)處一步一步進(jìn)行臨床決策l

窮極推理法(exhaustivereasoning)l

模型識(shí)別(heuristicreasoning,orpatternrecognition)l

假設(shè)-演繹推斷(hypotheticodeductivereasoning)（一）臨床推理基本方法第三十三頁(yè)，共92頁(yè)。

確定診斷檢驗(yàn)1（+）經(jīng)驗(yàn)逐一排除

演檢驗(yàn)2（+）多個(gè)假設(shè)檢驗(yàn)3（-）類比繹檢驗(yàn)4（+）歸檢驗(yàn)5（-）納評(píng)價(jià)：確認(rèn)，或否定，或修改病史、流行病學(xué)、癥狀、體征假設(shè)演繹方法(hypotheticodeductivereasoning)在臨床上的應(yīng)用圖示第三十四頁(yè)，共92頁(yè)。假設(shè)-演繹診斷程序圖修訂提出問題/可能的疾病診斷列表（假設(shè)）病人的主訴醫(yī)生所掌握的醫(yī)學(xué)信息與經(jīng)驗(yàn)通過補(bǔ)充采集相應(yīng)病史所獲得的信息予以驗(yàn)證解釋現(xiàn)有的信息：修改或重新排序可能的診斷列表使用適宜的物理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和時(shí)間等進(jìn)行鑒別診斷，尋找確診的依據(jù)不支持上述診斷假設(shè)形成診斷決定處理方案治療結(jié)果滿意治療結(jié)果不理想不支持沒有進(jìn)展假設(shè)-演繹診斷程序圖第三十五頁(yè)，共92頁(yè)。l

從癥狀入手的診斷思維方法：刻畫診斷法，為印象診斷，如對(duì)疼痛十步分析法（誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時(shí)間、病程、放散部位、伴隨癥狀）；歸縮診斷法菱形診斷法癥狀三聯(lián)診斷法（diagnostictriads）

（三）三種基本的診斷思維方法：第三十六頁(yè)，共92頁(yè)。癥狀三聯(lián)診斷法舉例心絞痛+呼吸困難+一時(shí)性黑矇=

主動(dòng)脈瓣狹窄月經(jīng)不調(diào)+肥胖+多毛癥=

多囊卵巢綜合征腹痛+腹瀉+發(fā)熱=

克隆病（Crohn病，局限性回腸炎）疲乏+肌無力+痛性痙攣=

低鉀血癥第三十七頁(yè)，共92頁(yè)。腦膜炎診斷三聯(lián)征比較三聯(lián)征（Triads）CasesFrequency(%)發(fā)熱（定性）、頭痛（定位）、頸抵抗（特異指征）19565.22發(fā)熱、頭痛、

嘔吐*17558.53頭痛、頸抵抗、嘔吐15752.51發(fā)熱、頸抵抗、精神狀況改變**7224.08第三十八頁(yè)，共92頁(yè)?；谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作條件，沒有高級(jí)的影像學(xué)檢查和眾多的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查，如何提高全科醫(yī)師的疾病識(shí)別能力，如何快速有效地進(jìn)行疾病的鑒別診斷呢？借助3～5種癥狀或體征從互聯(lián)網(wǎng)搜索引擎或網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行疾病檢索辨識(shí)，已被證明是行之有效的。第三十九頁(yè)，共92頁(yè)。英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）2006年12月報(bào)道：澳大利亞醫(yī)生研究證實(shí)Google(GS)可以幫助疑難病癥的鑒別診斷，準(zhǔn)確率達(dá)58%

澳大利亞布里斯班的亞歷山大公主（PrincessAlexandra）醫(yī)院的HangwiTang和他的同事從新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NewEnglandJournalofMedicine），找出26件個(gè)案記錄，從每件個(gè)案中挑選2～5個(gè)關(guān)鍵字（癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等），輸入Google，檢視前30項(xiàng)搜尋結(jié)果，然后選擇與關(guān)鍵字相符的診療判斷。然后和期刊中登載的診療方式比對(duì)，發(fā)現(xiàn)在26種疾病的診斷中，有15個(gè)答案是正確的，Google網(wǎng)站提供的資訊準(zhǔn)確度達(dá)58%。諸如Google這類網(wǎng)絡(luò)搜索引擎正在成為臨床醫(yī)療的最新工具醫(yī)生。

