放療在惡性腫瘤綜合治療中的地位

放療在惡性腫瘤綜合治療中的地位第一頁，共133頁。一、引言二、放射治療的設(shè)備基本組成三、放射治療的范圍及方式四、臨床常見腫瘤的放射治療五、新技術(shù)（項目）臨床應(yīng)用六、放射治療常見的副反應(yīng)第二頁，共133頁。一、引言第三頁，共133頁。2005年我國城鄉(xiāng)居民十大死亡疾病

惡性腫瘤腦血管病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病損傷及中毒消化系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌營養(yǎng)及代謝疾病泌尿及生殖系統(tǒng)疾病精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。。。。。。中國醫(yī)學(xué)論壇報第二版第四頁，共133頁。第五頁，共133頁。

惡性腫瘤（癌癥）是世界嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，據(jù)國際癌癥研究機構(gòu)公布的數(shù)據(jù)顯示，每年全球約800萬人死于癌癥。2012年《中國腫瘤年報》報告，我國腫瘤的發(fā)病率為萬，平均每分鐘有6人被診斷為惡性腫瘤。每年新發(fā)癌癥病例達到312萬（2012年《中國腫瘤登記年報》提供）。全國腫瘤死亡率為萬，每年因癌癥死亡病例達270萬例。腫瘤死亡率男性高于女性，為1.68:1。第六頁，共133頁。世界衛(wèi)生組織于2014年2月4日《世界癌癥日》前發(fā)布的《世界癌癥報告》中指出，到2030年，全球癌癥患者將增加50%。報告認(rèn)為：全球癌癥發(fā)病的形勢嚴(yán)峻，發(fā)病率和死亡率呈持續(xù)上升趨勢，尤其是發(fā)展中國家，其中中國的癌癥病例幾乎占了全球的一半，高居榜首。世衛(wèi)組織癌癥專家還預(yù)言：到2035年，全球?qū)⒂?400萬人被確認(rèn)患有癌癥，這比目前的水平高出1000萬人。第七頁，共133頁。

國際癌癥研究中心（IARC）的統(tǒng)計報告也說：隨全球人口的增加及老化，加上愈來愈多的人染上危險的生活習(xí)慣，癌癥死亡人數(shù)每年820萬人增至1300萬人。在2014年《世界癌癥日》的前一天，聯(lián)合國在全球癌癥形勢分析報告中也表示，2030年前新癌癥病例將增加5成，從2012年的每年1400萬例增至2160萬例。第八頁，共133頁。

世衛(wèi)組織癌癥專家們還指出：如果人們遵循健康的生活方式，兩千多萬的癌癥患者中的一半是可以避免患癌癥的；戒煙、減肥及戒酒都能有效的預(yù)防癌癥的發(fā)生。第九頁，共133頁。1、腫瘤治療現(xiàn)狀惡性腫瘤的治療，目前國際上常用的是手術(shù)、放療、化療三大治療手段，還可以配合中藥、生物免疫治療、內(nèi)分泌藥物及分子靶向等輔助治療。為取得較好的臨床治療效果，當(dāng)前較公認(rèn)的治療方法是綜合治療——多學(xué)科配合治療。

第十頁，共133頁。

目前臨床上治療的這三大主要治療手段是各有長短。

臨床上根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特點和人體的解剖、生理等特點，將此三大治療手段合理的結(jié)合應(yīng)用于治療惡性腫瘤，優(yōu)于任何一種單獨治療手段的效果。第十一頁，共133頁。上世紀(jì)初30年代60年代90年代2010年代5年生存率(%)515304555腫瘤治療5年生存率的變化第十二頁，共133頁。臨床可以治愈的惡性腫瘤已由45%上升到55%

其中：手術(shù)：22%27%(49%)

放療：18%22%(40%)化療：5%6%

(11%)

RadiotheOncology-2005

第十三頁，共133頁。據(jù)統(tǒng)計，北京、上海、杭州、廣州四家腫瘤醫(yī)院在腫瘤的治療過程中，65～75%的患者采用過放射治療。第十四頁，共133頁。

