心電圖室內(nèi)差異性傳導(dǎo)

心電圖室內(nèi)差異性傳導(dǎo)目前一頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)室內(nèi)差異傳導(dǎo)概念

當(dāng)竇性或室上性激動通過抵達(dá)心室，此時(shí)心室內(nèi)傳導(dǎo)組織尚未完全恢復(fù)應(yīng)激與傳導(dǎo)功能，因而傳導(dǎo)徑路發(fā)生異常，使心室除極過程有所改變，以致在心電圖上出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，稱為室內(nèi)差異傳導(dǎo)。實(shí)際上心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)也是一種干擾現(xiàn)象。目前二頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)室內(nèi)差異傳導(dǎo)

由于左束支的應(yīng)激性比右束支恢復(fù)快，激動先沿左束支下傳并興奮左心室，然后再激動右心室，所以心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)多呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)極易誤以為室性早博，二者臨床意義不同，必須加以鑒別。目前三頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)分類可分為時(shí)相性和非時(shí)相性兩類。時(shí)相性指心率增快、心動周期縮短引起的暫時(shí)性室內(nèi)傳導(dǎo)異常，臨床上可見于提早出現(xiàn)的心搏如室上性早搏、反復(fù)心律和心室奪獲，各種類型的室上速。目前四頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)分類

非時(shí)相性室內(nèi)差傳則為心率減慢、心動周期延長時(shí)出現(xiàn)的暫時(shí)性室內(nèi)傳導(dǎo)異常，臨床上多見于交界性逸搏。時(shí)相性室內(nèi)差傳比非時(shí)相性多見，且臨床意義也更重要。目前五頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)時(shí)相性差傳--發(fā)生機(jī)制1.3相阻滯

3相為終末復(fù)極期，-60mV之前為有效不應(yīng)期，-60mV－-80mV之間為相對不應(yīng)期，過早出現(xiàn)的激動抵達(dá)束支系統(tǒng)時(shí)，若落入一側(cè)束支有效不應(yīng)期，則產(chǎn)生完全性束支阻滯圖形，若落入一側(cè)束支相對不應(yīng)期，則產(chǎn)生不完全性束支阻滯圖形。心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)性能取決于激動前膜電位水平，若激動前膜電位水平低于-60mV，則不能產(chǎn)生擴(kuò)布性興奮；若處于-60mV－-80mV，則產(chǎn)生的動作電位0相上升速度慢，振幅低，傳導(dǎo)較差。目前六頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)時(shí)相性差傳--發(fā)生機(jī)制2.雙側(cè)束支和分支不應(yīng)期不一致正常情況下，右束支不應(yīng)期比左束支長，左前分支不應(yīng)期又比左后分支長。過早發(fā)生的激動抵達(dá)心室時(shí)，右束支可能處于不應(yīng)期，激動沿左束支下傳，故產(chǎn)生右束支阻滯圖形；左前分支若處于不應(yīng)期，激動沿左后分支傳導(dǎo)，又可產(chǎn)生左前分支阻滯圖形。過早發(fā)生的激動常可呈現(xiàn)右束支阻滯并左前分支阻滯圖形。當(dāng)雙側(cè)束支傳導(dǎo)時(shí)間相差>0.025s時(shí)即可出現(xiàn)一側(cè)不完全性束支阻滯圖形，當(dāng)雙側(cè)束支傳導(dǎo)時(shí)間相差>0.04s－0.06s時(shí)可出現(xiàn)一側(cè)完全性束支阻滯圖形。目前七頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)時(shí)相性差傳--發(fā)生機(jī)制3.長－短周期順序（Ashman現(xiàn)象）