第四十頁(yè)，共92頁(yè)。檢索關(guān)鍵詞/主題詞數(shù)例數(shù)錯(cuò)判例數(shù)正確率（%）二個(gè)主題詞8450.0三個(gè)主題詞9366.7四個(gè)主題詞6350.0五個(gè)主題詞3166.7合計(jì)261157.7第四十一頁(yè)，共92頁(yè)。檢測(cè)的26種疾病感染性心內(nèi)膜炎，硬變性胃炎伴腸梗阻，繼發(fā)于腎上腺腺瘤的庫(kù)欣病，骨樣骨瘤，埃里希體病，鳥型結(jié)核分支桿菌性熱浴肺病，淋巴瘤，1型神經(jīng)纖維瘤病，脈管炎，輕鏈淀粉樣變性，嗜鉻細(xì)胞瘤，急性胸腔綜合征，子宮內(nèi)膜異位癥，吸入性肺炎和腦膿腫，西尼羅河熱，門靜脈炎，肥厚性梗阻性心肌病，克雅(氏)病，ChurgStrauss綜合征，繼發(fā)于非何杰金(氏)淋巴瘤的皮肌炎，貓抓病，冷球蛋白血癥，MADH4基因突變病，中毒性上皮壞死綜合征，MELAS綜合征，Brugada綜合征

第四十二頁(yè)，共92頁(yè)。輔助診斷工具：清華同方知網(wǎng)（北京）技術(shù)有限公司行業(yè)信息公司開發(fā)的《中國(guó)典型病例大全--輔助診療系統(tǒng)》《中國(guó)工具書網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù)（醫(yī)藥衛(wèi)生專集）》

第四十三頁(yè)，共92頁(yè)。●從疾病入手的診斷思維方法：程序診斷法（診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨?。┏庠\斷法、目錄診斷法、經(jīng)驗(yàn)診斷法、接近診斷法●從系統(tǒng)入手的診斷思維方法第四十四頁(yè)，共92頁(yè)。常見癥狀在人體系統(tǒng)中的反應(yīng)系統(tǒng)癥狀意識(shí)障礙呼吸困難胸悶/胸痛腹部不適/腹痛頭痛惡心/嘔吐皮膚×××頭眼耳鼻喉（HEENT）×心血管系統(tǒng)（CV）××××呼吸系統(tǒng)（RS）×××胃腸系統(tǒng)（GI）×××泌尿生殖系統(tǒng)（GU）×代謝/內(nèi)分泌系統(tǒng)（ME）××××藥物××××血液系統(tǒng)（HE）××神經(jīng)/精神系統(tǒng)（NP）××××××肌肉骨骼系統(tǒng)（MS）×××第四十五頁(yè)，共92頁(yè)?！镌\斷思維程序：診斷思維的擴(kuò)展階段（使用窮極推理法）→排除階段（除外診斷法）→認(rèn)定階段（歸縮診斷法）★治療思維程序：治療方案的擴(kuò)展階段→不適合方案的排除階段→最佳治療方案的認(rèn)定階段第四十六頁(yè)，共92頁(yè)。五、流行病學(xué)判斷方法第四十七頁(yè)，共92頁(yè)。當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀況：散發(fā)與暴發(fā)，有無聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）對(duì)于醫(yī)生進(jìn)行臨床推理、分析、評(píng)價(jià)、判斷中具有十分重要的意義。如在診斷工作中，概率統(tǒng)計(jì)方法常用于提出假設(shè)，驗(yàn)證假設(shè)。（概率是指一個(gè)特定事件（疾?。⒁l(fā)生的機(jī)率）例：（一）概率方法在臨床診療中的應(yīng)用第四十八頁(yè)，共92頁(yè)。概率推斷舉例一位65歲女病人前來就診：病人說：咳嗽很厲害!醫(yī)生想：感冒的可能=80%，慢性支氣管炎=15%，肺癌=5%。病人說：咳嗽時(shí)有痰，且有時(shí)帶血絲；15歲起吸煙，2包/天。醫(yī)生想：感冒=20%，慢性支氣管炎=70%，肺癌=10%。病人說：3個(gè)月來，咳嗽日益加重，且體重減少了30斤。醫(yī)生想：感冒的可能=1%，慢性支氣管炎=19%，肺癌=80%。第四十九頁(yè)，共92頁(yè)。