2、放射治療發(fā)展歷程及組成放射線應(yīng)用于科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已有100多年的歷史，X線的發(fā)現(xiàn)是這個歷史的起點。自倫琴于1895年報告發(fā)現(xiàn)X線以來，臨床醫(yī)學(xué)就于1899年開始用它來治療腫瘤：皮膚癌，并取得療效。從而開創(chuàng)了放射線治療惡性腫瘤的先河。她遠早于化學(xué)藥物治療癌癥（二次世界大戰(zhàn)末期）。第十五頁，共133頁。*

1903年開始用鐳作近距離放射治療；*1920年代200KV級深部X線治療機誕生；*1950年代鈷-60遠距離治療機的誕生及立體定向放射手術(shù)的概念提出；*1960年代醫(yī)用電子加速器的產(chǎn)生；*1990年代三維適形調(diào)強放療概念的產(chǎn)生及技術(shù)在臨床上的應(yīng)用……第十六頁，共133頁。

放射腫瘤學(xué)（放療）科是一個臨床學(xué)科，他是利用放射線來治療癌癥。與腫瘤外科學(xué)、腫瘤內(nèi)科學(xué)一起構(gòu)成了惡性腫瘤的三大治療體系。第十七頁，共133頁。放射腫瘤學(xué)由以下四部分組成：

臨床腫瘤學(xué)

臨床放射物理學(xué)

臨床放射生物學(xué)

放射治療技術(shù)第十八頁，共133頁。

3、放射治療在惡性腫瘤綜合治療中的地位

目前臨床上約70%的腫瘤患者在其疾病的不同階段均需采用放射治療的方法或放療配合手術(shù)/化療來控制疾病進展，或減輕腫瘤疾病帶來的痛苦。

第十九頁，共133頁。

目前發(fā)達國家如日本，新發(fā)現(xiàn)的腫瘤病人約50%接受放射治療；美國新發(fā)現(xiàn)的病人50%～60%接受放療。無論是單獨應(yīng)用還是與其他臨床治療手段相結(jié)合，放療在腫瘤的臨床治療中均占有重要地位。第二十頁，共133頁。WHO磋商裁定

目前，手術(shù)及放射治療在根治癌癥中仍是最有效----經(jīng)濟(Cost-effective)的手段第二十一頁，共133頁。

20年來中國放射治療單位的變化情況第二十二頁，共133頁。20年來中國放射治療工作人員的變化情況第二十三頁，共133頁。20年來中國放射治療設(shè)備增長情況第二十四頁，共133頁。

中國2002年新發(fā)病癌癥的人數(shù)約百萬，以65%須進行放射治療計算，最少有百萬患者(不包括老患者)，但2006實際治療僅百萬。第二十五頁，共133頁。據(jù)估算2005-2025的20年間在發(fā)展中國家將有1億癌癥患者須要放射治療。

遺憾的是目前僅有20-25%的須要放射治療的癌癥患者能接受到放射治療。

將來可能更差！BhadrasainV.JCancerResTher2005，1(1):7第二十六頁，共133頁。二、放射治療的基本原理及設(shè)備的基本組成

1、放射治療的基本原理

2、放射治療的常用設(shè)備3、放射治療的流程第二十七頁，共133頁。

1、放射治療的基本原理放射治療的原理是利用放射線的電離輻射作用直接或間接的殺滅或殺傷細(xì)胞而達到控制疾病的目的。臨床上利用放射線能殺傷細(xì)胞的作用來治療疾病，稱為放射治療，簡稱放療。

第二十八頁，共133頁。

⑴、放療的放射源有哪幾類？放療所使用的放射源主要有三類：①放射性同位素放出的α、β、γ射線；②X線治療機和各類加速器產(chǎn)生的不同能量的X線；③各類加速器產(chǎn)生的電子束、質(zhì)子束、中子束、負(fù)л介子束和其他重粒子束等。第二十九頁，共133頁。⑵、臨床上常用的放射源的照射方式以兩種基本的照射方式進行放療：①位于體外一定距離，集中照射人體某一部位，叫體外遠距離照射，簡稱外照射；②將放射源密封直接植入被治療的組織內(nèi)或放入人體的天然管腔內(nèi)進行的照射，叫組織間放療和腔內(nèi)放療，又稱近距離放療。