心室傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期與心動周期長度相關(guān)，長的心動周期后動作電位時(shí)間延長，復(fù)極延緩，故不應(yīng)期隨之延長，反之亦然。一個(gè)長周期后提早出現(xiàn)的激動最容易落入心室傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期而發(fā)生室內(nèi)差傳，這就是所謂的Ashman現(xiàn)象。房顫發(fā)生的室內(nèi)差傳多與Ashman現(xiàn)象有關(guān)，長/短周期比值愈大，室內(nèi)差傳程度愈嚴(yán)重。房速發(fā)作時(shí)有時(shí)成組搏動中只有第2個(gè)搏動（心動過速第1個(gè)搏動）呈現(xiàn)寬大畸形，也是因?yàn)榈?個(gè)搏動符合長－短周期順序。目前八頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)時(shí)相性差傳--發(fā)生機(jī)制4.蟬聯(lián)現(xiàn)象（隱匿性穿隔逆?zhèn)鳎┬膭舆^速成組搏動中只有第2個(gè)搏動符合長－短周期，最易發(fā)生室內(nèi)差傳，但臨床上室上速發(fā)生持續(xù)性室內(nèi)差傳者不少見，可能與蟬聯(lián)現(xiàn)象有關(guān)。例如，室上速第1個(gè)激動抵達(dá)心室時(shí)，右束支處于不應(yīng)期，激動只能沿左束支下傳，故產(chǎn)生右束支阻滯圖形。激動沿左束支下傳后，又可穿過室間隔隱匿性逆?zhèn)髦劣沂蛊涑龢O，由于右束支除極較晚，復(fù)極也延遲，室上速第2個(gè)激動抵達(dá)心室時(shí)，右束支處于不應(yīng)期，激動又只能沿左束支下傳，仍呈右束支阻滯圖形。這樣心動過速可持續(xù)呈現(xiàn)室內(nèi)差傳，直至蟬聯(lián)現(xiàn)象中止或心動過速停止發(fā)作。目前九頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)非時(shí)相性差傳--發(fā)生機(jī)制4相阻滯長心動周期后，舒張期延長，束支系統(tǒng)4相自動除極化坡度逐漸上升，膜電位負(fù)值逐漸降低。當(dāng)交界性激動抵達(dá)束支系統(tǒng)時(shí)，由于膜電位負(fù)值降低程度不同，可出現(xiàn)完全性束支阻滯圖形或不完全性束支阻滯圖形。目前十頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)房顫時(shí)差傳發(fā)生機(jī)制當(dāng)心房顫動時(shí)，由于R-R間期不同，所以心肌的不應(yīng)期不同，即在長的R-R間期后的心搏不應(yīng)期長，在短的R-R間期后的心搏不應(yīng)期短，當(dāng)長R-R間期后出現(xiàn)短的R-R間期時(shí)，激動到達(dá)心室就正好落在束支的不應(yīng)期內(nèi)而產(chǎn)生差異性傳導(dǎo)，呈現(xiàn)出右束支或左束支阻滯型QRS波群。目前十一頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)時(shí)相性差傳--ECG表現(xiàn)時(shí)相性室內(nèi)差傳屬于3相阻滯，為快頻率依賴性，其心電圖基本特征如下：

1.三相波

當(dāng)室內(nèi)差傳呈右束支阻滯形，V1呈rSR型，V6呈qRs型。這一征象診斷室內(nèi)差傳的正確率幾乎達(dá)100%。

2.畸形QRS波群前的心房活動

畸形QRS波群前若能發(fā)現(xiàn)與其相關(guān)的P波，則可肯定為室內(nèi)差傳。

3.起始向量與正常下傳心搏一致

當(dāng)室內(nèi)差傳呈右束支阻滯形時(shí)，其起始向量往往與正常下傳的心搏一致。目前十二頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)時(shí)相性差傳--ECG表現(xiàn)

4.成組搏動中第2個(gè)搏動呈畸形

5.兩種不同的束支阻滯圖形交替出現(xiàn)時(shí)，中間僅間隔一次正常心搏

此種現(xiàn)象也為診斷室內(nèi)差傳的有力佐證。如果左右心室交替發(fā)出激動競相控制心室時(shí)，兩種截然不同的QRS波型之間往往出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的室性融合波。

