第十二章葡萄膜病

第十二章葡萄膜病

葡萄膜（uvea）

血管膜－營(yíng)養(yǎng)；色素膜－光學(xué)確保

虹膜（iris）

睫狀體（ciliarybody）（分前中）

脈絡(luò)膜（choroid）

第一節(jié)葡萄膜炎（uveitis）

特點(diǎn)：青壯年，雙眼，復(fù)發(fā)，致盲

病因：1感染性：微生物（內(nèi)外源性）

2非感染性：物理與化學(xué)（外源性）

免疫反應(yīng)性（內(nèi)源性）：∵構(gòu)造特點(diǎn)∴敏感

1）氧化損傷：氧自由基↑炎癥介質(zhì)↑

2）花生四烯酸：前列腺素(環(huán)氧酶)↑白三烯(脂氧酶)↑

3）本身免疫：本身抗原

4）免疫遺傳：HLA抗原

外來(lái)

本身

（感染→交叉反應(yīng)）發(fā)?。庖哒{(diào)整紊亂，

抗體、免疫復(fù)合物）

（外傷→暴露抗原）

慢性、連續(xù)、復(fù)發(fā)

本身抗原：S－抗原、IRBP、晶狀體蛋白、視蛋

白、色素

外源物質(zhì)：感染源、粉免疫遺傳學(xué)

HLA

A、B、C→1區(qū)，1類抗原：全部有核細(xì)胞→移植排斥反應(yīng)

DR、DQ、DP→2區(qū)，2類抗原：T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞→T細(xì)胞活化，免疫應(yīng)答與調(diào)整

補(bǔ)體→3區(qū)，3類抗原

分類：

1.病因：感染與非感染

2.病程：急acute、慢chronic(3個(gè)月)、陳舊

3.病理：肉芽腫性granulomatous

或非肉芽腫性nongranulomatous

4.部位：前、中、后、全

5.病變：化膿性，滲出性、漿液性、纖維素性

第一節(jié)虹膜睫狀體炎（iridocyclitis）

（睫狀冠此前，內(nèi)源性多見）

急性：與HLA-B27有關(guān)，關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊髓炎、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎

Reiter綜合征、炎癥性腸道疾病

慢性：Fuchs虹膜異色葡萄膜炎、青睫綜合征、小朋友白色葡萄膜炎

兩者：結(jié)核、梅毒、幼年，慢性關(guān)節(jié)炎

臨床體現(xiàn)

（一）癥狀：（眼刺激癥）

1.畏光photophobia，疼痛pain（三叉神經(jīng)和炎癥

刺激、眼內(nèi)肌痙攣）→瞼痙攣，流淚

2.視力下降bluredvision

（∵炎性滲出，黃斑水

腫，2大并發(fā)癥）（二）體征

1.充血：睫狀充血或混合性充血

2.KP

keraticprecipitate

房水溫差與對(duì)流→在角膜下方內(nèi)皮面滲出物從容：

炎性細(xì)胞/纖維素/色素

粉塵狀、中檔大小－嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞

羊脂狀muttonfat

－類上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞：肉芽腫

色素性－色素細(xì)胞、色素

玻璃樣－炎性細(xì)胞膜、殘?jiān)?、陳舊性

呈三角形Arlt：最常見

彌漫性：Fuchs、單皰

瞳孔區(qū)：青睫綜合征

3.房水閃輝、房水細(xì)胞

Tyndall現(xiàn)象：虹膜血－房水屏障破壞使房水蛋白質(zhì)

（房水閃輝）

↑、纖維素↑、炎性細(xì)胞↑

（房水細(xì)胞）

前房積膿hypopyon：炎性細(xì)胞↑＋成形性滲出－纖維蛋白

前房積血：紅細(xì)胞

房水閃輝：蛋白質(zhì)