第三十頁，共133頁。近距離放療還有一種情形，就是利用人體某種組織器官對某種放射性同位素的選擇性吸收，將該種放射性同位素通過口服或靜脈注入人體內(nèi)進行治療，又稱為內(nèi)用同位素治療。第三十一頁，共133頁。2、放射治療的常用設(shè)備

⑴、治療用設(shè)備鈷-60治療機醫(yī)用電子加速器深部X線治療機后裝治療機

重粒子治療（質(zhì)子，碳粒子等）。第三十二頁，共133頁。鈷-60治療機第三十三頁，共133頁。第三十四頁，共133頁。第三十五頁，共133頁。

⑵、輔助用設(shè)備普通模擬定位機CT模擬定位機TPS（治療計劃系統(tǒng)）型模切割機體位固定器材等第三十六頁，共133頁。第三十七頁，共133頁。第三十八頁，共133頁。第三十九頁，共133頁。第四十頁，共133頁。第四十一頁，共133頁。第四十二頁，共133頁。⑶、臨床質(zhì)量控制

及保證的設(shè)備

劑量監(jiān)測儀；三維水箱；二維劑量探測儀；劑量驗證體模等。第四十三頁，共133頁。3、放療流程

病史資料的收集治療原則的制定（根治性或姑息性放療）；體位固定及模擬機下定位或CT模擬定位；放療靶區(qū)的勾畫；治療計劃的設(shè)計（TPS）；鉛模及擋塊的制作；模擬機下校對驗證；技師執(zhí)行放療；治療后復(fù)查。第四十四頁，共133頁。

三、放射治療的范圍、技術(shù)及方式

（一）放射治療范圍

（二）放療技術(shù)及方式第四十五頁，共133頁。

（一）放射治療范圍幾乎全身所有的惡性實體腫瘤都可進行放射治療。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：如腦瘤、垂體瘤、生殖細(xì)

胞瘤、脊髓腫瘤等；頭頸部：如鼻咽癌、鼻腔和副鼻竇癌、舌

癌、口咽癌、喉癌等；胸部：如乳腺癌、肺癌、食管癌、縱隔腫

瘤等；

第四十六頁，共133頁。腹腔內(nèi)腫瘤：如消化系統(tǒng)的胃、腸及胰腺

癌、肝癌等；泌尿生殖系統(tǒng)的腎癌、

膀胱癌、前列腺癌、子宮癌、陰莖癌、

睪丸癌等；還有：惡性淋巴瘤、皮膚癌、骨、軟組織

肉瘤、黑色素瘤及轉(zhuǎn)移瘤等等。

另外，一些良性疾病如瘢痕疙瘩、嗜酸性肉芽腫、腮、胰腺漏等，也可進行放射治療。

第四十七頁，共133頁。

放療雖然也損傷正常組織，但只要選擇合理（個體差異除外），它具有保存器官及外觀美容等功能的優(yōu)點（如喉癌的保聲音、早期乳腺癌的保乳房、直腸癌的保肛門治療等）。故有“不開刀的手術(shù)治療”的美稱。第四十八頁，共133頁。（二）放射治療技術(shù)及方式

1、放療技術(shù)

放療技術(shù)除常規(guī)分割放療外，還分為非常規(guī)分割放療：超分割照射、加速超分割、后程超分割或加速超分割、逐步遞量超分割等；還有后裝放療（含粒子植入）、三維適形放療（包括分次立體定向放射治療FSRT和立體定向放射手術(shù)SRS治療）和調(diào)強放射治療。第四十九頁，共133頁。2、放療方法1）、單純放療2）、放療與手術(shù)3）、放療與化療第五十頁，共133頁。