金標(biāo)準(zhǔn)病例非病例合計(jì)篩檢試驗(yàn)真陽(yáng)性A假陽(yáng)性BA+B陽(yáng)性或異常陰性或正常假陰性C真陰性DC+D合計(jì)A+CB+DN（二）診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)評(píng)價(jià)真陽(yáng)性(A)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陽(yáng)性例數(shù)真陰性(D)指在金標(biāo)準(zhǔn)確診無該病的非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù)假陽(yáng)性(B)是指無該病的非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陽(yáng)性例數(shù)假陽(yáng)性(C)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù)，第五十頁(yè)，共92頁(yè)。１．靈敏度

靈敏度（sensitivity）又稱敏感度，是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人中篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性或異常人數(shù)所占的比例。

Ａ為篩檢試驗(yàn)檢測(cè)陽(yáng)性而實(shí)際有病的人數(shù)，是真陽(yáng)性人數(shù)，Ａ＋Ｃ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人總數(shù)靈敏度又稱為真陽(yáng)性率（truepositiverate），它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際有病的病人正確地判為患者的能力。靈敏度=AA+C×100﹪第五十一頁(yè)，共92頁(yè)。２．特異度

特異度（specificity）是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗(yàn)陰性或正常人數(shù)所占的比例。特異度=

Ｄ為篩檢試驗(yàn)檢測(cè)陰性而實(shí)際無病的人數(shù)，是真陰性人數(shù)，Ｂ＋Ｄ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人總數(shù)特異度又稱為真陰性率（truenegativerate），它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無病的人正確地判為非患者的能力。

DB+D×100﹪第五十二頁(yè)，共92頁(yè)。高靈敏度的診斷試驗(yàn)適用于：①疾病嚴(yán)重但又是可治療的；②排除某病的診斷：篩檢病人，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)，高靈敏度試驗(yàn)對(duì)排除某病的臨床價(jià)值最大。高特異度診斷試驗(yàn)適用于：①假陽(yáng)性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時(shí)，例如診斷病人患癌，而準(zhǔn)備實(shí)施化療；②肯定某個(gè)診斷時(shí)，高特異度試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果臨床價(jià)值最大。

第五十三頁(yè)，共92頁(yè)。３．假陰性率

假陰性率（falsenegativerate）又稱漏診率“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人（Ａ＋Ｃ）中，篩檢試驗(yàn)僅僅檢出了Ａ個(gè)病人，而Ｃ個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陰性或正常，即篩檢試驗(yàn)將Ｃ這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診的病人。

假陰性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陰性或正常的人數(shù)所占的比例。

假陰性率=假陰性率與靈敏度之和為１，假陰性率＝１－靈敏度，靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。CA+C×100﹪第五十四頁(yè)，共92頁(yè)。４．假陽(yáng)性率

假陽(yáng)性率（falsepositiverate）又稱誤診率?！敖饦?biāo)準(zhǔn)”確定的非病人（Ｂ＋Ｄ）中，Ｂ個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陽(yáng)性或異常，即篩檢試驗(yàn)將Ｂ這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陽(yáng)性或異常，是假陽(yáng)性者，被誤診的非病人。假陽(yáng)性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陽(yáng)性或異常的人數(shù)所占的比例。