房水細(xì)胞：炎性細(xì)胞、紅細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞

4.虹膜：充血、水腫、紋理不清

虹膜周圍前粘連（房角粘連goniosynechia

）

虹膜后粘連posteriorsynechia

Koeppe結(jié)節(jié)（瞳孔緣色素上皮）

Busacca結(jié)節(jié)（卷縮輪，僅見于肉芽腫性）

虹膜肉芽腫（單個(gè)，不透明，結(jié)節(jié)?。?/p>

5.瞳孔pupil：

光反射（±）→（－），

小→虹膜后粘連、

晶狀體前囊環(huán)狀色素環(huán)，梅花瞳，瞳孔閉鎖→

虹膜膨隆→青光眼，瞳孔膜閉→假性白內(nèi)障

6.眼后段：玻璃體混濁vitreousopacities

（二）并發(fā)癥：

慢性

1.繼發(fā)性青光眼secondaryglaucoma：小粱網(wǎng)阻

塞、虹膜前粘連、瞳孔阻滯，用藥

2.并發(fā)性白內(nèi)障complicatedcataract：后囊下

3.眼壓↓，眼球萎縮atrophyofeyeball（∵房水分

泌↓）診療

急性←3個(gè)月→慢性

紅、痛、滲出、部位（睫狀血管、角膜后、

房水、瞳孔、虹膜）

房水細(xì)胞＋KP→主要

后粘連、色素環(huán)→陳舊性

全身檢驗(yàn)：其他病變、病原體、HLA-B27

鑒別

（一）急性結(jié)膜炎：

相同：紅、Tyndall征（±）或（－）

不同：充血、眼前節(jié)正常

（二）急性閉角青光眼

相同：紅、Tyndall征、色素性KP

不同：瞳孔、前房、眼壓

（三）眼內(nèi)腫瘤－視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤壞死

相同：前房積膿、眼內(nèi)炎

不同：鈣化斑、占位性病變(X光、B超、CT、磁共振)治療

對(duì)癥、局部、免疫克制劑immunosuppressive

(一)局部local：

1.散瞳：快！首要！作用：防治后粘連，解痙使疼痛↓，

炎性反應(yīng)↓

措施：(1)1％Atropine(sol或oint，2w)

(2)強(qiáng)散瞳合劑(1％Atropine＋1％Cocaine

＋0.1％Adrenaline）

(3)2%后馬托品(Bid→qd,

oint，1d)、托品酰胺：

作用較輕，早期、恢復(fù)期用或阿托品過敏

2.

皮質(zhì)類固醇（激素）steroid

有效，可使?jié)B出↓、炎性反應(yīng)↓、免疫反應(yīng)↓

常用→2大并發(fā)癥

1)表面應(yīng)用：百力特(PredForte)、艾氟龍(FML)、點(diǎn)

必舒、帕力百、四環(huán)素可旳松眼膏

2）結(jié)膜囊下注射：DXM－－眼后段病變

短效中效長(zhǎng)期有效

可旳松強(qiáng)旳松地塞米松(DXM)

半天1天2天（半效期）

（二）全身system

1.口服激素：有全身病變、向后發(fā)展

中效，Prednison1-1.5mg/kg/d早餐后頓服，1

周后減量，一般不用靜滴

2.非甾體類激素：花生四烯酸→前列腺素和白三烯

吲哚美辛、雙氯芬酸鈉、Indocin、Aspirin

3.病因

4.慢性＋全身病變：同上＋免疫克制劑

（三）并發(fā)癥治療－2大癥

二、中間葡萄膜炎

（intermediateuveitis）

部位：睫狀體平部、玻璃體基底部、周圍視網(wǎng)膜

特點(diǎn)：年青人、雙眼、緩慢、輕度

病因：過敏、本身免疫、感染臨床體現(xiàn)

（一）癥狀：飛蚊癥floatingspots

、視力↓

（二）體征：三面鏡、間接檢眼鏡

1.眼前節(jié)：輕，少許小朋友重，KP、Tyndall征、

前粘連

2.睫狀體：平部雪堤樣滲出物snowdikeexudate

→機(jī)

化后包蓋晶狀體后囊表面

3.玻璃體：雪球狀混濁snowballopacity

4.視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜炎、血管炎vasculitis、血管周圍炎小滲

出、視盤充血水腫、脈絡(luò)膜萎縮、色素變化、

黃斑囊樣水腫

并發(fā)癥

（一）黃斑囊性水腫cystoidmacularedema

（二）白內(nèi)障：炎癥、激素

（三）其他：視網(wǎng)膜－新生血管、增值性病變；

玻璃體－積血；

視盤－水腫、萎縮

診療：體征

鑒別：玻璃體炎：混濁，原發(fā)病灶

治療

對(duì)癥，視力0.5↓或玻璃體混濁

（一）免疫克制劑：1、2、3代，激素：局部點(diǎn)

滴、Tenon囊下注射、口服、靜滴

（二）冷凍睫狀體平部、玻璃體切除：雪堤樣病

灶、玻璃體混濁、頑癥

（三）激光光凝：視網(wǎng)膜新生血管

（四）并發(fā)癥治療：手術(shù)

三、后葡萄膜炎（choroiditis）

部位：玻璃體后部、脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜

分類：局灶性、播散性、彌漫性

臨床體現(xiàn)

（一）癥狀

輕或無(wú)，視力↓，視物變形、閃光、暗點(diǎn)（二）體征（部位）

1.眼前節(jié)：輕或無(wú)

2.玻璃體：混濁

3.眼底：

急性期：局部、播散、彌漫病灶：黃白色滲出

灶、水腫、出血、黃斑囊樣水腫

瘢痕期：脫色素區(qū)（白灰黃）、色素斑點(diǎn)