1）、單純放療適合單純放療且療效較好的腫瘤有鼻咽癌，早期（I期）的喉癌（特別是聲帶癌）、宮頸癌、非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、霍奇金淋巴瘤、食管癌、前列腺癌等。

第五十一頁，共133頁。

2）、放療與手術(shù)

⑴、術(shù)前放療術(shù)前放療可縮小腫瘤體積，有效控制亞臨床病灶，能提高手術(shù)的切除率并縮小手術(shù)范圍、減少器官或肢體的功能損害；還能減少術(shù)中種植和播散的可能性。如上頜竇癌、肺尖癌、下咽癌等。第五十二頁，共133頁。⑵、術(shù)后放療術(shù)后放射治療可以減低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率。如中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤、食管癌、乳腺癌、直腸癌、精原細(xì)胞瘤、軟組織肉瘤等術(shù)后殘留、外侵、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴引流區(qū)需行預(yù)防性治療的。第五十三頁，共133頁。

⑶、術(shù)中放療術(shù)中放療主要針對手術(shù)不能切除或切除不徹底的病灶。在術(shù)中給予一次大劑量照射；也可術(shù)中先預(yù)置管，術(shù)后給予后裝放射治療。臨床上常用于胰腺癌、胃癌、直腸癌、上頜竇癌等病種。

第五十四頁，共133頁。3）、放療與化療化療的優(yōu)勢在于對全身多處病灶及亞臨床病灶的控制，但治療后常出現(xiàn)原位病灶未控或復(fù)發(fā)。放射治療的優(yōu)勢則在于對局部病灶（含亞臨床病灶）的控制而達到減少遠處轉(zhuǎn)移的目的。兩者合理的結(jié)合具有互補優(yōu)勢！第五十五頁，共133頁。如：肺的小細(xì)胞未分化癌，若給予單純化療，約80%的病人出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)；但配合放射治療，則局部控制率可提高25%，2-3年的生存率可提高5%。而尤文氏瘤化療配合放療，則其局控率可從不足45%上升到95%。第五十六頁，共133頁。四、臨床常見腫瘤放射治療(一)、頭頸部腫瘤(二)、胸部腫瘤(三)、腹（盆）部腫瘤

(四)、其它第五十七頁，共133頁。（一）頭頸部腫瘤鼻咽癌

鼻咽癌的治療臨床上首選放射治療。在放療為主的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的病情而配合化療或/和手術(shù)治療。隨著診斷技術(shù)的進展，影像設(shè)備和技術(shù)的進步（CT、MRI及PET-CT），放療設(shè)備的更新?lián)Q代和放療技術(shù)的改進以及綜合治療的推行，近20年來我國鼻咽癌治療的療效（兩維）提高了20%～30%，即五年生存率45%左右提高到70%左右。

第五十八頁，共133頁。59單純常規(guī)放療療效療效變化示意圖

1950年1960年1970年1980年1990年2000年76.1%74.5%19.6%49.5%50.4%53%張去病等.1959年全國腫瘤學(xué)學(xué)術(shù)座談會資料匯編.北京:人民出版社.1960:425

QinDX,etal.Cancer,1988,61:1117-1124HongMH,etal.Cancer,2000,89(2):242-247ZhangEP,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys,1989,16(2):301-305高劍銘等.癌癥，2005,24(10):1165-1172YiJLetal.IntJRadiatOncolBiolPhys,2006,65(1):161-168X線、鐳60Co直線加速器、照射技術(shù)改進、CT/MRIIMRT±化療？第五十九頁，共133頁。

