集束化治療策略預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的研究進(jìn)展

集束化治療策略預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的研究進(jìn)展第1頁(yè)/共25頁(yè)

集束化治療策略預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的研究進(jìn)展第2頁(yè)/共25頁(yè)摘要隨著醫(yī)療技術(shù)的日益發(fā)展，中心靜脈導(dǎo)管已廣泛應(yīng)用于臨床，但隨之引發(fā)的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感也越來(lái)越多，集束干預(yù)策略在預(yù)防ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中應(yīng)用可以有效的降低血流感染發(fā)生率，提高患者預(yù)后水平，值得臨床推廣應(yīng)用。第3頁(yè)/共25頁(yè)關(guān)鍵詞

集束化干預(yù)策略預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管

相關(guān)性血流感染第4頁(yè)/共25頁(yè)背景、簡(jiǎn)介隨著醫(yī)療水平的提高，中心靜脈導(dǎo)管在臨床中廣泛使用，尤其在ICU用于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、腸外營(yíng)養(yǎng)、血液濾過(guò)、液體復(fù)蘇等，中心靜脈置管避免了反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行靜脈穿刺，減輕了患者痛苦，保護(hù)了血管，便于搶救治療，方便用藥，置管保留時(shí)間長(zhǎng)，血管通路安全可靠［1］，但是導(dǎo)管相關(guān)血流感染也成為ICU醫(yī)源性血流感染的最主要因素。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生與護(hù)理人員是否保持無(wú)菌屏障和手部衛(wèi)生、導(dǎo)管留置時(shí)間、置管部位的選擇、置管后操作密切相關(guān)［2］。集束干預(yù)策略(CLB)是近年ICU專業(yè)的新名詞，意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施來(lái)處理某種難治的臨床疾患。集束化治療是指按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南，結(jié)合具體醫(yī)療單位的實(shí)際情況，將目前已證實(shí)有效的一系列操作、治療、護(hù)理等措施集合在一起，在指南框架下，將有效的治療措施逐步實(shí)施的過(guò)程［3］。現(xiàn)將集束干預(yù)策略(CLB)預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-re-latedbloodstreaminfections，CRBSI)的效果綜述如下。第5頁(yè)/共25頁(yè)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染

的相關(guān)因素1.1置管者的技能護(hù)士對(duì)中心靜脈置管護(hù)理與導(dǎo)管維護(hù)等掌握不全面，導(dǎo)致置管人員技能生疏、操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或在實(shí)施維護(hù)過(guò)程中不能將自己的相關(guān)技能很好的應(yīng)用，護(hù)士對(duì)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥沒(méi)有認(rèn)識(shí)，尤其是導(dǎo)管穿刺點(diǎn)局部和導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI)的發(fā)生[4]。第6頁(yè)/共25頁(yè)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染

的相關(guān)因素1.2置管者無(wú)菌觀念有報(bào)道稱，留置導(dǎo)管感染的重要污染源來(lái)自留置導(dǎo)管穿刺時(shí)的污染，包括穿刺部位的皮膚污染和醫(yī)護(hù)人員的手污染，而患者最有可能遭受細(xì)菌侵襲時(shí)間為留置導(dǎo)管穿刺時(shí)及留置導(dǎo)管的早期[5]。醫(yī)護(hù)人員在置管和術(shù)后護(hù)理過(guò)程中不注意局部皮膚的消毒和護(hù)理，定居于皮膚表面的菌落能夠從插管部位沿導(dǎo)管外表面移動(dòng)，形成導(dǎo)管皮內(nèi)乃至導(dǎo)管遠(yuǎn)端的定居，最終引起血行性感染，另一方面，中央靜脈導(dǎo)管末端的接頭部位均為螺旋設(shè)計(jì)，其表面凹凸不平，凹槽內(nèi)常常留有血漬、藥漬，病原菌易定植在其中，不規(guī)范的清潔消毒難以達(dá)到殺滅導(dǎo)管端口致病菌的目的。輸液時(shí)致病菌可通過(guò)輸液裝置隨輸入液體進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，從而導(dǎo)致感染。很容易引發(fā)感染而短期置管導(dǎo)致的感染可以通過(guò)加強(qiáng)皮膚護(hù)理、消毒減少此類感染的發(fā)生[6]。第7頁(yè)/共25頁(yè)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染