假陽(yáng)性率=假陽(yáng)性率與特異度之和為１，假陽(yáng)性率＝１－特異度，特異度越高，假陽(yáng)性率越低，反之亦然。

BB+D×100﹪第五十五頁(yè)，共92頁(yè)。5．似然比

（likelihoodratio）似然比為病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比。計(jì)算公式如下：

positivelikelihoodratio陽(yáng)性似然比是指真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比，說明病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性的概率是非病人的多少倍，即一項(xiàng)試驗(yàn)按某已定標(biāo)準(zhǔn)判斷某病人結(jié)果為陽(yáng)性，

negativelikelihoodratio陰性似然比是指假陰性率與真陰性率之比，說明病人中出現(xiàn)某種檢測(cè)結(jié)果陰性的概率是非病人的多少倍。陽(yáng)性似然比越大篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好；陰性似然比小于１，篩檢試驗(yàn)才可能具有臨床價(jià)值，陰性似然比越小篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好。陽(yáng)性似然比=A/（A+C）B/（B+D）陰性似然比=C/(A+C）D/(B+D）第五十六頁(yè)，共92頁(yè)。心血管疾病的某些癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查的似然比對(duì)照表心血管疾病的某些癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查的似然比對(duì)照表診斷試驗(yàn)結(jié)果似然比LR＋似然比LR－典型心絞痛癥狀陽(yáng)性（男）115

陽(yáng)性（女）120

不典型心絞痛癥狀陽(yáng)性（男）14

陽(yáng)性（女）15

心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ST段降低㎜：

≥2.539＜0.81

2～2.49110.68

1.5～1.994.20.59

1～1.492.10.39

0.05～0.990.920.18

＜0.050.23

血清學(xué)檢查

肌紅蛋白（Mb170.147CK-MB同功酶

2.80.75CK（肌酸激酶）

3.00.03第五十七頁(yè)，共92頁(yè)。（三）預(yù)測(cè)值predictivevalue

是評(píng)價(jià)篩檢試驗(yàn)收益的指標(biāo)

１．預(yù)測(cè)值的計(jì)算及意義

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positivepredictivevalue）指試驗(yàn)真陽(yáng)性人數(shù)占試驗(yàn)陽(yáng)性人數(shù)的百分比，即試驗(yàn)陽(yáng)性者中實(shí)際有病者的比例，表示篩檢試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性者患病的可能性或概率。陰性預(yù)測(cè)值（negativepredictivevalue）。陰性預(yù)測(cè)值是指試驗(yàn)真陰性人數(shù)占試驗(yàn)陰性人數(shù)的百分比，即試驗(yàn)陰性者中實(shí)際無病者的比例，表示篩檢試驗(yàn)結(jié)果陰性者未患病的可能性或概率。第五十八頁(yè)，共92頁(yè)。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值

陰性預(yù)測(cè)值

（１）用四格表資料進(jìn)行計(jì)算，公式表示為：第五十九頁(yè)，共92頁(yè)。

（２）通過患病率、靈敏度和特異度進(jìn)行計(jì)算預(yù)測(cè)值

Bayes定理，用公式表示為：第六十頁(yè)，共92頁(yè)。六、鑒別診斷(differentialdiagnosis)第六十一頁(yè)，共92頁(yè)。診斷分類：l

病因?qū)W診斷l(xiāng)

病理解剖學(xué)診斷l(xiāng)

病理生理學(xué)診斷l(xiāng)

家庭診斷l(xiāng)

綜合診斷l(xiāng)

臨時(shí)診斷（臨床印象），如，發(fā)燒待查。

第六十二頁(yè)，共92頁(yè)。VINDICATE鑒別診斷法----成組思考問題：1.循環(huán)、血管疾病（vascular

disease）；2.炎癥（inflammatorydisease）；3.新生物、腫瘤（neoplasm）；4.退行性變（degenerative/deficiency）；5.中毒（intoxication）；6.先天性疾?。╟ongenitaldisease）；7.自身免疫?。╝utoimmunedisease）；8.創(chuàng)傷（trauma）；9.內(nèi)分泌、代謝性疾病（endocrinedisease）第六十三頁(yè)，共92頁(yè)。七、臨床辯證思維與邏輯思維

第六十四頁(yè)，共92頁(yè)。（一）臨床辯證思維：◆1.

有病與無病◆2.

器質(zhì)性與功能性◆3.