單位BuccietalUCSFWoldenetalMSKCCKametalPWHLiuetal臺灣袁智勇等北京林少俊等福建趙充等廣州病例數(shù)11874638376230419中位隨診30.2月35月29月17月10月12月40月StageI+II30(25%)17(23%)27(43%)31(37%)22(29%)37(16%)141(34%)StageIII+IV87(74%)57(77%)36(57%)52(63%)54(71%)193(84%)278(66%)化療病例106(90%)69(93%)19(30%)63(76%)7(4%)200(誘導(dǎo))237(57%)局部控制96%(4y)91%(3y)92%(3y)--95%(2y)91%(2y)93%(5y)區(qū)域控制98%(4y)93%(3y)98%(3y)PFS61%----98%(2y)96%(5y)無遠轉(zhuǎn)率72%(4y)78%(3y)79%(3y)--85%(2y)86%(5y)總生存率74%(4y)83%(3y)90%(3y)88%(3y)92%(2y)95%(2y)84%(5y)BucciM,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys[Abstract].2004,60:317-318WoldenSL,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.2006,64(1):57-62KamMKM,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys.2004,60(5):1440-1450LiuMT,etal.JpnClinOncol,2003,33(10):501-508袁智勇等.中華放射腫瘤學(xué)雜志.2006,15(4):237-243林少俊等.福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報.2007,41(1):66-70適形調(diào)強放療(IMRT)療效ZhaoChong,etal.Astro,2009,Abstract第六十頁，共133頁。

目前有條件的單位多采用三維適形調(diào)強技術(shù)治療。第六十一頁，共133頁。2.聲帶癌早期（T1-2N0M0）聲帶癌的放射治療的療效與手術(shù)相似（五年生存率90%左右），但提高了生存質(zhì)量。

一旦治療失敗，還可行手術(shù)挽救。

第六十二頁，共133頁。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤腦膠質(zhì)瘤生殖細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移瘤第六十三頁，共133頁。

腦部腫瘤的放療方法因是原發(fā)腫瘤和繼發(fā)腫瘤不同而不同。原發(fā)多是局部擴大野放療；少數(shù)要行全中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療。繼發(fā)腫瘤是轉(zhuǎn)移性腫瘤，常規(guī)給予全腦照射。

單發(fā)病灶可三維適形放療！第六十四頁，共133頁。（二）胸部腫瘤肺癌食管癌乳腺癌第六十五頁，共133頁。

1.肺癌肺癌中非小細(xì)胞型（NSCLC）占75%～80%，由于缺乏早期發(fā)現(xiàn)和診斷的方法，確診時75%的病人已屬中晚期，故其五年生存率單純放療僅10%左右（I期60%左右；II期30%左右；III10%左右；IV期1%）。第六十六頁，共133頁。分期

與治療原則NSCLC的I、II期患者的根治性治療除了手術(shù)外，放療也是一個可供選擇的手段（5年生存率達60%左右）；但術(shù)后放療不列為常規(guī)治療。第六十七頁，共133頁。

III期的術(shù)后放療有爭論，但術(shù)后病理提示有多組縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)包膜外侵犯或手術(shù)切緣距腫瘤較近或鏡下有微轉(zhuǎn)移灶殘留者，須行放療，可降低胸內(nèi)復(fù)發(fā)率。術(shù)前放療對提高手術(shù)切除率略有好處，肺尖癌優(yōu)于單純手術(shù)。第六十八頁，共133頁。

2.食管癌食管癌因部位不同，治療手段有所不同。位于胸下段以手術(shù)為主（易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；位于頸段及胸上段因手術(shù)難度大，可首選放療，療效相當(dāng)；胸中段視病情而定。第六十九頁，共133頁。

食管X鋇餐片臨床分型髓質(zhì)型（56%～61%）蕈傘型（12.1%～17%）潰瘍型（11%～12.6%）縮窄型（5.5%～8.5%）腔內(nèi)型（3.3%）蕈傘和腔內(nèi)型對射線較敏感。第七十頁，共133頁。

胸中、下段以前、后野+斜野照射（或三野技術(shù)）；上段以等中心兩前斜野照射為主。兩維照射劑量：根治性放療65～75Gy；姑息性放療50Gy；兩者療效比較文獻報道無統(tǒng)計學(xué)意義。