的相關(guān)因素1.3消毒劑的選擇國(guó)內(nèi)臨床上常用0.5%碘伏溶液作為導(dǎo)管周圍皮膚消毒的首選消毒劑。其消毒速度慢，待干時(shí)間長(zhǎng)，增加了暴漏于空氣中的時(shí)間，導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管血行感染的幾率。在歐洲和加拿大，氯已定溶液被批準(zhǔn)使用，。大量研究[7-8]證明，用２％洗必泰做皮膚消毒準(zhǔn)備較0.5％的碘伏或75％乙醇更能有效防止中央靜脈導(dǎo)管細(xì)菌的定植。更能有效地降低CRBSI)[9]，且氯已定比其他消毒劑的效果好，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性、陰性細(xì)菌均有效，其消毒速度快，效果穩(wěn)固。第8頁(yè)/共25頁(yè)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染

的相關(guān)因素1.4.中心靜脈導(dǎo)管的類型、材料多腔導(dǎo)管在危重癥患者的搶救和治療中發(fā)揮了重要作用，但由于多腔導(dǎo)管增加了操作渠道，其導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率明顯增加。所以輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)不宜常規(guī)使用多腔導(dǎo)管，單腔導(dǎo)管更適合長(zhǎng)期TPN治療[10]。但在有較多用藥需求的情況下，不反對(duì)使用多腔導(dǎo)管。導(dǎo)管材料可影響血栓的形成和微生物的附著，應(yīng)用聚氯乙烯導(dǎo)管時(shí)，其血栓性靜脈炎發(fā)生率為70%，而柔軟的硅膠和聚氨酯導(dǎo)管較少形成血栓[11]。梁健球等[12]對(duì)860例CVC置管患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，臨床使用抗感染中心靜脈導(dǎo)管明顯減少導(dǎo)管相關(guān)感染，其中普通導(dǎo)管感染發(fā)生率為6.4%，抗感染導(dǎo)管感染發(fā)生率為1.4%。第9頁(yè)/共25頁(yè)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染

的相關(guān)因素1.5中心靜脈導(dǎo)管的置管部位穿刺部位細(xì)菌是導(dǎo)管相關(guān)感染的主要感染源，人體不同解剖部位的細(xì)菌生長(zhǎng)密度和種類各不相同。針對(duì)中央靜脈導(dǎo)管的穿刺部位而言,腹股溝部的細(xì)菌菌落數(shù)明顯高于鎖骨下及頸部，股靜脈插管后增加了CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)[13]，因此中心靜脈導(dǎo)管的最佳置管部位為鎖骨下靜脈。第10頁(yè)/共25頁(yè)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染

的相關(guān)因素1.6中心靜脈導(dǎo)管置管時(shí)間中央靜脈導(dǎo)管無(wú)明確留置期限，導(dǎo)管留置愈久，發(fā)生CLABSI的風(fēng)險(xiǎn)愈大，通常情況下,導(dǎo)管植入24-48h后即可出現(xiàn)纖維蛋白沉積，沿導(dǎo)管內(nèi)膜形成一層疏松的纖維蛋白鞘，保護(hù)病原微生物免受宿主吞噬細(xì)胞和抗菌藥物破壞。而穿刺部位或?qū)Ч芙宇^處的病原微生物完全生長(zhǎng)約需7d[13]，7d后細(xì)菌繁殖到一定數(shù)量釋放入血，引起血行感染及臨床癥狀。第11頁(yè)/共25頁(yè)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染

的相關(guān)因素1.7中心靜脈導(dǎo)管封管及沖管導(dǎo)管堵塞可增加血流感染的發(fā)生率。沉積在導(dǎo)管壁上的血栓和纖維蛋白原會(huì)使血流中的菌落容易種植在導(dǎo)管壁上[14]使用抗凝劑定時(shí)對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗及封管從而預(yù)防血栓形成而減少CRBSI的發(fā)生[15]第12頁(yè)/共25頁(yè)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染