疾病的一元與多元，病因是單個(gè)，還是多個(gè)？◆4.

常見與少見◆5.

全身與局部◆6.

個(gè)性與共性，典型與非典型“同病異癥，同癥異病”◆7.

良性與惡性◆8.

診斷問號(hào)與句號(hào)◆9.

動(dòng)與靜◆10.

診斷與治療，觀察治療結(jié)果是否支持現(xiàn)診斷。第六十五頁(yè)，共92頁(yè)。（二）邏輯推理

l

基本定律：同一律、矛盾律、排中律l

一般邏輯方法的應(yīng)用：演繹，從一般到個(gè)別的推理歸納，從個(gè)別到一般的推理l

穆勒（Mill）準(zhǔn)則判斷因果聯(lián)系：第六十六頁(yè)，共92頁(yè)。八、診療工作流程第六十七頁(yè)，共92頁(yè)。（一）首先要識(shí)別或排除可能會(huì)威脅病人生命的問題在衛(wèi)生服務(wù)中，如何維護(hù)病人的安全是第一位重要的，面對(duì)病人的主訴和臨床癥狀，首先要及時(shí)識(shí)別或排除少見但可能會(huì)威脅病人生命的問題，這是全科醫(yī)生充當(dāng)首診醫(yī)師時(shí)必須具備的基本功。第六十八頁(yè)，共92頁(yè)。（二）診斷鑒別分類和危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法1．診斷鑒別分類（diagnostictriage）中triage一詞原意是指，對(duì)傷員的負(fù)傷程度進(jìn)行鑒別分揀，是根據(jù)緊迫性和救活的可能性等在戰(zhàn)場(chǎng)上決定哪些傷員優(yōu)先搶救、治療的方法。借用這一原則，在接診病人時(shí)一定要在得出正確的診斷假設(shè)之前，根據(jù)病史和查體的結(jié)果判斷病人癥狀的輕重緩急，隨即進(jìn)行相應(yīng)處理。

特別要判斷是危、急、重病人嗎（highrisk）？第六十九頁(yè)，共92頁(yè)。癥狀類型及其相關(guān)癥狀例如咳嗽、乏力或失眠功能性問題器質(zhì)性問題急性慢性家庭或生活事件具體的精神病癥急性慢性最可能的/嚴(yán)重的/易漏診誤診的疾病最可能的/嚴(yán)重的/易漏診誤診的疾病危險(xiǎn)癥狀/病情是否緊急？Firstthingsfirst

第七十頁(yè)，共92頁(yè)。Anaesthesia2005,60():547-553

早期預(yù)警分值（EWS）≥4時(shí)轉(zhuǎn)診

3

2

1

0

1

2

3體溫,℃<35.035.0-35.936.0-37.437.5-38.4≥38.5心率<4040-4950-99100-114115-129≥130收縮壓<7070-7980-99100-179≥180呼吸<1010-1920-2930-39≥40意識(shí)清醒意識(shí)混亂聲反應(yīng)無反應(yīng)SatO2,%<8585-8990-94≥95尿量*無<0.5透析0.5-3>3第七十一頁(yè)，共92頁(yè)。第七十二頁(yè)，共92頁(yè)。2．危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法（red-flagapproach），是在疾病鑒別診斷時(shí)，根據(jù)一定的癥狀、主訴、病史和其他臨床線索判斷病人有無重要的危險(xiǎn)問題的一種很有效的成本-效果好的方法。IntheUKtheyarelabelled"alarmsymptoms,"andintheUSwecallthem"redflags":signsorsymptomsinclinicalcarethatarethoughttopredictseriousdiseaseandoftenleadtospecialistreferral.第七十三頁(yè)，共92頁(yè)。“redflags”法舉例，如：

“redflags”提示乏力病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾?。?/p>

診斷“redflags”重癥憂郁癥出現(xiàn)自殺念頭，社會(huì)活動(dòng)減少、退縮戒斷綜合征有長(zhǎng)期酒精、煙草或精神藥物濫用史，最近突然停用危及生命的感染體溫＞39.5℃、腦膜炎、休克嚴(yán)重心衰端坐呼吸、心臟擴(kuò)大、心臟雜音控制不良的糖尿病煩渴、多尿第七十四頁(yè)，共92頁(yè)?！皉edflags”提示腰痛病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾病：