三維照射，療效有提高！第七十一頁，共133頁。

較早期（T1-2）或病變長度＜5cm的患者，配合腔內(nèi)放療效果較單純外照射要好；參考點距離以12mm左右為宜，劑量選500cGy/次，太大易發(fā)生并發(fā)癥。為提高療效，采用后程加速超分割或野中野技術(shù)放療，效果較好；連續(xù)分割照射的療效在觀察中，急性毒性反應(yīng)未見明顯增加。放、化聯(lián)合治療療效有提高（劑量為≥50Gy）。第七十二頁，共133頁。術(shù)前放療不作為常規(guī)，手術(shù)難度大，可加術(shù)前放療40Gy，有利于手術(shù)。術(shù)后放療：姑息性手術(shù)后，放療療效明顯；且≥60Gy的療效好于＜60Gy。根治術(shù)后病理提示侵及外膜和有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有一定療效。第七十三頁，共133頁。3.乳腺癌*

保乳手術(shù)加放射治療的療效與乳腺癌根治術(shù)是一樣的，但因保留了乳房（美容滿意率在80%以上），患者的生存質(zhì)量提高（早期）。目前臨床上已將原發(fā)灶擴大到4～5cm，療效在觀察中。第七十四頁，共133頁。保乳放療照射的范圍為全乳+/-區(qū)域淋巴結(jié)；劑量為：全乳45～50Gy，瘤床追加15～10Gy；淋巴引流區(qū)45～50Gy。保乳治療的放療，目前有行局部放療的研究。第七十五頁，共133頁。第七十六頁，共133頁。第七十七頁，共133頁。第七十八頁，共133頁。第七十九頁，共133頁。第八十頁，共133頁。

術(shù)后放療后2年第八十一頁，共133頁。

乳房切除術(shù)后的放療，據(jù)具體情況而定。內(nèi)乳區(qū)是否放療有爭議。乳房切除術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率是決定術(shù)后放療指征的依據(jù)。按照復(fù)發(fā)的危險性，可簡單歸為三類：第八十二頁，共133頁。

高?；颊撸涸l(fā)腫瘤直徑5cm以上，和/或腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)≥4個（復(fù)發(fā)率高達25%～30%）；中?；颊撸涸l(fā)腫瘤直徑2～5cm之間，和/或腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)1～3個（15%）；低?；颊撸涸l(fā)灶＜2cm和腋淋巴結(jié)陰性（＜10%）。第八十三頁，共133頁。

其它影響因素：腋淋巴結(jié)清掃完整性，淋巴結(jié)包膜外侵犯，胸肌筋膜侵犯，切緣距正常組織的距離，受體狀態(tài)以及年齡等。最常見復(fù)發(fā)部位是胸壁，其次是鎖骨上淋巴結(jié)。第八十四頁，共133頁。（三）腹（盆）部腫瘤肝癌宮頸癌直腸癌第八十五頁，共133頁。

1.肝癌姑息放療（利用三維適形放療技術(shù)），配合介入治療，肝癌的生存率有提高，三年生存率可高達30%以上。全肝照射劑量可達30Gy。第八十六頁，共133頁。

2、宮頸癌臨床特點及臨床分期；治療方法的選擇；放療為外照射配合腔內(nèi)放療。近距離放療特點等。第八十七頁，共133頁。

臨床特點病程長：原位癌發(fā)展成浸潤癌約5-20年；淋巴管轉(zhuǎn)移是最多見、最重要的轉(zhuǎn)移途徑。首先向?qū)m頸旁，再閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血運轉(zhuǎn)移少見，4%左右，最常見是肺、肝、骨。第八十八頁，共133頁。盆腔解剖第八十九頁，共133頁。子宮頸癌的淋巴轉(zhuǎn)移通路第九十頁，共133頁。宮頸癌大體上分為四型糜爛型（多見于早期）、菜花型、結(jié)節(jié)型、潰瘍型。鱗狀細(xì)胞癌占90%以上。腺癌約5%。第九十一頁，共133頁。臨床分期有兩種：FIGO和TNM法。均分為四期。臨床多采用FIGO分期法。第九十二頁，共133頁。治療原則手術(shù)、放療、化療和多種方式聯(lián)合的綜合治療根治性手術(shù)±術(shù)后輔助放化療