的相關(guān)因素1.8中心靜脈導(dǎo)管敷料的選擇和更換導(dǎo)管部位的敷料能有效限制皮膚部位的微生物生長(zhǎng)及菌落增殖。目前中心靜脈導(dǎo)管敷料一般選擇透明敷料，其優(yōu)點(diǎn)為成本低、材料少、容易觀察導(dǎo)管位置、透氣耐用[16]。熊劍秋等[17]對(duì)60例CVC置管患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)分層對(duì)照的研究表明，CVC置管部位敷貼更換間隔時(shí)間與感染密切相關(guān)，建議72h更換1次透明敷貼。第13頁(yè)/共25頁(yè)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染

的相關(guān)因素1.9抗生素的應(yīng)用何景然等研究表明，單純因置管導(dǎo)致感染，特別是嚴(yán)重感染可能性極少，無(wú)必要常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染發(fā)生)[18]。在很多關(guān)于PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染病例分析中，真菌類在導(dǎo)管培養(yǎng)與血培養(yǎng)中均占較高比例。目前NICU中超廣譜抗生素的普遍應(yīng)用也是導(dǎo)致真菌菌血癥的重要因素。在NICU尤其是針對(duì)高危新生兒，是否預(yù)防性使用抗生素，在國(guó)內(nèi)國(guó)外一直都是爭(zhēng)議的熱門(mén)話題。第14頁(yè)/共25頁(yè)

集束干預(yù)策略具體實(shí)施1.制度的建立1.1成立集束化治療護(hù)理小組并培訓(xùn)對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括2011版中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防指南，集束干預(yù)策略。1.2制定中心靜脈置管操作準(zhǔn)入制度，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士配合完成插管過(guò)程及管路的護(hù)理。1.3定期對(duì)插管者知識(shí)掌握和指導(dǎo)方針遵守狀況進(jìn)行評(píng)估。第15頁(yè)/共25頁(yè)

集束干預(yù)策略具體實(shí)施2.置管過(guò)程中的護(hù)理2.1置管部位的選擇應(yīng)以鎖骨下靜脈為首選，盡量避免選擇頸內(nèi)靜脈和股靜脈，以降低導(dǎo)管的感染發(fā)生率。注重醫(yī)師置管操作技能，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生置管操作的操作和考核，建立專業(yè)化的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，提高操作技術(shù)的規(guī)范化和熟練化，以確保留置導(dǎo)管使用的安全。

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集束干預(yù)策略具體實(shí)施2.2嚴(yán)格無(wú)菌操作，遵守正確的衛(wèi)生操作程序，按規(guī)定洗手、戴無(wú)菌手套、穿隔離衣、戴帽子、口罩。按規(guī)程消毒穿刺點(diǎn)，插管前注意消毒劑自然風(fēng)干，在置管和更換敷料前注意不可在皮膚上使用有機(jī)溶劑，用無(wú)菌透明、半透明的敷料覆蓋置管部位。并注意觀察患者的表情有無(wú)痛苦。穿刺中注意更換敷料，以免造成感染。妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管滑脫、扭曲、牽拉，留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈”S”形或弧形固定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)有一定的余地，防止脫出。

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集束干預(yù)策略具體實(shí)施3.置管后的護(hù)理3.1加強(qiáng)置管出口部位的護(hù)理1）仔細(xì)檢查置管出口部位周圍皮膚情況，觀察有無(wú)局部感染的征象，（紅斑、膿腫、硬結(jié)等），定期觀察患者的全身癥狀（發(fā)熱、白細(xì)胞升高、血壓變化等），并做好相應(yīng)護(hù)理記錄。2）局部換藥時(shí)，皮膚消毒范圍應(yīng)大于所選的敷料，直徑＞7cm。3）敷料更換宜多選擇透氣性、組織相容性好的透明貼膜，對(duì)于持續(xù)高熱、出汗較多的患者宜首選紗布，當(dāng)敷料出現(xiàn)潮濕、卷邊、松動(dòng)、污染時(shí)應(yīng)立即更換，更換貼膜、敷料時(shí)，應(yīng)一手固定外露的導(dǎo)管柄部，一手順皮膚毛發(fā)走形的方向撕脫貼膜[19]。第18頁(yè)/共25頁(yè)