診斷疾病的“redflags”臨床表現(xiàn)源自腹部、腹膜后、骨盆結(jié)構(gòu)的牽涉痛排尿障礙、發(fā)熱、惡心/嘔吐、胸痛、腹部包塊、局部觸痛骨折有外傷史、骨質(zhì)疏松癥、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，年齡＞70歲脊柱腫瘤（多為轉(zhuǎn)移癌）有癌癥史、無法解釋的體重減輕、臥床休息疼痛不緩解或一直少活動(dòng)、年齡＞50歲感染（骨髓炎、膿腫）發(fā)熱、新近有感染史、臥床休息疼痛不緩解或持續(xù)活動(dòng)減少、免疫抑制、年齡＞50歲強(qiáng)直性脊椎炎或相關(guān)的關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)時(shí)間休息而疼痛不減輕，有夜間痛、晨僵狀態(tài)，活動(dòng)后疼痛可減輕，青年男性多馬尾綜合征急性發(fā)作的尿潴留或大便失禁；鞍區(qū)（會(huì)陰部）麻痹；全面進(jìn)行性下肢遠(yuǎn)端肌無力第七十五頁(yè)，共92頁(yè)。超急性發(fā)作的危險(xiǎn)問題：1)疼痛;或2)組織、器官功能突然喪失，以系統(tǒng)類歸法(systemsapproach)舉例如下：1.Integument(體表):laceration2.HEENT（頭頸眼耳鼻喉）:subarachnoidhemorrhage3.Respiratory:pneumothorax4.CV:aorticdissection,ruptureofaneurysm5.GI:(1)halo/solidorganrupture/perforation:esophagus,stomach,intestines,spleen,liver;(2)gallstone6.GU:ureterstone,ectopicpregnancy,ovariantorsion7.Musculoskeletal:tissuelaceration,bonefracture,tendonrupture第七十六頁(yè)，共92頁(yè)。（三）管理臨床重要問題和不確定問題時(shí)的有關(guān)要求1．已明確或懷疑有危險(xiǎn)問題自己又無法處理的病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診。2．對(duì)于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人：（1）讓同事和病人均知道此問題，并用“紅旗”標(biāo)記在病歷和接班記錄上；（2）告知病人可能的（發(fā)展）結(jié)果；（3）確認(rèn)病人已明白，為了進(jìn)一步確定診斷，你要連續(xù)觀察他的病情；（4）在此過程中，一定注意不可漏掉重要的檢查項(xiàng)目或拖延了寶貴的時(shí)間，防止病人的健康甚至生命受到損害和威脅。要努力克服臨床診斷過分依賴各種診斷試驗(yàn)檢查項(xiàng)目的不良習(xí)慣。

第七十七頁(yè)，共92頁(yè)。流程圖的優(yōu)點(diǎn)是能簡(jiǎn)明扼要地勾畫出臨床預(yù)防、診斷、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強(qiáng)、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用。流程圖（algorithm）在數(shù)學(xué)中的意思是運(yùn)算法則，用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖（flowsheet或flowchart），因?yàn)樵谶@種流程圖中每前進(jìn)一步都要求醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況加以認(rèn)真的思考、“運(yùn)算”做出判斷，而不是簡(jiǎn)單地照方抓藥、依次行事。其特點(diǎn)是有明確的開始與結(jié)束，中間是一系列過程及重要決策點(diǎn)，其開發(fā)編制的基本程序如下圖所示。例：急性腰痛的管理流程圖（根據(jù)新西蘭急性腰痛指南修改）

（四）全科醫(yī)療的基本診療流程

第七十八頁(yè)，共92頁(yè)。

病人臨床表現(xiàn)

評(píng)價(jià)/診斷性檢查

是急重病人嗎？

是

否開始治療

是需要進(jìn)一步檢查嗎？

否進(jìn)一步處理