根治性放療早期宮頸癌（I-IIA期）IIB期以上（含IIB期）中晚期宮頸癌以順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療第九十三頁，共133頁。治療方法的選擇：IIA期以內(nèi)手術(shù)為主；余為放療+化療。放療又是外照射+內(nèi)照射治療。外照射主要是管盆腔和轉(zhuǎn)移區(qū)域；內(nèi)照射管原發(fā)灶。第九十四頁，共133頁。早期單純放療的療效并不比手術(shù)差。I期放療的五年生存率達90%以上。II期也達到80%左右。目前多選擇綜合治療。第九十五頁，共133頁。宮頸癌NCCN?

腫瘤臨床治療指南

——2011年第1版宮頸癌放射治療原則

體外放療需要包括的治療體積應(yīng)包括肉眼可見病灶（如果存在）宮旁組織宮骶韌帶足夠的陰道邊距（距肉眼可見病灶≥3cm）骶前淋巴結(jié)以及其他存在受累可能的淋巴結(jié)區(qū)域。手術(shù)或影像學(xué)檢查提示淋巴結(jié)陰性者的照射體積應(yīng)包括：髂外、髂內(nèi)和閉孔區(qū)域。高度懷疑淋巴受累者（如：局部腫瘤巨大、可疑或證實受累的淋巴結(jié)位于真骨盆以下），照射體積應(yīng)覆蓋髂總淋巴結(jié)區(qū)。明確有髂總和/或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)包括盆腔延伸野和腹主動脈旁照射，至腎血管水平（或根據(jù)受累淋巴結(jié)可繼續(xù)上延放射野）。第九十六頁，共133頁。宮頸癌NCCN?

腫瘤臨床治療指南

——2011年第1版宮頸癌放射治療原則

后裝治療后裝治療是所有未手術(shù)患者治療的重要組成部分。通常使用宮腔管和陰道容器，采用腔內(nèi)治療的方式。根據(jù)患者和腫瘤的局部解剖，后裝治療的陰道施源器可采用卵圓體或環(huán)（與宮腔管相結(jié)合）。與體外放療相結(jié)合時，后裝治療通常在體外放療的后半部分開始，這時候腫瘤原發(fā)灶已明顯消退，容易獲得滿意的后裝治療劑量分布。在少數(shù)極早期患者（如：IA2期），單純腔內(nèi)治療，無需體外放療也許是一種治療選擇。第九十七頁，共133頁。宮頸癌NCCN?

腫瘤臨床治療指南

——2011年第1版宮頸癌放射治療原則

后裝治療對于極少數(shù)患者，局部腫瘤情況無法進行后裝治療時，可考慮個體化的組織間插植。但這種插植治療應(yīng)由專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)中經(jīng)驗豐富的人員實施。

部分術(shù)后患者，尤其是陰道切緣陽性者，陰道腔內(nèi)治療可作為體外放療的加量。第九十八頁，共133頁。

3、直腸癌

術(shù)前放療：優(yōu)點主要是減少手術(shù)腫瘤的種植，使腫瘤縮小降低分期，增加施行保肛手術(shù)的機會；同時毒性反應(yīng)相對較低，富含氧瘤細(xì)胞較多可能更敏感。缺點是對早期或有遠處轉(zhuǎn)移病人的過度治療。第九十九頁，共133頁。