集束干預(yù)策略具體實(shí)施3.2導(dǎo)管的護(hù)理1）保持導(dǎo)管通暢，杜絕導(dǎo)管堵塞。定期用肝素液沖管，可有效減少纖維蛋白的沉淀、抑制血栓的形成，預(yù)防細(xì)菌在導(dǎo)管局部粘附而引起的感染。2）輸注TPN液、人體白蛋白等高濃度藥液前后應(yīng)用生理鹽水沖洗管道，最好專管專用。輸注血液制品后應(yīng)立即更換使用管道，不可再輸注其他液體，避免血栓形成。3）盡量減少導(dǎo)管遠(yuǎn)端的附加裝置（如三通）及多次藥物推注，并保持給藥系統(tǒng)的密閉性。第19頁(yè)/共25頁(yè)

集束干預(yù)策略具體實(shí)施3.3每日戴無(wú)菌手套更換輸液器及三通等輸液附屬裝置且用無(wú)菌巾包裹，操作時(shí)戴帽子、口罩、，做好接口處的有效消毒嚴(yán)格無(wú)菌操作，皮膚入口處應(yīng)以透明無(wú)菌敷貼覆蓋并且每日消毒更換。注意觀察，早期發(fā)現(xiàn)感染征象[20]。第20頁(yè)/共25頁(yè)4.拔管的護(hù)理拔管時(shí)，要嚴(yán)格無(wú)菌操作，按常規(guī)換藥方法消毒，用拆線剪拆除局部縫線，拔出導(dǎo)管后及時(shí)用無(wú)菌紗布按壓15min，然后用無(wú)菌敷貼加壓固定，定時(shí)換藥，觀察傷口愈合情況。第21頁(yè)/共25頁(yè)

小結(jié)

引起中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)的因素是多方面的，2005年美國(guó)即有利用集束干預(yù)策略（CLB）降低（CRBSI）的號(hào)召，國(guó)外一些研究也已證實(shí)應(yīng)用CLB能將有效降低CRBSI的發(fā)生率降[21,22,23]，由此可見(jiàn)，加強(qiáng)護(hù)士有關(guān)CRBSI集束干預(yù)策略知識(shí)的認(rèn)知和學(xué)習(xí)，制定合適的預(yù)防(CRBSI)的集束化管理方案(CLB）和操作規(guī)范，不斷加以完善和總結(jié)，并確保有效落實(shí)，持之以恒的執(zhí)行下去，才能有效降低CRBSI的發(fā)生率,以縮短患者的住院時(shí)間，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。第22頁(yè)/共25頁(yè)[1]張燕華，陸燕英，陳建國(guó)，等.集束干預(yù)策略預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的效果觀察［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2013，12(5):36.[2]胡巧苗，李娜，蔡圓圓.重癥監(jiān)護(hù)病房動(dòng)脈導(dǎo)管和中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生狀況［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34(19):5455.[3]SacksGD，DiggsBS，HadjizachariaP，etal．Ｒeducingtherateofcatheter－associatedbloodstreaminfectionsinasurgicalintensivecareunitusingtheInstituteforHealthcareImprovementCentralLineBundle［J］．AmJSurg，2014，207(6):817－823．[4]柳濤，蔡柏薔．慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略(2011年修訂版)介紹［J］．中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2012，11(1):1-12．[5]FosterTS，MillerJD，MartonJP，etal．AssessmentoftheeconomicburdenofCOPDintheUS:areviewandsynthesisoftheliterature[J］．COPD，2006,3(4):211~218．[6]白春學(xué)．新中國(guó)呼吸病學(xué)的回顧和展望［J］．上海醫(yī)學(xué)，2010，33(1):36-39．[7]Mimozo,Villemineys,Ragots.etal.Chlorhexidine-basedantisepticsolutionvsalcohol-basedpovidoneiodineforcentralvenouscathetercare[J].ArchInternMed,2007,167(19):2066-2072.[8]SharpeEL.Tinypatients,tinydressings:aguidetotheneonatalPICCdressingchange[J].AdvNeonatatalCare,2008,8.[9]陳永強(qiáng).導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(10):890.[10]胡建平，饒克勤，錢(qián)軍程，等．中國(guó)慢性非傳染性疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究［J］．中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,2007,15(3):189-193.[11]何權(quán)瀛，周新，謝燦茂等．慢性阻塞性肺疾病對(duì)中國(guó)部分城市患者生命質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(4):253-257．參考文獻(xiàn)

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