6.QRS波型的易變性

室內(nèi)差傳的QRS波形易變性較大，從完全性束支阻滯形到不完全性阻滯形，中間還可能有不同程度變異。QRS波形的畸變程度取決于早搏的耦聯(lián)間期和早搏前周期，耦聯(lián)間期越短，前周期越長，QRS波形畸變程度越明顯，反之，耦聯(lián)間期越長，前周期越短，畸變程度越輕。

7.與以前的束支阻滯波形一致

如果發(fā)作心動過速時(shí)QRS波群的形態(tài)與以往束支阻滯形態(tài)一致，則可肯定為室上速伴差傳。

目前十三頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)房早伴差傳房早伴室內(nèi)差傳多呈右束支阻滯型，但也可呈左束支阻滯型、右束支阻滯并左前分支阻滯型或左后分支阻滯型。診斷的要點(diǎn)是，在畸形QRS波群之前有一個(gè)與其相關(guān)的提早出現(xiàn)的P′波，有時(shí)房早的P′波隱藏于前一個(gè)搏動的T波內(nèi)，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)。目前十四頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性早博鑒別

室內(nèi)差異性傳導(dǎo)

室早與HR的關(guān)系HR增快時(shí)易出現(xiàn)HR減慢時(shí)易出現(xiàn)QRS形態(tài)多呈右束支傳導(dǎo)阻滯波形呈寬大畸形QRS起始向量一般正常一般不正常代償間歇無有室性融合波無有配對間期不等固定目前十五頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)房早伴差傳ECG表現(xiàn)

房早伴差傳目前十六頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)非時(shí)相性差傳--ECG表現(xiàn)

為4相阻滯，慢頻率依賴性，其QRS-T形態(tài)不同于竇性心搏，但QRS時(shí)間一般<0.11s，可見于以下情況：

1.交界性逸搏或交界性心律，QRS-T形態(tài)不同于竇性心搏，額面QRS電軸明顯左偏或右偏。

2.長間歇之后的心搏，如房顫長周期末的心搏、竇緩和不齊長心室周期末的心搏、二度房室阻滯長間歇末的心搏，QRS-T形態(tài)不同基礎(chǔ)心律的心搏，但QRS時(shí)間<0.11s。目前十七頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)

室內(nèi)差異性傳導(dǎo)室性早搏心室率多出現(xiàn)于心室率較快時(shí)多出現(xiàn)于心室率較慢時(shí)提前程度較早，但與其前QRS無固定的配對關(guān)系多有固定的配對關(guān)系前一R-R間期多出現(xiàn)在長R-R間期后的短周期無一定規(guī)律QRS波群形態(tài)V導(dǎo)聯(lián)絕大多數(shù)呈右束支阻滯圖形，呈3相波；提前越早QRS波群形態(tài)畸形越明顯V導(dǎo)聯(lián)多數(shù)呈單相或2相波；形態(tài)一致，與提前程度無關(guān)QRS波群起始向量大多數(shù)與正常QRS波群相同大多數(shù)不相同用藥情況多發(fā)生于未用洋地黃或用量不足多發(fā)生于洋地黃過量目前十八頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)房撲伴室內(nèi)差傳

當(dāng)房撲伴1：1房室傳導(dǎo)時(shí)，毫無例外地均出現(xiàn)室內(nèi)差傳，QRS波群寬大畸形，與室速難以鑒別。房撲有時(shí)2：1與4：1房室傳導(dǎo)交替出現(xiàn)（多見于服用洋地黃后），2：1房室傳導(dǎo)的心搏由于長-短周期順序可呈室內(nèi)差傳，此時(shí)酷似室早二聯(lián)律。