晚霞樣－色素上皮破壞

粗大血管－脈絡(luò)膜血管

白色－鞏膜

（三）并發(fā)癥

1.視網(wǎng)膜脫離retinaldetachment：漿液性serous

2.視網(wǎng)膜血管炎、血管周圍炎perivasculitis

診療：

FFA(fundusfluorescenceangiography)滲漏

治療

全身用藥－激素

第二節(jié)特殊類型

一、交感性眼炎sympatheticophthalmitis

誘發(fā)眼－眼球穿通傷或內(nèi)眼手術(shù)眼患葡萄膜炎

（特點(diǎn)：一般2周后，肉芽腫性）

交感眼－另側(cè)眼一樣性質(zhì)葡萄膜炎

病因

不明，與HLA-A、DR、本身免疫性、感染有關(guān)

（一）臨床體現(xiàn)

1.誘發(fā)眼－肉芽腫性全葡萄膜炎：

紅（睫狀充血）、腫（視網(wǎng)膜視盤水腫）、

熱痛、滲出（網(wǎng)脫）

2.交感眼－肉芽腫性全葡萄膜炎：

前后葡萄膜炎癥狀與體征

3.并發(fā)癥：2大癥、網(wǎng)脫、視神經(jīng)萎縮

（二）預(yù)防與治療

1.穿通傷

2.誘發(fā)眼摘除：

（1）傷重、炎癥重、視力不能恢復(fù)（2）青光眼（3）治療無(wú)效、復(fù)發(fā)、忽視力

3.激素：大量，全身與局部，散瞳

二、Vogt－小柳－原田綜合征

（Vogt－Koyanagi－Haradasyndrom）

（虹膜炎）（彌漫滲出性脈絡(luò)膜炎）

眼＋皮膚＋耳＋腦膜：對(duì)色素細(xì)胞和神經(jīng)損害

病因：HLA－B、C、D，色素上皮臨床體現(xiàn)：

（一）全葡萄膜炎

急性虹膜炎類似→易于后粘連、瞳孔閉鎖、2大

癥∵纖維素↑

交感性眼炎類似（肉芽腫性）→Dalen-Fuches結(jié)節(jié)、易

于網(wǎng)脫、FFA多細(xì)小滲漏點(diǎn)∵滲出↑

（二）綜合征

耳－重聽、耳鳴、眩暈

腦膜－頭痛

皮膚－白發(fā)、白癜風(fēng)

眼－晚期－晚霞狀

治療：同前，激素控制炎癥

三、白塞?。˙ehcet）

復(fù)發(fā)性葡萄膜炎＋口腔潰瘍＋生殖器潰瘍＋皮膚多形性病變――四大征

皮膚粘膜損害

以及關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)等損害

病因：與HLA－B5有關(guān)

免疫復(fù)合物→小血管基底膜

臨床體現(xiàn)

（一）眼部

1.前：少，非肉芽腫性、前房積膿、虹膜炎

2.后：視網(wǎng)膜血管炎：血管（出血、血管鞘、

血管閉塞）

黃斑水腫、缺血性視神經(jīng)病變

玻璃體混濁、（二）全身：復(fù)發(fā)性，皮膚、粘膜、關(guān)節(jié)、神經(jīng)

系統(tǒng)

診療：1＋2

1.復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(至少?gòu)?fù)發(fā)3次/y)

2.生殖器、眼、皮膚、皮膚過敏反應(yīng)＋

治療

1.藥物：苯丁酸氮介、環(huán)孢霉素A、激素

2.血漿互換

3.激光治療新生血管

4.并發(fā)癥（2大癥＋視神經(jīng)萎縮）治療

四、急性視網(wǎng)膜壞死綜合征

（acuteretinalnecrosissyndrome,ARN）

皰疹病毒所致

急性壞死性視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜炎、玻璃體炎、視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎、出血、鞘、閉塞、網(wǎng)脫、視神經(jīng)炎

（一）臨床體現(xiàn)

早期：眶周疼痛、鞏膜炎、前葡萄膜炎

中期：眼后段：視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、血管：大量滲

出和壞死性炎癥，周圍→后極，

后期：色素從容、纖維增生

（二）診療：病毒分離陽(yáng)性，PCR－DNA

（三）治療：

1.抗病毒：無(wú)環(huán)鳥苷靜滴

2.抗凝：肝素

3.激素

4.激光－早期網(wǎng)脫五、Fuchs異色性虹膜炎Heterochromiciridocyclitis

慢性：?jiǎn)窝?、癥狀輕

特點(diǎn)：平靜旳白眼，無(wú)粘連性

體征：

1.虹膜基質(zhì)萎縮、顏色變淺

2.粉塵狀KP（散見，非三角形）

3.Tyndall征（±）→（+）

4.玻璃體混濁、細(xì)胞（前部）

5.2大癥：白內(nèi)障、青光眼

第三節(jié)葡萄膜腫瘤

(一)虹膜痣irisnevus

：小心惡變→摘除

(二)虹膜囊腫iriscyst

先天性、炎性、寄生蟲、植入(結(jié)膜或角膜上皮)

青光眼