術(shù)后放療：優(yōu)點是降低了局部復(fù)發(fā)率、改善局控率；缺點是放射野內(nèi)的小腸容積較大，術(shù)后腫瘤床相對缺氧。

第一百頁，共133頁。（四）其它:淋巴瘤霍奇金氏淋巴瘤（HD）

非霍奇金淋巴瘤（NHL）第一百零一頁，共133頁。

1.霍奇金氏淋巴瘤（HD）早期（I、II期）HD的治療，可考慮綜合治療或單純放療。綜合治療時應(yīng)考慮有效、毒副作用小的化療方案（標(biāo)準(zhǔn)為ABVD），最佳化療周期（4～6周期），照射野大小等等。III、IV期則以化療為主（6～8周期），放療主要應(yīng)用于化療前大腫塊或化療后殘存腫瘤的治療（20～36Gy）第一百零二頁，共133頁。早期HD的治療：早期HD的治療原則主要決定于病人的預(yù)后因素，如淋巴結(jié)受侵部位數(shù)、年齡、大腫塊、大縱隔以及B組癥狀等。第一百零三頁，共133頁。預(yù)后好的HD是指：年齡＜50歲、非大縱隔、ESR＜50且無B癥狀或有B癥狀但ESR＜30、病變局限與1～3部位。治療上給予綜合治療(2～4周期化療+受累野20～36Gy)或單純放療(擴大野照射30～36Gy)；

第一百零四頁，共133頁。預(yù)后不好的HD是指具有下列預(yù)后不良因素之一：年齡≥50歲、大腫塊或大縱隔、無B癥狀但ESR＞50或有B癥狀且ESR＞30、≥4個部位受侵。治療給予綜合治療?；?～6周期+受累野照射(20～40Gy)。第一百零五頁，共133頁。

2.非霍奇金淋巴瘤（NHL）NHL的治療原則主要取決于病理類型和臨床分期，且更加個體化。對于早期NHL綜合治療是主要手段（CHOP化療3～4周期，受累野放療35～50Gy）；晚期化療為主要手段。某些特殊類型化療為主；

早期低度惡性放療為主；早期鼻腔T/NK細(xì)胞放療為主。第一百零六頁，共133頁。五、新技術(shù)（項目）臨床應(yīng)用第一百零七頁，共133頁。原發(fā)腫瘤未控制32.7%遠地轉(zhuǎn)移67.3%共計100%未治愈的腫瘤患者死亡原因第一百零八頁，共133頁。腫瘤T致死(%)中樞神經(jīng)系統(tǒng)90肝80皮膚70食管60宮頸60宮體60前列腺60胃、大腸50頭頸50乳腺15肺10淋巴瘤10常見腫瘤由于T致死的百分比第一百零九頁，共133頁。

局部或局部-區(qū)域：29%局部加遠地轉(zhuǎn)移：39%遠地轉(zhuǎn)移：32%放射治療后病人死亡時腫瘤復(fù)發(fā)情況第一百一十頁，共133頁。部位期別例數(shù)局控遠轉(zhuǎn)率局部失敗遠轉(zhuǎn)率乳癌I-II11759-2220-36肺癌T1-3/N010817-2467-90頭頸I-IV98663-2917-41前列腺A2-4293624-4149-77婦科I-IV34914-3046-90直腸B1-C33063-3250-93肉瘤I-IV82825-4156-71局部控制與否對遠地轉(zhuǎn)移的影響第一百一十一頁，共133頁。局部未控仍是一些腫瘤的致死原因放射治療后局部復(fù)發(fā)仍是重要的致死原因之一

局部控制有助于降低遠地轉(zhuǎn)移局部控制有助于提高生存率結(jié)論第一百一十二頁，共133頁。非常規(guī)分割的臨床應(yīng)用推廣；粒子植入放療、三維適形放療和適形調(diào)強放療（應(yīng)注意靶區(qū)的精確性、照射野大小的合理性以及亞臨床灶的范圍等）或IGRT、BGRT在臨床上的應(yīng)用；四維放療、DGRT、自適應(yīng)放療第一百一十三頁，共133頁。

3D-CRTIMRTIGRTDGRTBGRT

ART現(xiàn)代放療熱點第一百一十四頁，共133頁。鼻咽癌常規(guī)放療與IMRT比較常規(guī)放療IMRT第一百一十五頁，共133頁。適形劑量分布調(diào)強劑量分布鼻咽癌適形放療與IMRT比較第