目前十九頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)頻率依賴性束支阻滯（BBB）

上面介紹過的室內(nèi)差傳發(fā)生于心動周期突然縮短時(shí)，臨床上有時(shí)可見到心率逐漸增速如竇性心律不齊時(shí)出現(xiàn)室內(nèi)差傳。當(dāng)心率逐漸增速達(dá)到“臨界心率”時(shí)，心動周期短于一側(cè)束支的不應(yīng)期，則出現(xiàn)一側(cè)束支阻滯圖形，室內(nèi)差傳持續(xù)存在，直至心動周期逐漸延長超過束支不應(yīng)期，室內(nèi)傳導(dǎo)轉(zhuǎn)為正常。上述情況是室內(nèi)差傳的一個(gè)特殊類型。目前二十頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)室上速伴差傳房速、AVNRT和AVRT均可出現(xiàn)室內(nèi)差傳。室內(nèi)差傳有時(shí)只見于成組搏動中第2個(gè)搏動（心動過速第1個(gè)搏動），但室內(nèi)差傳呈持續(xù)性者也不少見，與室速不易鑒別。目前二十一頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)室上速伴差傳

寬QRS心動過速的鑒別診斷包括室速、室上速伴室內(nèi)傳導(dǎo)異常（室內(nèi)差傳或原有束支阻滯）和預(yù)激性心動過速。預(yù)激性心動過速比較少見。寬QRS心動過速的鑒別主要是室速與室上速合并室內(nèi)差傳的鑒別。目前二十二頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)室上速伴差傳與VT的鑒別寬QRS波心動過速最常見的類型是室速,約占寬QRS波心動過速的70%～80%,其次是室上速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的15%。預(yù)激性心動過速即逆向型房室折返性心動過速，其折返環(huán)路中旁道為前傳支，房室結(jié)為逆?zhèn)髦ВA(yù)激性心動過速約占總病例5%。目前二十三頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)室上速伴差傳與VT的鑒別QRS時(shí)間室上速伴室內(nèi)差傳的QRS一般<0.14s。當(dāng)QRS呈右束支阻滯型，QRS>0.14s支持室速；當(dāng)QRS呈左束支阻滯型，QRS>0.16s，支持室速。目前二十四頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)室上速伴差傳與VT的鑒別

額面QRS電軸

室上速伴室內(nèi)差傳的QRS電軸一般位于正常范圍，室速的QRS電軸多位于-90－±180度（右上象限，無人區(qū)）。目前二十五頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)

SVT伴差傳與VT的鑒別胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的同向性心動過速時(shí),胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向呈同一方向,表現(xiàn)為正向同向性或負(fù)向同向性,稱為胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的同向性(precordialconcordance)。如果胸導(dǎo)聯(lián)QRS波呈負(fù)向同向性,可以肯定為室速;如果胸導(dǎo)聯(lián)QRS波呈正向同向性,絕大多數(shù)是室速,但需排除以左側(cè)房室旁路前傳的心動過速。目前二十六頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)室上速伴差傳與VT的鑒別節(jié)律的規(guī)整性對節(jié)律完全不規(guī)整的寬QRS波心動過速或心動過速的頻率>200次/分,首先要考慮預(yù)激綜合征合并心房顫動可能。預(yù)激綜合征患者發(fā)生心房顫動時(shí),快速不規(guī)整的心房激動可從房室旁路下傳,引起心室率很快的寬大畸形QRS波心動過速,也可以從房室結(jié)下傳或同時(shí)從旁路和房室結(jié)下傳激動心室,導(dǎo)致QRS波形態(tài)和寬度多變。目前二十七頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)室上速伴差傳

P波及其與QRS波的關(guān)系若能在心動過速開始發(fā)作時(shí)記錄到心電圖，發(fā)現(xiàn)畸形QRS之前有相關(guān)的P波，則可肯定為室上速。而房室分離及心室奪獲、室性融合波基本可確診VT。目前二十八頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)室上速伴差傳與VT的鑒別QRS圖形差異室上性心動過速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，其QRS波群多呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，V1呈三相（即rSR′或rSr′型），且開始為一r波。

而V1呈R或qR是VT的特性。目前二十九頁\總數(shù)三十二頁\編于十二點(diǎn)室上速伴差傳與VT的鑒別V6導(dǎo)聯(lián)中完全或幾乎完全無R波，呈QS或rS，幾乎可以診斷VT，因?yàn)闆]有任何一種術(shù)支傳導(dǎo)阻滯可見上述圖形。V6呈qRs型，且R/S>1，基本可確診SVT伴差傳。目前三十